Syftet med denna uppsats har varit att vinna kunskap om och förståelse för psykoterapeuternas upplevelser och erfarenheter av patientens sorgeprocess- och arbete och i vilken utsträckning det förekommer kulturella skillnader i sörjandet i samband med olika slags förluster. Psykoterapeuterna (sju kvinnor och sju män) har delat med sig av sina erfarenheter och upplevelser av mångårigt psykoterapeutiskt arbete med både svenska patienter och patienter med flykting- och invandrarbakgrund.
I undersökningen användes semistrukturerade intervjuer. I genomgången av intervjuerna framträdde fem teman som har redovisats i relation till frågeställningar. Temana är: sorgens definition och funktion, sorgeprocess- och bearbetning, affekter knutna till sorg, tvärkulturellt perspektiv och sorgeprocess samt slut på sörjandet.
I DSM 5 beskrivs egentlig depression samt melankoli, däremot är sorgeundantaget och förlängd sorg borttagna.
Valet av temat sorgens definition och funktion syftade till att undersöka terapeuternas syn på sorg. Uppfattade de sorgen som en reaktion enbart i samband med död eller hade de mer bredare bild av sorg.
Sorg uppfattades som en reaktion på objektförlust och objektet beskrevs som väldigt varierande. Sorg av objektförlust kan handla om förlust av en anförvant, ett hemland, en dröm, en partner vid skilsmässa och/eller en sjukdom. Sorg är en upplevelse som skakar om individens inre och tillvaron för den drabbade förlorar sin mening. Detta överensstämmer med Freuds (1917/2008) beskrivning av sorg.
Begreppet melankoli myntades av Freud (1917/2008) terapeuterna använder begreppet depression i arbetet med patienter. Därför har jag använt begreppet depression för patologisk sorg.
I normal sorg är individen medveten om sorgen och känner att världen utanför har blivit tom medan i patologisk sorg är sorgen omedveten och riktas mot jaget (Freud 1917/2008). På grund av detta är det svårare att bearbeta en patologisk sorg. Den normala sorgen kan individen bearbeta med närstående och vänner medan den patologiska sorgen behöver bearbetas med hjälp av professionella. Terapeuten bör vara närvarande och aktivt lyssnande, enligt Kristeva (1992).
Den obearbetade sorgen återaktualiseras i samband med nya sorger (Bleichmar 1996) och reaktionen på den nya sorgen i proportion till förlusten kan vara främmande för individen och omgivningen. Lundmark (2007) använder begreppet frusen sorg, då sorgearbetet har stannat av.
Sorgens krisfaser är gemensamma för alla, men sorgebearbetningen tar olika lång tid, enligt Cullberg (2006). I den normala sorgeprocessen går individen igenom de olika faserna tills en acceptans av verkligheten uppnåtts. Flera författare nämner att sorgen hos patienter med invandrar- och flyktingbakgrund är djupare då den redan bär på en sorg efter att ha lämnat sitt hemland. Bustos & Ramos-Ruggieros 1982, Enesten, R. & Larsson, 1992) har beskrivit modeller för invandrar- och flyktingkrisen.
Tomkins (1962) beskriver tre kategorier av affekter, de positiva, den neutrala och de negativa. Patienter som drabbas av objektförlust, enligt terapeuterna, använder alla affekter som de har i sitt register. Men de flesta av affekterna som uppkommer i samband med sorg är negativa, exempelvis skuld, ilska. Vid svårare förluster såsom vid förlust av hemlandet kan det bli ett trauma och affekterna bli starka och visa sig som vrede och/eller apati.
Havnesköld & Mothander Risholm (2009) betonar att patienter med trygg anknytning, upplever positiva affekter medan otrygg eller desorganiserad anknytning kan leda till känslomässiga och/eller olika former av psykopatologi.
Enesten och Larsson, (1992) anser att individen kan känna glädje över att ha kommit i trygghet, trots sorgen att lämna nära och kära i hemlandet.
Trauman kan bli hot mot den psykiska integriteten genom den påverkan som sker på upplevelsen av självet och den upplevda förmågan att skydda sig själv. Ett trauma är en reaktion på yttre omständigheter som leder till att jaget inte längre kan hantera den rådande situationen (Rydén och Wallroth, 2008, Gerge och Lander 2012, Cullberg 2006)
Om sambandet mellan kultur och trauma skriver författarna (Gorge 2010, Wilson 2007 och Alcock 2003) att kulturen påverkar de psykologiska reaktionerna på trauman och att i samband med förlust av hemlandet och kulturen försvinner meningen med livet. Att lämna sitt land, sin trygghet, sin invanda miljö och sina släktingar har stor inverkan på invandraren/flyktingen (Alcock 2003). Den kulturella kontexten kan bestämma hur sorgen kommer till uttryck. Individen anpassar sig till den och lever efter den. (Rosenblatt 2008, Kastling 2010).
Att komma från ett kollektivt samhälle där sorgen får ta plats och tid till ett land som Sverige där sorgen är en personlig angelägenhet kan skapa förvirring för flyktingen/invandraren (Angel och Hjern 2004).
Sorg på avstånd kan medföra skam och skuldkänslor för patienten då de inte kan finnas till för sina anhöriga och dela den med dem, men det kan samtidigt vara befriande då det sociala trycket och kraven kan minska med avståndet.
Flyktingen/invandraren kan vara omedveten om sin sorg och behöver tillåtelse att sörja (Kristal-Andersson 2001).
Frågan är om sorgen efter vissa förluster någonsin går bort? Terapeuterna var överens om att sorgen efter ett barn eller ett hemland aldrig går bort. Ett lyckat sorgearbete är när patienten har accepterat sorgen och ersatt det förlorade objektet och går vidare, ansåg de. Sorgen tar inte slut efter en bestämd tid då den är individuell och individen bearbetar sorgen i sin egen takt, nämner Lennéer-Axelson (2010).
Metoddiskussion
För att undersöka terapeuternas upplevelser och subjektiva erfarenheter har det valts en kvalitativ metod. För bearbetning och analys av data som genererades från intervjuerna har det använts en induktiv tematisk analys.
För att verifiera kvalitativa undersökningar används begreppen tillförlitlighet,
trovärdighet, överförbarhet och objektivitet.
Jag kommer att referera till Denscombe (2009) när det gäller ovan nämnda begrepp. Med tillförlitlighet (reliabilitet) menas i kvalitativa undersökningar att den valda undersökningsmetoden ger samma resultat vid upprepade mätningar. Då tillförlighet handlar om pålitlighet i mätinstrument och analysarbetet har det valts att tydligt redogöra för insamling och analys av data. Alla intervjuer har genomförts med samma frågor, dock ej ledande frågor. Hälften av intervjuerna transkriberades av en annan person som senare har genomgåtts noggrant av mig. Resonemangen återkopplades till intervjumaterialet genom att införa många citat. Allt material har delgivits handledaren för godkännande. På grund av tidsbrist har terapeuterna inte kunnat ta del av resultatdelen. De har således inte sett de egna citaten satta i sitt sammanhang. Detta kan ha betydelse om terapeuterna inte godkänner det sammanhanget där deras citat står.
Trovärdighet (validitet) handlar om datainsamlingens och analysens precision och
träffsäkerhet. För att öka trovärdigheten i studien, ställdes både förklarande och öppna frågor med möjlighet för terapeuterna att reflektera fritt. I slutet av varje intervju tillfrågades terapeuterna om de hade ytterligare funderingar eller reflektioner att tillägga. Intervjuerna genomlyssnades ett antal gånger under och efter transkriberingsarbetet för att vara så exakt så möjligt och all känslouttryck ”skrevs ner. Alla terapeuter tillfrågades om de ville ta del av det transkriberade materialet för att kontrollera innehållet. Hänsyn har tagits till terapeuternas åsikter och ändringar i valda citat innan resultatdelen sammanställdes; det vill säga citaten mejlades till terapeuterna och de fick möjlighet att förtydliga och komplettera eventuella felaktiga uppfattningar eller missförstånd. En svarade inte. Det tolkade jag som att det inte fanns några invändningar från terapeuten. Två andra skrev tillbaka och meddelade att det var små detaljer de hade synpunkter på men de inte hade någon avgörande betydelse. En fjärde terapeut hänvisade till tidsbrist men jag fick ändå lov att använda citaten anonymt. De övriga godkände citaten utan ändringar.
Göran Sandell har gjort en expertvalidering efter genomgång av resultat och sammanfattning av resultatdelar (Bilaga 1).
Överförbarhet (generaliserbarhet) handlar om hur stor sannolikheten är att få samma
resultat om frågorna skulle ställas till andra terapeuter. Enligt Denscombe (2009) är ett resultat som bygger på ett litet antal respondenter inte representativt och därmed inte
generaliserbart. Som jag ser det skulle jag få likartade svar om jag hade ställt samma frågor till andra terapeuter med psykodynamisk inriktning.
Objektivitet. Det är svårt att undvika att ett arbete är opåverkat av den som genomför det då de data som används i arbetet produceras genom tolkning av materialet. Detta påverkar objektiviteten. Min egen erfarenhet av att en gång ha flytt till Sverige har naturligtvis givit mig en förförståelse av området och påverkat studiens inriktning mot eventuella kulturella skillnader i sörjandet.
Begränsningar i studien och förslag till fortsatt undersökning
Intervjuerna har gjorts med en liten homogen grupp av terapeuter med lång arbets- och livserfarenhet. Terapeuter av utländsk härkomst valdes bort för studien, då det bedömdes att deras bakgrund och egen sorg av lämnandet av hemlandet kunde påverka svaren på frågorna kring det kulturella perspektivet och sörjandet. Detta urval har säkert haft betydelse för studiens resultat, då ingen av terapeuterna hade personliga erfarenheter av att vara invandrare/flykting, däremot hade de flesta gedigen erfarenhet av att möta den gruppen.
I litteraturundersökningen har jag funnit endast ett fåtal aktuella skrifter kring ämnet flyktingars/invandrares sörjande och sorgeprocess på svenska. Kristal-Andersson (2001) är en av dem som har berört ämnet och tittat på det ur ett psykoterapeutiskt perspektiv. En annan är Bustos och Ramos-Ruggieros (1984) som har studerat latinamerikanska exilungdomar under 80-talet. De har således bidragit med kunskap om flyktingkrisen. Lennéer-Axelsson (2010) har ur ett psykosocialt perspektiv beskrivit objektförluster. Hon har skrivit bland annat om sorgen i samband med livskriser såsom skilsmässa och sjukdom.
Med tanke på att det dagligen kommer flyktingar från krigsdrabbade länder till Sverige med sina trauman och sin sorg över att ha lämnat allt bakom sig, utan att kunna återvända, bedömer jag att det behövs mer kunskap inom området.
För framtida studier, anser jag, att det är av vikt att undersöka patienters erfarenhet av sorg och kulturella skillnader i sörjandet.
Avslutande reflektioner
Studiens titel ”Min sorg är Min sorg” 2
visar att sörjandet är individuellt. Studien visar att sorg kan uppkomma efter dödsfall, trauma, separation, förlust av hemland och sjukdom, med andra ord: sorgen har många ansikten.
Terapeuternas erfarenheter och upplevelser av sorgearbete överensstämmer med de teorier som har nämnts i arbetet. Den röda tråden i terapeuternas berättelser var att sorg är individuell; normal sorg bearbetas med närstående medan patologisk sorg bearbetas med hjälp av professionella. Vissa förluster går aldrig över men patienten kan lära sig att leva med minnet av det förlorade objektet. En invandrare/flykting kan uppleva att nya sorger blir starkare på grund av den grundläggande sorgen av att ha lämnat sitt hemland.
Negativa affekter som ilska, aggression, ledsnad, skuld och skam är dominerande i samband med sorg.
2
Det finns kulturella skillnader i individers sörjande. För invandraren och flyktingen som kommer från kollektiva samhällsstrukturer där sorgen får ta mer plats kan mötet med det svenska sättet att sörja innebära kulturkrock. En av skillnaderna kan vara att patienten med invandrar- och flyktingbakgrund kan uttrycka sin sorg mer expressivt medan den svenska patienten ofta bär sin sorg inom sig.
Sammanfattningsvis kan jag konstatera att studien på ett personligt plan har inneburit en resa genom livet i Sverige och hemlandet för mig. Funderingar om tillhörighet har väckts inom mig, det vill säga efter att ha bott nästan tre decennier i Sverige: vilket land är mitt land?
Det bästa svaret som jag finner är det som jag sa till en släkting på väg till Sverige efter besöket i hemlandet: ”Jag är hemma, men jag ska hem till mig själv.”
REFERENSER
Alcock, M. (2003). Refugee Trauma - the Assault on Meaning. Psychodynamic
Practice: Individuals ,Groups and Organizations, 9(3), 291-306 DOI:
10.1080/1353333031000139255.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic Criteria from DSM 5. London: American Psychiatric Publishing.
Angel, B. & Hjern, A. (2004). Att möta flyktingar. Lund: Studentlitteratur.
Bleichmar, H. (1996). Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic treatment. International Journal of Psychoanalysis:77, 935-961 Bustos, E. & Ramos-Ruggiero, L. (1984). Exilungdomars frigörelseprocess. Stockholm:
Stockholms läns landsting.
Cullberg, J. (2006). Kris & Utveckling. Stockholm: Natur och Kultur.
Denscombe, M. (2009). Forskningshandboken för småskaliga forskningsprojekt inom
samhällsvetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.
Enesten, R. & Larsson, B. (1992). Flyktingkrisen i teori, praktik och behandling. psykisk
hälsa: 33, 182-197.
Freud, S. (1917). Sorg och melankoli. Samlade skrifter IX. Metapsykologi. Stockholm: Natur och Kultur (2008).
Gerge, Anna/ Lander, Kristina (2012): PTSD: En handbok för dig som drabbas av psykisk
traumatisering som barn eller vuxen. Vaxholm: Insidan.
George, M. (2010). A Theoretical Understanding of Refugee Trauma. Clinical Social
Work Journal. 38, 379–387. DOI 10.1007/s10615-009-0252-y
Hagman, G. (1995). Mourning: A review and reconsideration. International Journal of
Psycho Analysis: 76, 909-925.
Havnesköld, L. & Risholm Mothander, P. (2009). Utvecklingspsykologi. Psykodynamisk
teori i nya perspektiv. Tredje upplagan. Stockholm: Liber.
Kastling, L. Å. (2010). Män som slår kvinnor. Stockholm: Themis.
Kristal-Andersson, B. (2001). Att förstå flyktingar, invandrare och deras barn - en psykologisk modell. Lund: Studentlitteratur.
Kristeva, J. (1992). Black Sun: Depression and Melancholia. Columbia University press.
Lennéer-Axelson, B. (2010). Förluster: Om sorg och livsomställning. Lund: Natur & Kultur.
Lundmark, A. K. (2007). Sorgens olika ansikten. Ingarö: Columbus.
Monsen. J. T., Eilertsen, D. E., Melgård, T., Ödeggård, P. (1996). Affect and Affect Consciousness. Initial Experiences With the Assessment of Affect Integration.
Journal of Psychotherapy Practice and research, vol. 5, nr 3, 238-249.
Monsen, J. T. (1991). Klinisk psykologi, Om personlighetsutveckling och terapi. Stockholm: Runa.
Prigerson, H.G, Neimeyer, R. G., Block, S. S., Kissane, D., Boelen, P., Marcher, A., … Wortman, C. (2009), Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria
proposed for DSM 5 and ICD-11. 6 (8).
Rosenblatt, P. C. (1993). Cross-cultural variation in the experience, expression and understanding of grief. I D. P. Irish, K. F. Lundy & V. J. Nelsen (Eds.), Ethnic
variation in dying, death and grief. Diversity in universality. 13-19. Washington
DC: Taylor & Francis.
Rosenblatt, P. C. (2008). Grief Across Cultures: A review and research agenda. I M Strobe m fl (red). Handbook of Bereavement Research and Practice. 207-223. Washington DC: American Psychological Association.
Rydén, G. & Wallroth, P. (2008). Mentalisering: Att leka med verkligheten. Stockholm: Natur och Kultur.
Tiwe, E. (2001, 6 april). Varje människa har sitt eget sätt att sörja. Aftonbladet
Hämtad 15 februari 2014 på http://www.aftonbladet.se/halsa/article10204845.ab Tomkins, S.S. (1962). Affect Imagery Consciousness: vol. I: The Positive Affects. New
York: Springer Publishing Company. Vetenskapsrådet: https://www.vr.se/2002.
Wilson, J. P. (2007). The Lens of the Culture: Theoretical and conceptual Perspectives in the Assessment of Psychological Trauma and PTSD. Cross-Cultural Assessment
Bilagor
2. Informationsbrev
Psykologiska institutionen Psykoterapeutprogrammet
Hej!
Mitt namn är Fariba Vazirizadeh och är psykoterapeutstuderande. Jag arbetar med mitt examensarbete och har valt att skriva om ” sorg och sorgbehandling i psykodynamisk psykoterapi”.
Jag önskar att du som är psykoterapeut, med psykodynamisk inriktning, vill delta i undersökningen och dela med dig av dina erfarenheter genom en intervju.
Intervjun tar ca 1-1½ timme och genomförs på din mottagning/arbetsplats.
All intervjumaterial behandlas konfidentiell och i examensarbetet kommer inga namn eller personuppgifter framkomma.
Tacksam om du fyller i bifogad enkät där du samtycker till intervjun samt skicka den till mig i bifogat svarskuvert senast 2013-02-28. Jag kontaktar dig så snart jag har fått ditt svar.
Vid ev. frågor ta gärna kontakt med mig på: Mobil: 0704-23 68 43
Epost: fariba.v@gmail.com Med vänlig hälsning
---
Fariba Vazirizadeh Handledare:
Psykoterapeutstuderande Per Magnus Johansson
Doktor Bexgatan 3B Docent i idé- och lärdomshistoria,
413 24 Göteborg Psykoanalytiker, universitetslektor,
handledare, leg psykolog med
specialistkompetens i klinisk psykologi och leg psykoterapeut
3. Enkät Namn: ………. Tel/Mobil: ……… Email:……….……….. Kön M K Utbildning Psykoanalytiker Psykoterapeut Psykolog Socionom Annan ……….. Nationalitet Svenskt Annat
Antal år i yrket som psykoterapeut 5-10
11-15 16 --
Som psykoterapeut, arbetar Heltid
Deltid
Har erfarenhet av patienten med en annan etnicitet än den svenska Nej
Ja
Om ja, i så fall vilka länder/kulturer?
……… ……… ………
4. Frågor till psykoterapeuter
För att besvara mitt syfte tar jag hjälp av följande frågeställningar: 1. Vad innebär sorg?
2. Sorgens funktion?
3. Hur igenkänner du sorgen? 4. Hur diagnostiserar du sorgen?
5. Hur igenkänner du förhållandet mellan sorg, depression och melankoli? 6. Kan du förklara förhållandet mellan sorg, depression och melankoli? 7. Hur definierar du normal sorgeprocess- och bearbetning?
8. Vilka parametrar har du för att se skillnaden mellan en normal sorgebearbetning och när sorgebearbetningen är patologisk?
9. Hur kan sorgen aktualiseras? 10. Affekter som är kopplade till sorg? 11. Vad är normal sorgeprocess?
12. Personlighetsstruktur och sörjandet? 13. Vilka faktorer upplöser sorgen?
14. Tar patienten till övergångsobjekt för att lindra sin sorg?
15. Vilka försvarsmekanismeranvänder individen i samband med sorg? 16. Sorgeprocessen i olika kulturer?
17. Tillåter skilda kulturer olika sätt att låta sorgen ha en plats i vardagslivet? 18. När är sörjandet över?