I kapitel 2 av den här rapporten har vi presenterat ett antal kriterier som är ämnade att användas vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Det finns stora likheter mellan de olika länder och regioner som har tagit fram riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Till exempel utgör behov eller
svårighetsgrad en viktig aspekt i samtliga fall. Det kan vara intressant att notera skillnaden mellan de riktlinjer som de olika länderna och regionerna har tagit fram och den litteraturöversikt som vi presenterade i avsnitt 2.5. Då vi
sammanfattat de kriterier som man tagit fram i riktlinjearbetet för prioriteringar i några utvalda länder och regioner så uppgick antalet till 10 unika kriterier men enligt Guindo m.fl 2012, som gjort en mer omfattande sammanställning, så uppgår alltså antalet till 58 unika kriterier.
Det finns alltså ett större antal kriterier som diskuterats inom hälso- och sjukvården än vad som framgår av riktlinjer som är framtagna i t ex Sverige. Vilka kriterier som är rimligast för att avgöra beslut om resursallokering inom hälso- och sjukvården är en ständigt pågående diskussion. Forskare och
beslutsfattare som ägnar sig åt dessa frågor bör vara öppna för att ompröva sina ståndpunkter och resultat. Syftet med kapitel 2 var att vidga perspektivet från den svenska plattformen och se på hur andra riktlinjer sett ut samt att klarlägga den mångfald som finns på området. Det är från vårt perspektiv önskvärt att förstå den svenska kontexten i relation till den internationella diskussionen om vilka kriterier som bör aktualiseras vid beslut om resursallokering inom hälso- och sjukvården. Kapitel två kan således läsas som ett försök att berika
diskussionen kring vilka kriterier som bör vägleda beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Som vi har sett i denna rapport har multikriterieanalys lyfts fram som en alternativ metod vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården. De fördelar som dessa metoder erbjuder har argumenterats vara att de ger en tydlig grund för att fatta beslut och att denna process kan förmedlas på ett transparent sätt. Dessa två aspekter är viktiga vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården, då den i stor grad finansieras genom offentliga medel. Att använda multikriteriemetoder anses även bidra till en ökad samstämmighet mellan olika beslut, det vill säga att olika beslut fattas utifrån samma kriterier på ett likvärdigt sätt. En annan fördel är att flera olika alternativ kan värderas med avseende på ett antal olika kriterier på ett översiktligt sätt. Kriterier av olika slag, exempelvis både kvalitativa och kvantitativa, kan med multikriteriemetoder kvantifieras och vägas samman. Andra områden har använt dessa metoder i större utsträckning än inom hälso- och sjukvården, det finns därmed mycket forskning att tillgå vad gäller
Kritik mot multikriterieanalyser är att metoderna är potentiellt komplicerade, tidskrävande och de facto inte leder till en mer transparent beslutsprocess. Det krävs av de inblandade att de förstår principerna bakom den använda metoden. Det har argumenterats att strävan mot en transparent beslutsprocess gör att den metodologiska förståelsen ibland kommer i skymundan. De metodproblem som kan lyftas fram som särskilt problematiska är hur relevanta kriterier ska väljas ut och kvantifieras, hur många som är rimligt att ta hänsyn till samt vem/vilka som ska göra detta val. Det finns risk för att relevanta kriterier inte inkluderas i analysen, samt att de kriterier som inkluderats till viss del överlappar varandra, vilket skulle kunna ge en skevhet i analysen. Problemen är dock inte unika för kvantifierbara multikriteriemodeller utan förekommer även då andra
beslutsmodeller används. I Sverige kan det också diskuteras vilka kriterier som rimligtvis kan vägas in då det finns en gemensam etisk plattform. Det är möjligt att tänka sig en situation där de tre principerna för människovärde-, behov- solidaritet samt kostnadseffektivitet måste delas upp i underkriterier för att på ett meningsfullt sätt kunna kvantifiera dem. Om så är fallet, vilken frihet har
enskilda personer eller grupper att välja ut dessa kriterier? Tillskrivningen av vikter för de olika kriterierna är också en källa till diskussion då det visat sig att vikter ofta valts ut på ett godtyckligt och sällan transparent sätt. Är det inte tydligt på vilka grunder som vikter valts ut och hur de har tagits fram finns det risk för att resultaten av analysen missuppfattas. Vidare är valet av
multikriteriemodell en potentiell problematisk punkt. Olika modeller passar olika bra i olika sammanhang och vilken som är mest lämplig är inte alltid helt uppenbart. Valet står ofta mellan enklare och mer komplexa modeller. Enklare modeller är mindre tidskrävande och lättare att sätta sig in i men resultaten av analysen kan då komma att bli mindre tillförlitliga. Mer komplexa modeller kräver tid och medför att förståelsen och transparensen för processen kan minska.
Multikriteriemetoderna som presenteras i denna rapport har en tydlig koppling till den svenska nationella modellen. Båda erbjuder en struktur för och ett stöd vid prioriteringar. Till viss del kan det argumenteras att den svenska nationella modellen också är en multikriteriemodell i det avseende att den rangordnar olika alternativ genom en strukturerad process, den saknar dock den matematiska formalism och en tydlig teoretisk grund som kännetecknar de modeller som presenteras i denna rapport.
Sammanfattningsvis uppfattar vi att multikriterieanalys är en intressant metod att beakta vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvård. Till vår kännedom har inget försök gjorts att använda de matematiskt formaliserade
multikriterieanalysmetoder som beskrivs denna rapport vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården i Sverige.
För att avgöra om denna typ av metoder bör implementeras i Sverige krävs först mer forskning kring de olika tillgängliga metoderna och om de kan appliceras i en hälso- och sjukvårdskontext. Då prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska ske med grund i den etiska plattform som utgångspunkt, skulle en
multikriterieansats behöva ta avstamp ifrån denna. Studier av mer explorativ karaktär skulle även vara av intresse för att undersöka tillämpbarheten av de olika förslagna metoderna i Sverige. Det krävs därmed mer forskning på hur multikriterieanalys kan tillämpas vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården innan metoden eventuellt kan implementeras.
Slutsatserna som kan dras utifrån denna rapport är följande:
Det finns ett stort antal kriterier som används vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården. I olika länder och regioner förekommer till viss del samma kriterier men de skiljer sig åt på många punkter. De mest centrala kriterier som återfinns i de flesta rapporter är människovärdesprincipen (eller likabehandlingsprincipen), behovsprincipen och
kostnadseffektivitetsprincipen. Andra vanligt förekommande kriterier är patientautonomi och accepterbarhet.
Ett antal kriterier, som anses vara av mer kontroversiell karaktär, diskuteras i flera fall. Dessa kriterier är ålder, egenansvar, antal som gagnas av åtgärd, samt nettovinst för samhället. Vissa länder tar hänsyn till vissa av dessa kriterier medan andra direkt tar avstånd från dem.
I en litteraturöversikt kring olika kriterier som förekommer i litteratur om beslutsfattande inom hälso- och sjukvården tycks dock antalet kriterier vara betydligt större. Vid faktiska beslut inom hälso- och sjukvården verkar det alltså förekomma ett avsevärt större antal kriterier. En forskningsöversikt fann trehundratrettioåtta olika termer som alla vid närmare undersökning refererade till inte mindre än femtioåtta unika kriterier.
Oavsett vilka kriterier som används som grund för beslutsfattande så finns det en önskan att väga samman dessa så att de beslut som fattas blir
konsistenta och transparenta. Detta sker ofta genom strukturerade, kvalitativa analyser. Ett exempel på detta är den svenska nationella modellen. En
alternativ, kvantitativ, metod att väga samman kriterier är med så kallade multikriterieanalyser.
Det finns en uppsjö av olika multikriteriemetoder som har olika för- och nackdelar och som passar olika bra till olika ändamål. Vissa metoder är förhållandevis enkla att förstå och använda, medan andra har en hög grad av komplexitet. Även om de kan skilja sig åt i flera avseenden har alla metoder ändå vissa gemensamma drag. Till exempel så gör alla multikriterieansatser kriterierna kvantifierbara och alla alternativ i analysen ges ett värde baserat på hur väl de uppfyller respektive kriterium. Det som skiljer metoderna åt är främst hur data kombineras och behandlas.
Exempel på dessa metoder är direkt analys av utfallsmatrisen, ordinala metoder, Even Swap, Multi-Attribute Utility Theory (MAUT), Analytic Hierarchy Process (AHP).
Både för- och nackdelar kan lyftas fram med de olika multikriteriemetoderna. Syftet med dem är att ge en tydlig grund för att fatta beslut och att denna process kan förmedlas på ett transparent sätt. Den kritik som lyfts fram är dessa angreppssätt kan vara komplicerade och tidskrävande. Att välja ut och kvantifiera de olika kriterierna, samt att tillskriva vikter till de kriterier och alternativ som inkluderats i analysen, är förknippade med praktiska problem. Även valet av lämplig modell är kritiskt och kan påverka analysen.
I Sverige har vi den etiska plattformen som utgångspunkt för prioriteringar och en nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård arbetats fram. Detta är en systematisk, kvalitativ metod för att omsätta riksdagens riktlinjer och dess etiska plattform i praktiken. Till viss del sammanfaller denna ansats med de multikriteriemodeller som diskuterats i denna rapport, men utan den matematiska formalism som kännetecknar de senare.
Multikriterieanalysmetoder erbjuder ett intressant angreppssätt för att erbjuda en mer systematisk och transparent process och bör därmed inte förkastas även om den förknippas med ett antal problem. Men det krävs dock mer forskning på hur multikriterieanalys kan tillämpas vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården innan metoden eventuellt kan tillämpas i större utsträckning.
REFERENSER
Inledning
Baltussen R och Niessen L. 2006. Priority setting of health interventions: the need for multi-criteria decision analysis. Cost Effectiveness and Resource Allocation. URL: http://www.resource-allocation.com/content/4/1/14 Carlsson P, Kärvinge C, Broqvist M, Eklund K, Hallin B, Jacobsson C, Jacobsson Ekman G, Källgren Peterson C, Lindh M, Nordlander B, Rosén P, Sjöblom U och Sohlberg A. 2007. Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård. Rapport 2007:1. Linköping: Prioriteringscentrum.
Socialdepartementet. 1995. Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Vårdens svåra val. SOU 1995:5. Stockholm.
Socialdepartementet. 1996/97. Regeringens proposition Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prop 1996/97:60. Stockholm.
Kapitel 2
Beauchamp T L och Childress J F. 2001. Principles of Biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press.
Bernfort L. 2012. QALY som effektmått inom vården – möjligheter och begränsningar. CMT Rapport 2012: 2. Linköping: CMT.
Boorse C. 1977. Health as a Theoretical Concept. Philosophy of Science 44:542-573.
Daniels N och Sabin J. 2002. Setting Limits Fairly: Can We Learn to Share Medical Resources? Oxford: Oxford University Press.
Det Etiske Råd. 1996. Prioritering i sundhedsvæsenet – en redegörelse. From Values to Choices. 1995. Report of the working group on health care prioritisation. Helsinki: STAKES.
Furberg E. 2007. Ansvar för sin hälsa? Problem och möjligheter med att tillämpa en ansvarsprincip inom hälso- och sjukvården. Rapport 2007:4. Linköping: PrioriteringsCentrum.
Government Committee on Choices in Health Care. 1992. Choices in Health Care. The Netherlands.
Guindo L A, Wagner M, Baltussen R, Rindress D, Van Til J, Kind P och
Goetghebeur M M. 2012. From efficacy to equity: Literature review of decision criteria for resource allocation and healthcare decision-making.
Cost Effectiveness and Resource Allocation 10:9.
URL: http://www.resource-allocation.com/content/10/1/9
Harris J. 1985. The Value of Life. London: Routledge & Kegan Paul. Juth N. 2011. Behovsprincipen i vården. Tidskrift för politisk filosofi 15(2):7–30.
Liss P-E. 1993. Health Care Need – Meaning and measurement. Avebury: Aldershot.
Liss P-E. 1996. The Significance of the Goal of Health Care for the Setting of Priorities. Health Care Analysis 11(2):161-169.
Melin A. 2007. Etiska riktlinjer och principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård – en internationell översikt. Rapport 2007:3. Linköping:
PrioriteringsCentrum.
NICE’s hemsida: URL: http://www.nice.org.uk.
Nordenfelt L. 1995. The Nature of Health. An Action-Theoretic Approach. Dordrecht: Reidel.
Prioritering på ny. Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. NOU 1997:18. Oslo.
Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. NOU 1987:23. Oslo. Rivlin M. 2000. Why the fair innings argument is not persuasive. BMC Medical Ethics 1:1. URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6939/1/1
Shani S, Siebzehner M, Luxenburg O och Shemer J. 2000. Setting priorities for the adaption of health technologies on a national level – the Israeli experience. Health policy 54:169-185.
The Department of Health. 2009. The NHS Constitution – the NHS belongs to us all. URL: http://www.orderline.dh.gov.uk.
Tinghög G. 2011. The Art of Saying No – The Economics and Ethics of
Healthcare Rationing. Dissertation No 1215. Linköping University. Linköping: Liu-Tryck.
Wilson E, Rees J och Fordham R. 2006. Developing a prioritization framework in an English Primary Care Trust. Cost Effectiveness and Resource Allocation 4(3). URL: http://www.resource-allocation.com/content/4/1/3
Kapitel 3
Baltussen R, Stolk E och Aikins M. 2006. Towards a multi-criteria approach for priority setting: an application to Ghana. Health Economics 15:689-96.
Baltussen R, ten Asbroek A H A, Koolman X, Shrestha N, Bhattarai P och Niessen L W. 2007. Priority setting using multiple criteria: should a lung health programme be implemented in Nepal? Health Policy and Planning 22:178-185. Baltussen R, Youngkong S, Paolucci F och Niessen L. 2010. Multi-criteria decision analysis to prioritize health interventions: Capitalizing on first experiences. Health Policy 96:262-264.
Belton V och Stewart J T. 2003. Multiple Criteria Decision Analysis: an integrated approach. Norwell, Massachusetts: Kluwer Academic Publishers. Bettlinger T L, Shuler G, Jones D R och Wilson J P. 2007. Schizophrenia: multi- attribute utility theory approach to selection of atypical antipsychotics. Annals of Pharmacotherapy 41(2):201-207.
Brennan P F och Anthony M K. 2000. Measuring Nursing Practice Models Using Multi-Attribute Utility Theory. Research in Nursing and Health 23:372-382.
Broqvist M, Branting Elgstrand M, Carlsson P, Eklund K och Jakobsson A. 2011. Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Reviderad version. Rapport 2011:4. Linköping: PrioriteringsCentrum.
Chen Y. 2006. Multiple Criteria Decision Analysis: Classification Problems and Solutions. A thesis presented to the University of Waterloo in fulfillment of the thesis requirement for the degree of Doctor of Philosophy in Systems Design Engineering. Waterloo, Ontario, Canada.
Communities and Local Governement. 2009. Multi-criteria analysis: a manual. London: Department for Communities and Local Government.
de Bock G H, Reijneveld S A, van Houwelingen J C, Knottnerus J A och Kievit J. 1999. Multiattribute Utility Scores for Predicting Family Physicians’ Decisions Regarding Sinusitis. Medical Decision Making 19:58-65.
Dolan J G, Isselhardt B J och Cappuccio J D. 1989. The Analytic Hierarchy Process in Medical Decision Making: A tutorial. Medical Decision Making 9(1):40-50.
Dolan J G. 2010. Multi-Criteria Clinical Decision Support. A primer on the use of multiple-critera decision-making methods to promote evidence-based,
patient-centered healthcare. Patient 3(4):229-248.
French S. 1988. Decision Theory: an introduction to the mathematics of rationality. Chichester: Ellis Horwood.
Goetghebeur M M, Wagner M, Khoury H, Levitt R J, Erickson L J och Rindress D. 2008. Evidence and Value: Impact on DEcisionMakung – the EVIDEM framework and potential applications. BMC Health Service Research 8:270. URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/8/270.
Goetghebeur M M, Wagner M, Khoury H, Rindress D, Grégoire J-P och Deal C. 2010. Combining multicriteria decision analysis, ethics and health technology assessment: applying the EVIDEM decision making framework to growth hormone for Turners syndrome patients. Cost Effectiveness and Ressource Allocation 8:4. URL: http://www.resource-allocation.com/content/8/1/4. Goetghebeur M M, Wagner M , Khoury H, Levitt R J, Erickson L J och
Rindress D. 2012. Bridging Health Technology Assessment (HTA) and Efficient Health Care Decision Making with Multicriteria Decision Analysis (MCDA): Applying the EVIDEM Framework to Medicines Appraisal. Medical Decision Making 32:376.
Guindo L A, Wagner M, Baltussen R, Rindress P, van Til J, Kind P och Goetghebeur M M. 2012. From Efficacy to Equity: Literature Review of Decision Criteria for Resource Allocation and Health Care Decision Making. Cost Effectiveness and Resource Allocation 10:9. URL: http://www.resource- allocation.com/content/10/1/9.
Hammond J S, Keeney R L och Raiffa H. 1998. Even Swaps: a rational method for making trade-offs. Harvard Business Review 76(2):137-8, 143-8, 150. Jehu-Appiah C, Baltussen R, Acquah C, Aikins M, D’Almeida S A, Bosu W K et al. 2008. Balancing equity and efficiency in health priorities in Ghana: the use of multicriteria decision analysis. Value in Health 11(7):1081-1087.
Johri M och Norheim O F. 2012. Can cost-effectiveness analysis integrate concerns for equity? Systematic review. International Journal of Health Technology Assessment in Health Care 28(2):1-8.
Kapiriri L och Norheim O F. 2004. Criteria for priority-setting in health care in Uganda: exploration of stakeholders’ values. Bullentin of the World Heralth Organization 82(3):172-179.
Kapiriri L, Arnesen T och Norheim O F. 2004. Is cost-effectiveness analysis preferred to severity of disease as the main guiding principle in priority setting in resource poor settings? The case of Uganda. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2:1. URL: http://www.resource-allocation.com/content/2/1/1.
Keeney R L. 1982. Decision analysis: an overview. Operations research 30:803-37.
Keeney R L och Raiffa H. 1976. Decisions with multiple objectives: preferences and value trade-offs. Wiley, New York: Cambridge University Press.
Liberatore M J och Nydick R L. 2008. The analytic hierarchy process in medical and health care decision making: a literature review. European journal of
Operational Research 189:194-207.
McCaffrey J D. 2009. Using the Multi-Attribute Global Inference of Quality (MAGIQ) Technique for Software Testing. Sixth International Conference on Information Technology: New Generations. April 27-29, Las Vegas, USA.
Miot J, Wagner M, Khoury H, Rindress D och Goetghebeur M M. 2012. Field testing of a multicriteria decision analysis (MCDA) framework for coverage of a screening test for cervical cancer in South Africa. Cost Effectiveness and
Resource Allocation 10:2.
URL:http://www.resource-allocation.com/content/10/1/2.
Mullen P. 2004. Quantifying priorities in healthcare: transparency or illusion? Health Service Management Research 79:47-58.
Mustajoki J och Hämäläinen R P. 2007. Smart-Swaps: a decision support system for multicriteria decision analysis with the even swaps method. Decision
Support Systems 44:313-25.
Nobre F F, Ferreira Trotta L T och Autran Monteiro Gomes L. 1999. Multi- criteria decision making – an approach to setting priorities in health care. Statistics in Medicine 18:3345-3354.
Peacock S J, Richardson J R J, Carter R och Edwards D. 2007. Priority setting in health care using multi-attribute utility theory and programme budgeting and marginal analysis (PBMA). Social Science and Medicine 64:897-910.
Phillips L D. 1990. Decision analysis for group decision support. s.142-153. I: Eden C och Radford J (eds) ”Tackling strategic problems: the role of group decision support”. London: Sage.
Saaty T L. 1988. Multicriteria Decision Making: The Analytic Hierarchy Process. Original version published by McGraw-Hill, New York, 1980. Socialdepartementet. 1996/97. Regeringens proposition Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prop 1996/97:60. Stockholm.
Tony M, Wagner M, Khoury H, Rindress D, Papastavros T, Oh P och
Goetghebeur M M. 2011. Bridging Health Technology Assessment (HTA) with multicriteria decision analyses (MCDA): field testing of the EVIDEM
framework for coverage decisions by a public payer in Canada. BMC Health Service Research 11:329.
URL:http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/329.
Waldau S. 2009. Prioriteringar i Västerbottens läns landsting 2008: Del I. Procedur, genomförande och uppföljning. Rapport 2009:1. Linköping: PrioriteringsCentrum.
Wallenius J, Dyer J S, Fishburn P C, Steuer R E, Zionts S och Deb K. 2008. Multiple Criteria Decision Making, Multiattribute Utility Theory: Recent Accomplishements and What Lies Ahead. Management Science
54(7):1336-1349.
Wilson E, Rees J och Fordham R. 2006. Developing a prioritisation framework in an English Primary Care Trust. Cost Effectiveness and Resource Allocation 4:3. URL: http://www.resource-allocation.com/content/4/1/3.
von Neumann J och Morgenstern O. 1947. Theory of games and economic behaviour, 2nd ed. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Youngkong S, Baltussen R, Tantives S, Koolman X och Teerawattananon T. 2010. Criteria for priority setting of HIV/AIDS interventions in Thailand: a discrete choice experiment. BMC Health Services Research 10:197.
URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/197.
Youngkong S. Tromp N och Chitana D. 2011. Commentary: The EVIDEM framework and its usefulness for priority setting across a broad range of health interventions. Cost Effectiveness and Resource Allocation 9:8.
URL: http://www.resource-allocation.com/content/9/1/8.
Östling A, Weitz P, Bäckman K och Garpenby P. 2010. Öppna prioriteringar i Landstinget Västmanland. Rapport 2010:4. Linköping: PrioriteringsCentrum.
Bilaga. Bilaga: Evidence and Value: Impact on DEcisionMaking (EVIDEM)
Definitioner av kriterier och värderingsskalor.
Cluster
Components of value assessment (alphabetical
by cluster)
Definition Scoring scale
Low value High value Quality of evidence
Q1
Adherence to requirements of decision-making body
Extent to which evidence on the proposed intervention submitted to a decision-making body fulfills requirements of that body with respect to the type of evidence to be provided, level of detail to be presented, sources to be supplied/indicated etc.
Low adherence High adherence
Q2 Completeness and
consistency of reporting evidence
Extent to which reporting of evidence on the proposed intervention is complete (i.e., meeting international standards on reporting) and consistent with the sources cited
Many gaps / Complete and inconsistent consistent Q3
Relevance and validity of evidence
Extent to which evidence on the proposed intervention is relevant to the decision-making body (in terms of population, disease stage, comparator interventions, outcomes etc.) and valid with respect to international standards (i.e., study design etc.) and conclusions