5.1 Resultatsammanfattning
Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga aktuell forskning avseende evidensen för behandlingstekniker inom manuell terapi vid höftartros. Kaudal traktion med manipulation utfördes i tre av studierna på ett likartat sätt, med 1-5 manipulationer i kombination med töjning samt vid behov tvära friktioner eller triggerpunktsbehandling. Träning som cykling,
simning och promenader uppmuntrades. Behandling med tekniker inom manuell terapi har visat förbättring avseende smärta, funktion och rörlighet på kort sikt. Ytterligare visade resultatet förbättring gällande stelhet och funktion upp till 29 veckor efter påbörjad intervention samt minskad smärta upp till 52 veckor efter påbörjad intervention. Studiekvaliteten bedömdes vara medelhög (Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013) till hög (Abbott et al., 2013; Beselga et al., 2015) enligt SBUs granskningsmall. Det vetenskapliga underlaget i de fyra inkluderade studierna bedömdes vara begränsat. Variationer i tekniker samt delvis ofullständig beskrivning av behandlingskriterier och behandlingsutförande försvårade tolkningen av resultatet.
5.2 Resultatdiskussion
Kaudal traktion med manipulation var den teknik av samtliga sex ledmobiliseringstekniker som utfördes i tre av studierna (Abbott et al., 2013; Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013) på ett likartat sätt, 1-5 manipulationer i loose packed position och därefter i ytterställning. Detta utförande överensstämmer med andra studier (Bennell et al., 2014; Brantingham et al., 2012). Vid kaudal traktion med manipulation är syftet att skapa en ledseparation (Maitland, 1991), vilken kan ha betydelse för funktion, smärta och stelhet (Bartlett et al., 2006). Därmed var det en svaghet i två av studierna (Abbott et al., 2013; Hoeksma et al., 2004) att inte information lämnades om ledseparationen uppnåtts. Då samtliga tekniker delvis saknade beskrivning, visar det på behovet av att standardisera tekniker gällande utförande samt kraft, frekvens, duration och antal. Detta överensstämmer med vad som efterfrågas i en annan studie (Vaarbakken & Ljunggren, 2007) i syfte att kunna evaluera behandlingseffekt och dess orsak. Det överensstämmer även med konklusionen i en översiktsartikel (Romeo et al., 2013) i vilken effekten av manuell terapi och träning evaluerades. Både vad gällde manuell terapi och träning saknades information om intensitet, duration och frekvens vilket försvårade bedömningen hur behandlingen utfördes.
Mjukdelsmobilisering utfördes med tvära friktioner och/eller triggerpunktsbehandling om detta ansågs nödvändigt. En svaghet i studierna av Abbott et al. (2013), Hoeksma et al. (2004) och Poulsen et al. (2013) (Abbott et al., 2013; Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013)var att kriterierna för när mjukdelsbehandling ansågs nödvändig inte definierats. Tillvägagångssättet för tvära friktioner var inte beskrivet och information saknades avseende kraft, frekvens, duration och antal. I litteraturen som avser tvära friktioner, poängteras vikten av att lokalisera rätt struktur. Beroende på graden av smärta föreslås en duration på upp till 10-15 minuter, medan kraften anpassas individuellt (Stasinopoulos & Johnson, 2004).
Töjning utfördes i tre av studierna (Abbott et al., 2013; Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013) när detta ansågs nödvändigt. Kriterier för när töjning inkluderades angavs inte, vilket författaren till denna studie anser vara en svaghet. Hoeksma et al. (2004) angav en töjningstid på 8-10 sekunder 2 ggr/muskelgrupp. Poulsen et al. (2013) använde töjning enligt kontrakt/relax med en töjningstid på 10 sekunder vilken upprepades 3 gånger. Guissard et al. (2006) har visat att det behövs daglig töjning och en töjningstid på 1 min, 4-5 gånger för att uppnå långtidseffekt. Därmed är det tveksamt om töjningen hade effekt i dessa studier. I tre av studierna (Abbott et al., 2013; Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013) har ledmobiliseringstekniker kombinerats med töjning och vid behov tvära friktioner eller triggerpunktsbehandling. Detta överensstämmer med behandling i klinisk verksamhet i vilken individanpassad behandling eftersträvas, men det försvårar tolkningen av resultatet. En studie har visat förbättrad rörlighet då ledmobilisering har kombinerats med töjning (Brantingham et al., 2012). I studien av Beslega et al. (2015) utfördes endast två mobiliseringstekniker vilket resulterade i en statistiskt signifikant förbättring avseende smärta, funktion och rörlighet. Då utvärdering av långtidseffekt saknades i denna studie, måste resultatet tolkas med försiktighet.
Teknikerna som har evaluerats i denna studie har sin grund i den biomedicinska förklaringsmodellen och behandlingsresultaten mättes i rörlighet, funktion och smärta. I vilken grad effekten av behandlingen har varit biomekanisk eller neurofysiologisk går ej att bedöma. Forskning (Bialosky et al., 2009) antyder att det primärt är neurofysiologiska orsaker som ger effekt vid manuell terapi, eftersom den biomekaniska effekten är övergående. Ett mekaniskt stimuli, som traktion eller manipulation, krävs för att initiera en kedjereaktion av neurofysiologiska mekanismer på perifer, spinal och central nivå (Bialosky et al., 2009). Det kan därmed spekuleras om det är själva ledseparationen, vilken uppnås med manipulation eller kraftfull traktion, som är avgörande för behandlingsresultatet. De manuella teknikerna utförs med en biomedicinsk ansats. I den kliniska verksamheten kombineras dessa tekniker med information och träning enligt gängse rekommendationer (SBU, 2010; Zhang et al., 2010). Vidare används i den kliniska verksamheten beteendemedicinska metoder vilka har visats vara effektiva vid behandling av smärta och nedsatt funktion (Asenlof & Soderlund, 2010). I denna studie var syftet att evaluera evidensen för de manuella teknikerna och därmed analyserades resultaten utifrån den biomedicinska förklaringsmodellen.
Antalet behandlingstillfällen var 9-12 gånger, bortsett från en studie (Beselga et al., 2015) där endast ett behandlingstillfälle genomfördes. Enligt den kliniska erfarenheten som författaren till denna studie har, torde antalet behandlingstillfällen som enbart inkluderar manuella
behandlingstekniker kunnat vara färre. Behandlingstiden varade mellan 15 -25 minuter i två studier (Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013). I studien av Abbott et al. (2013) var inte behandlingstiden specificerad. Både antalet behandlingar och behandlingstiden på 15-25 minuter stämmer överens med andra studier (Bennell et al., 2014; Hando, Gill, Walker, & Garber, 2012; Romeo et al., 2013; Vaarbakken & Ljunggren, 2007).
Behandlingseffekten har evaluerats med självskattningsformulär för smärta, höftfunktion samt hälsorelaterad livskvalitet, funktionstester samt rörlighetsmätning vilka anses adekvata för att mäta behandlingseffekt i denna patientgrupp. Det var en styrka att studierna kombinerade självskattningsinstrument med funktionstester. Bortsett från ett egendefinierat gånghastighetstest i studien av Hoeksma et al. (2004) är samtliga utvärderingsinstrument validitets- och reliabilitetstestade med tillfredsställande resultat och vanligt förekommande inom forskning för denna patientgrupp (Maly & Robbins, 2014).
Manuell terapi har i denna studie visat på signifikanta kort- och långtidseffekter avseende minskad smärta och stelhet samt ökad funktion. För att underlätta tolkningen har effektstorleken angivits och betraktas enligt Cohen vara liten, måttlig eller stor (University of Colorado, u.å). I studien av Hoeksma et al. (2004) visades effektstorleken avseende reducerad smärtskattning vara liten till måttlig, medan effektstorleken var stor i studien av Poulsen et al. (2013). Beträffande funktion och rörlighet var effektstorleken stor i samtliga studier (Beselga et al., 2015; Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013), vilket styrker resultatet. Ytterligare en styrka i tre av studierna (Abbott et al., 2013; Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013) var att långtidseffekter mättes upp till ett år efter interventionen. Effekten avtog mellan mätningarna, vilket stämmer överens med erfarenhet från klinisk verksamhet samt från litteraturen (Vaarbakken & Ljunggren, 2007). En studie (Hando et al., 2012) föreslår att ett par behandlingar var 16:de vecka kan bibehålla behandlingseffekten. I detta arbete valdes att i en av frågeställningarna redovisa den statistiskt signifikanta effekten av manuell terapi. Resultatet visade statistiskt signifikanta effekter, vilket dock inte behöver innebära att det är kliniskt betydelsefullt. I vilken grad de statistiskt signifikanta effekterna har betydelse för patienten kan ifrågasättas (Ferreira et al., 2012). Innan slutsats kan dras om effekten av en intervention, bör det fastställas hur liten den minsta skillnaden ska vara för att ha en klinisk betydelse för patienten, minimal clinical important difference (MCID), idag även kallat smallest worhtwhile effect (SBU 2012). Detta innebär den minsta förbättring som patienten uppfattar som gynnsam. Framtida forskning uppmanas att skifta fokus från statistisk signifikans till klinisk relevans (Ferreira et al., 2012). Två av de inkluderade studierna (Beselga et al., 2015; Poulsen et al., 2013) angav mått för MCID.
Något som försvårade tolkningen av resultatet i denna litteraturstudie, var att behandlingen i kontrollgrupperna i samtliga studier varierade. Studien av Hoeksma et al. (2004) jämförde manuell terapi med träning. I studien av Abbott et al. (2013) jämfördes fyra grupper av vilka en grupp fick manuell terapi, en grupp fick vanlig uppföljning hos husläkaren medan en grupp tränade och den fjärde gruppen fick en kombination av träning och manuell terapi. I studien av Poulsen et al. (2013) jämfördes manuell terapi med eller utan patientinformation med en grupp som endast följdes upp av husläkaren. I den fjärde studien (Beselga et al., 2015) jämfördes manuell terapi med placebotekniker. Detta innebar olika förutsättningar vilket gör det svårt att jämföra resultatet mellan de olika studierna. Då rekommenderad behandling är patientinformation och träning (BOA, 2008; Zhang et al., 2010), hade det varit av intresse att kombinera dessa behandlingar med och utan manuell terapi.
I litteraturen poängteras det att subgruppering av patienter med höftartros kan vara av betydelse för att uppnå behandlingseffekt (Bennell et al., 2015). Subgruppering kan göras utifrån grad av artros, symptomduration, medicinering och hälta. Beträffande grad av artros skiljer sig behandlingsrekommendationerna. Vid mild till moderat artros rekommenderas konservativ behandling, medan det vid svår och terapiresistent artros rekommenderas kirurgi (Lohmander et al., 2004; Socialstyrelsen, 2012). Studier har visat att vid svår artros uteblir behandlingseffekten med manuell terapi (Hoeksma, Dekker, Ronday, Breedveld, & Van den Ende, 2005; White, Cibulka, & Woehrle, 2014). Det var därför överraskande att flertalet av de inkluderade forskningspersonerna (fp) i en studie (Hoeksma et al., 2004) var diagnostiserade med svår artros. Av totalt 56 fp i manuell terapigruppen, hade 25 svår artros. Förhållandena var liknande i träningsgruppen. Hög ålder är ytterligare en faktor som kan ha påverkat resultatet. Ökad ålder ger ledbelastning över längre tid, nedsatt muskulär och neurologisk funktion, ligamentlaxitet samt försämrad reparationsprocess för leden och dess omkringliggande strukturer (Lohmander et al., 2004). Genomsnittsåldern för forskningspersonerna i de inkluderade studierna var 65-78 år och det är oklart huruvida deras ålder kan ha haft betydelse för resultatet av de inkluderade studierna.
I vilken grad Placebo- och/eller Hawthorne-effekter har påverkat resultatet är oklart. En Hawthorne-effekt innebär en reaktion där individen modifierar eller förbättrar sitt utförande som följd av att denne observeras (Draper, 2002). Placebo har visats vara effektiv avseende självskattad smärta, stelhet och funktion vid behandling av patienter med höftartros (Zhang, Robertson, Jones, Dieppe, & Doherty, 2008). I en av studierna (Beselga et al., 2015) användes placebobehandling för kontrollgruppen och därmed kunde placeboeffekten för kontrollgruppen i denna studie anses vara minimal. En Hawthrone-effekt kan ha påverkat resultatet som följd av att fp önskade att tillfredsställa behandlaren/bättra resultatet i studien
och därmed angav en överdriven förbättring i förhållande till den reella effekten (Draper, 2002).
Två av studierna (Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013) har bedömts vara av medelhög studiekvalitet medan två studier (Abbott et al., 2013; Beselga et al., 2015) har bedömts vara av hög studiekvalitet. Detta resultat kunde jämföras med kvalitetsbedömningen för de studier som granskats enligt Physiotherapy Evidence Database Scale (PEDro-scale) (Physiotherapy Evidence Database, 1999), en vanligt förekommande granskningsmall av randomiserade kontrollerade studier i fysioterapi. PEDro-skalans poäng kan översättas till bedömning enligt SBUs mall för kvalitetsgranskning (Julin, Smeds-Isaksson., & Tano-Nordin, 2006) vilket innebar att tre av de inkluderade studierna (Abbott et al., 2013; Hoeksma et al., 2004; Poulsen et al., 2013) bedömdes vara av hög studiekvalitet enligt PEDro. Den fjärde studien (Beselga et al., 2015) var ännu inte granskad enligt PEDro. Två av studierna bedömdes därmed högre enligt PEDro än i denna litteraturstudie, vilket innebär att bedömningen i denna studie inte överskattat de inkluderade studiernas kvalitet.
5.3 Metoddiskussion
För att kartlägga evidensen för tekniker inom manuell terapi som behandling vid höftartros genomfördes en litteraturstudie över randomiserade kontrollerade studier med en kvantitativ ansats.
I samråd med en bibliotekarie vid Karolinska Institutets Universitetsbibliotek (KI) ansågs databaserna PubMed, CINAHL och PEDro vara relevanta i förhållande till studiens syfte. En bibliotekarie vid KI valdes av geografiska skäl. Denna bibliotekarie hade många års erfarenhet av artikelsökning. Dessutom gjordes en genomgång av referenslistorna till de inkluderade studierna utan att nya artiklar upptäcktes. Risken för att ha missat en relevant studie bedömdes därmed som liten.
Inklusions- och exklusionskriterierna valdes utifrån vad som ansågs relevant för studiens syfte och frågeställningar. En svaghet kan ha varit exklusionskriterierna där studier skrivna på andra språk än engelska inte inkluderades. Orsaken till att endast fyra studier inkluderades i denna litteraturstudie var att manuell terapi även innefattar information, hemövningar och träning. Studier som evaluerar manuell terapi som behandling vid höftartros utförs som en multimodal behandling, vilket återspeglar den kliniska verksamheten.
Identifiering av relevanta sökord inför artikelsökningen gjordes tillsammans med en bibliotekarie vid KI. Sökstrategin genomfördes enligt PICO och för att undvika att begränsa sökningen uteslöts sökord för kontroll och utfall. Vidare användes sökord som var indexerade i tidigare systematiska översiktsartiklar, relevanta för området. Detta har bidragit till att stärka tillförlitligheten på denna litteratursökning. Endast randomiserade kontrollerade studier inkluderades då dessa värderas högst då det gäller att undersöka behandlingseffekter och anses ha starkast evidensvärde (SBU, 2014).
Endast en person, författaren till denna studie, med begränsad granskningserfarenhet bedömde artiklarna. Detta förfarande har kompenserats genom användandet av standardiserade granskningsmallar för randomiserade kontrollerade studiers evidens och kvalitet. Vidare har oklarheter som uppstod gällande bedömningen diskuterats med en oberoende fysioterapeut som genomfört en litteraturöversikt på kandidatnivå. Med hjälp av ett extraktions-schema innehållande viktig information för att kunna besvara studiens frågeställningar har extraktionen av data underlättats och skett systematiskt. Genom att författaren själv är kliniker och specialist i manuell terapi samt OMT med över 17 års erfarenhet av manuell terapi och behandling av patienter med höftartros har interventionerna kunnat granskas kritiskt när det gäller teknikernas genomförande, upplägg och effekt.
Samtliga studier var randomiserade kontrollerade studier vilket initialt värderades ha ett starkt vetenskapligt evidensvärde enligt GRADE. Vid den slutliga bedömningen för manuell terapi som behandling vid höftartros sänktes styrkan avseende de tre kvalitetsfaktorerna studiekvalitet, samstämmighet och överförbarhet. Orsaken till detta var avsaknad av blindning, något som dock inte alltid är möjligt vid fysioterapeutiska behandlingsstudier. Vidare sänktes styrkan då tekniker och utförande av dessa varierade samt att endast korttidseffekter mättes i en studie. Då antalet studier inom det aktuella området var begränsat och därmed det totala patientunderlaget, var detta ytterligare en faktor som bidrog till att evidensvärdet sänktes. Därför bedömdes det samlade vetenskapliga evidensvärdet vara begränsat för manuell terapi som behandling vid höftartros. Detta överensstämmer med resultaten i en litteraturöversikt (Brantingham et al., 2012) i vilken manuell terapi i kombination med träning bedömdes ha måttligt starkt evidensvärde på kort sikt och begränsat evidensvärde på lång sikt.
5.4 Etikdiskussion
Studien är baserad på publicerade vetenskapliga artiklar som erhållit ett etiskt godkännande och därmed uppfyller de etiska kraven enligt Helsingforsdeklarationen (World Medical Association., 2013). De inkluderade studierna har redovisat information om etiskt godkännande och en studie (Poulsen et al., 2013) har redovisat skriftligt godkännande av försökspersonerna.
Författaren till denna studie har lång erfarenhet av behandling med manuell terapi för denna patientkategori något som kan ha inneburit förförståelse. För att säkerställa att denna förförståelse inte har påverkat resultatet, granskades och bedömdes artiklarna kritiskt utifrån SBUs granskningsmallar. Vid oklarheter diskuterades dessa med en oberoende fysioterapeutkollega samt en projektledare för granskning av studier vid SBU.
6 SLUTSATS
Resultatet i denna litteraturstudie visade att tekniker inom manuell terapi som behandling vid höftartros varierade liksom utförandet av dessa. Kriterier och utförande var delvis ofullständigt redovisade, något som försvårade tolkningen av resultatet. I tre av studierna genomfördes kaudal traktion med manipulation i kombination med töjning. Behandling med tekniker inom manuell terapi har visat förbättring avseende smärta, funktion och rörlighet med statistisk signifikans på kort sikt. Behandling med tekniker inom manuell terapi har även visat statistisk signifikant förbättring gällande stelhet och funktion upp till 29 veckor efter påbörjad intervention samt minskad smärta med statistisk signifikans upp till 52 veckor efter påbörjad intervention. Studiekvaliteten bedömdes vara medelhög till hög enligt SBUs granskningsmall. Det vetenskapliga underlaget för de fyra inkluderade studierna bedömdes vara begränsat då endast ett fåtal studier kunnat inkluderas och det samlade patientunderlaget var litet.
Då manuell terapi kan vara en kompletterande behandling till information, träning och viktreduktion för patienter med höftartros, är det av intresse att söka finna de mest effektiva teknikerna och standardisera utförandet av dessa för en optimal behandlingseffekt. Denna litteraturstudie indikerar behovet för fler studier och ett större samlat patientunderlag där effekten av enskilda tekniker inom manuell terapi evalueras och utförandet tydligt beskrivs. Det är även av intresse att finna ut vilka subgrupper som svarar på manuell terapi.
REFERENSLISTA
Abbott, J. H., Robertson, M. C., Chapple, C., Pinto, D., Wright, A. A., Leon de la Barra, S., Campbell, A. J. (2013). Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial. 1: clinical effectiveness. Osteoarthritis Cartilage, 21(4), 525-534. doi:10.1016/j.joca.2012.12.014 Arvidsson, I. (1990). The hip joint: Forces needed for distraction and appearance of the
vacuum phenomenon. Scand J Rehab Med, 22, 157-161.
Asenlof, P., & Soderlund, A. (2010). A further investigation of the importance of pain cognition and behaviour in pain rehabilitation: longitudinal data suggest disability and fear of movement are most important. Clin Rehabil, 24(5), 422-430.
doi:10.1177/0269215509353264
Bartlett, J. S., Bingham, O. C., Maricic, J. M., Iversen, D. M., & Ruffing, V. (2006). Clinical care in the rheumatic diseases. (Vol. 3 utg). Atlanta.: The Association of
Rheumatology Health Professionals. A Division of the American College of Rheumatology.
Bellamy, N., Buchanan, W. W., Goldsmith, C. H., Campbell, J., & Stitt, L. W. (1988). Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol, 15(12), 1833-1840.
Bennell, K. L., Buchbinder, R., & Hinman, R. S. (2015). Physical therapies in the
management of osteoarthritis: current state of the evidence. Curr Opin Rheumatol, 27(3), 304-311. doi:10.1097/bor.0000000000000160
Bennell, K. L., Egerton, T., Martin, J., Abbott, J. H., Metcalf, B., McManus, F., . . .
Buchbinder, R. (2014). Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial. Jama, 311(19), 1987-1997. doi:10.1001/jama.2014.4591
Bennell, K. L., Egerton, T., Pua, Y. H., Abbott, J. H., Sims, K., & Buchbinder, R. (2011). Building the rationale and structure for a complex physical therapy intervention within the context of a clinical trial: a multimodal individualized treatment for patients with hip osteoarthritis. Phys Ther, 91(10), 1525-1541.
doi:10.2522/ptj.20100430
Beselga, C., Neto, F., Alburquerque-Sendin, F., Hall, T., & Oliveira-Campelo, N. (2015). Immediate effects of hip mobilization with movement in patients with hip osteoarthritis: A randomised controlled trial. Man Ther.
doi:10.1016/j.math.2015.10.007
Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Price, D. D., Robinson, M. E., & George, S. Z. (2009). The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a
comprehensive model. Man Ther, 14(5), 531-538. doi:10.1016/j.math.2008.09.001 Björklund, M. (2004). Effects of repetitive work on proprioception and of stretching on
sensory mechanisms: implication for work-related neuromuscular disorders. (Doktorsavhandling). Umeå: Institutionen för kirurgi, Umeå Universitet.
Blazevich, A. J., Cannavan, D., Waugh, C. M., Miller, S. C., Thorlund, J. B., Aagaard, P., & Kay, A. D. (2014). Range of motion, neuromechanical, and architectural adaptations
to plantar flexor stretch training in humans. J Appl Physiol (1985), 117(5), 452-462. doi:10.1152/japplphysiol.00204.2014
BOA. (2008). Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Hämtad 2015-09-22, från https://stratum.registercentrum.se/ - !page?id=1148
Brantingham, J. W., Bonnefin, D., Perle, S. M., Cassa, T. K., Globe, G., Pribicevic, M., . . . Korporaal, C. (2012). Manipulative therapy for lower extremity conditions: update of a literature review. J Manipulative Physiol Ther, 35(2), 127-166.
doi:10.1016/j.jmpt.2012.01.001
Brodal, P. (2007). Sentralnervesystemet. Oslo: Universitetsforlaget.
Cibulka, T. M., White, M. W., Woehrle, J., Harris-Heys, M., Enseki, K., Fagerson, L. T., Godges, J. J. (2009). Hip Pain and Mobility Deficits – Hip Osteoarthritis; Clinical Practice Guidelines. Hämtad 2015-10-08, från
http://www.orthopt.org/ICF/HipPainMobilityDeficits-HipOA-ClinicalGuideline- 2009-02-21.pdf
Draper, S. W. (2002). The Hawthorne, Pygmalion, Placebo and other effects of expectation. Hämtad 2016-01-16, från URL http://www.psy.gla.ac.uk/~steve/XXXX.html
Dutton, M. (2011). Orthopaedics for the physical therapist assistent. Sudbury: Jones and Bartlett Learning.
Englund, M., & Turkiewicz, A. (2014). Artros allt vanligare folksjukdom. Läkartidningen., 111(21).
Fernandes, L., Hagen, K. B., Bijlsma, J. W., Andreassen, O., Christensen, P., Conaghan, P. G., Vliet Vlieland, T. P. (2013). EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 72(7), 1125-1135. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202745
Ferreira, M. L., Herbert, R. D., Ferreira, P. H., Latimer, J., Ostelo, R. W., Nascimento, D. P., & Smeets, R. J. (2012). A critical review of methods used to determine the smallest worthwhile effect of interventions for low back pain. J Clin Epidemiol, 65(3), 253-261. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.06.018
Ferreira-Valente, M. A., Pais-Ribeiro, J. L., & Jensen, M. P. (2011). Validity of four pain intensity rating scales. Pain, 152(10), 2399-2404. doi:10.1016/j.pain.2011.07.005 Franklin, J. (2010). Osteoarthritis: epidemiologic and genetic aspects (Doktorsavhandling).
Lund: Institutionen för medicin, Lunds Universiet.
French, H. P., Cusack, T., Brennan, A., Caffrey, A., Conroy, R., Cuddy, V., McCarthy, G. M. (2013). Exercise and manual physiotherapy arthritis research trial (EMPART) for osteoarthritis of the hip: a multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 94(2), 302-314. doi:10.1016/j.apmr.2012.09.030
French, H. P., Cusack, T., Brennan, A., White, B., Gilsenan, C., Fitzpatrick, M., . . . McCarthy, G. M. (2009). Exercise and manual physiotherapy arthritis research trial (EMPART): a multicentre randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 10, 9.