var en dubbelblind randomiserad studie som tydligt visade att behandling med ramipril, en långtidsverkande ACE-hämmare, minskade dödlighet i

kardiovaskulära händelser i form av hjärtinfarkt, stroke hos högriskpatienter.

Behandling av 1000 patienter med ramipril under fyra år hindrar cirka 150 händelser på cirka 70 patienter.

Ett problem i studien var att fler patienter i ramipril-gruppen än i placebogruppen avslutade behandling på grund av hosta (7,3 % jämfört med 1,8 %). Fler patienter i placebogruppen än i ramipril-gruppen avbröt behandling på grund av okontrollerad hypertoni (3,9 % jämfört med 2,3 %)

4ϰ

I studien observerades en markant minskning av incidensen av komplikationer hos diabetiker och antalet nya fall av diabetes. Dessa effekter kan vara en konsekvens av förbättrad insulinkänslighet, en minskning av hepatisk clearance av insulin, en antiinflammatorisk effekt, förbättrat blodflöde till bukspottkörteln eller en effekt på bukfett. Fördelarna med ramipril observerades hos patienter som redan använt ett antal effektiva behandlingar, såsom acetylsalicylsyra, betablockerare, och

lipidsänkande medel, vilket indikerar att hämning av ACE enzymet tillför ett ytterligare sätt förebygga aterotrombotiska komplikationer.

Rethosta förekommer ofta vid behandling med ACE-hämmare. I studier redovisas frekvenser av rethosta till mindre än tio procent, men endast 2-3 % procent väljer att göra uppehåll i studierna på grund av detta (35). I studierna fångas

spontanrapportering av hosta. Om man i stället aktivt frågat om patienten fått rethosta efter påbörjad behandling med en ACE-hämmare, kan man ha fått ett högre

incidenstal.

Effekten av ACE-hämmare kan ses både hos patienter med diabetes och patienter utan diabetes. ACE-hämmare har visats en signifikant minskning av hjärtinfarkt, stroke, kardiovaskulära händelser samt total mortalitet. Detta medför en ökad livslängd hos patienter med diabetes och patienter som har hög risk att utveckla diabetes.

Prisskillnad mellan ACE-hämmare och ARB är mycket stor. Enalipril 20 mg kostar 50 öre per dag medan ARB (beroende på dos) kostar 5-17 kr per dag (prisuppgifterna gäller för september 2009). För de flesta patienter som inte får en besvärande rethosta är det därför mycket mer kostnadseffektivt att välja en ACE-hämmare behandling

framför en behandling med ARB (35).

11. Slutsats

ACE-hämmare är läkemedel som påverkar renin–angiotensinsystemet genom att hämma aktiviteten hos det angiotensinkonverterande enzymet (ACE). ACE-hämmare är ett förstahandsval vid behandling av hypertoni hos diabetiker enligt

läkemedelsverkets rekommendationer.

ACE-hämmare minskar antalet hjärtinfarkter med NNT=37 under 4,5 år, minskar utveckling av stroke med NNT=32 under 2,8 år, minskar kardiovaskulära händelser med NNT=29 under 4,5 år, samt minskar total mortalitet med NNT=20 under 2,8 år. ACE-hämmare har positiva effekter på utveckling av diabetes genom att minska incidensen av diabetes hos patienter med vänsterkammardysfunktion NNT=6 under 3,4 år och minskar antalet komplikationer som brukar inträffa i samband med diabetes t.ex. nefropati NNT=83 under 5 år.

4ϱ

Enligt Socialstyrelsen minskar behandling med ACE-hämmare hos diabetiker risken

för hjärt-kärlsjukdom och dödlighet och minskar även utveckling av nefropati (36).

Detta stödjer resultat som erhölls i denna studie.

ACE-hämmare minskar incidens av diabetes hos patienter som haft hjärt-kärlsjukdom och minskar även komplikationer som brukar förekomma i samband med diabetes. Detta kan också medföra en minskning av kostnader för att ta hand om äldre patienter i samhället.

ACE-hämmare är ur biverkningssynpunkt väletablerade och säkra läkemedel. Trots detta använder bara 38 % av alla diabetiker ACE-hämmare eller ARB.

Konsekvenserna av denna låga användning av läkemedel, som påverkar RAAS hos diabetiker, bör bli föremål för vidare forskning.

4ϲ

12. REFERENSER

1. Alvarsson, M., Brismat, K. (2007). Diabetes. Karolinska Institutet 2. World Health Organisation, WHO, använd 21- januari- 2013

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html

3. Hedner, L.P. (red.) (2010). Invärtesmedicin, 10:e upplagan Lund: studentlitteratur

4. Socialstyrelsen, läkemedelsstatistik, använd 28-januari-2013

http://www.socialstyrelsen.se/Sidor/SimpleSearchPage.aspx?q=l%c3%a4kem edelsstatistik&defqe=hidden:-meta:siteseeker.archived:archived

5. Hjärt och lungfonden, använd 21-januari-2013

http://www.hjart-lungfonden.se/,Sjukdomar/Hjartsjukdomar/Diabetes/Riskfaktorer-diabetes/

6. Skafjld, Anita (red.) (2006). Diabetes, studentlitteratur 7. Läkemedelsboken 2011-2012, läkemedelsverket

8. Ericson, T., Ericson, E. (2012). Medicinska sjukdomar, 4:e upplagan, Studentlitteratur

9. Laurent, E.A., Berglund, G. (2006). Internmedicin, 4:e upplagan.

10. Rang et al., (2007). Rang and Dales pharmacology, 6:e upplagan, Churchill Livingstone Elsevier

11. Läkemedelsverket, använd 22-januari-2013

http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-anvanda-lakemedel/Sjukdom-och-behan dling/Behandlingsrekommendationer---listan/Diabetes-typ-2/

12. Eliasson, M., Lindeberg, G., (1991). Mat för liv och lust. 13. Livsmedelsverket, använd 27-januari-2013

http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/Vad-innehaller-maten/Kolhydrater/Kolhydrater-GI-och-effekter-pa-halsan/?id=28389

14. Mulder, H. (2012). Diabetes Mellitus- ett metabolt perspektiv, 2:e upplagan: studentlitteratur

15. David, C., Berne, C. (red.) (2010), Diabetes, 4:e upplagan

16. http://medicalpicturesinfo.com/insulin-injection-sites/ använd 17-februari-2013

17. Lindgärde, F., Thulin, T., Östergren, J. (2009). Kärlsjukdom, 3:e upplagan. 18. Fowler, M.J., MD, (2008). Mikrovascular and Makrovascular Complications

of Diabetes, Clinical diabetes.

19. Hedin, K., Löndahl, M. (2010). Diabetes och andra endokrina sjukdomar: Studentlitteratur

20. Wikeblad, Karin (red.) (2012). Omvårdnad vid diabetes, 2:a upplagan Lund: Studentlitteratur

21. Nilsson, Peter M., Olsson, Anders G., Zethelius (2006). Metabola syndromet, Lund: Studentlitteratur

4ϳ

22. Nyström, F. (red.) (2008). Hypertoni och metabola syndromet, första upplagan: studentlitteratur

23. Jadad, A. (1998). Randomiserade kontrollerade kliniska prövningar, Malmö: Studentlitteratur

24. Widmaier, E.,P. (2008). Vander´s Human Physiology, The Mechanism of Body Function, 11:e upplagan, McGraw Hill International Edition

25. Kahan, T., Nyström, F. (red.) (2009). Hypertoni och 24-timmars mätning av

blodtryck, första upplagan Lund: Studentlitteratur

26. Sowers, James R. et al., (2011). Diabetes, Hypertension, and cardiovascular Disease: An Update. Hypertension, 37:1053-1059

27. Socialstyrelsen, avdelningen för statistik och utvärdering, Andrejs Leimains (utredare)

28. Heart outcomes prevention evaluation (Hope) study investigators (2000). Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet, 355:252-59

29. Vermes, Emmanuella et al., (2003). Enalapril reduces the incidence of diabetes in patients with chronic heart failure: Insight from the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD). Circulation, 107:1291-1296

30. Ruggenenti, Piero et al., (2008). Preventing left ventricular hypertrophy by ACE inhibition in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes care, 31:1629-1634

31. Niskanen, L. (2001). Reduced cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on first-line therapy with an ACE inhibitor compared with a diuretic/ β-blocker-based treatment regimen. Diabetes care, 24:2091-2096

32. Zidek, W. (2012). Ramipril-based versus diuretic-based antihypertensive primary treatment in patients with pre-diabetes (ADaPT) study.

Cardiovascular diabetology, 11:1

33. Pahor, M. (2000) Therapeutic benefits of ACE inhibitors and other

antihypertensive drugs in patients with type 2 diabetes. Diabetes care, 23:888-892

34. Bender, N. et al., (2000). The heart outcomes prevention evaluation study investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med, 342:145-53

35. Janusinfo, använd den 14-mars-2013

http://www.janusinfo.se/Behandling/Kloka-Rad/Valj-ACE-hammare-i-forsta- hand-framfor-angiotensinreceptor-blockerare-ARB---aven-vid-nedsatt-njurfunktion/

36. Socialstyrelsen, använd den 14-mars-2013

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlin jerna/diabetesochhogtblodtryckmedmik

Kalmar Växjö

391 82 Kalmar Tel 0480-446200 Lnu.se