Socialstyrelsen har i SoS-rapporten 1999:16 ”Prioriteringar i sjukvården – Beslut och tillämpning” gjort en översikt över hur landstingen tagit sig an uppgiften att tillämpa riksdagens beslut.
Sammanfattningsvis menar man att riksdagsbeslutet om prioriteringar inte gett tillräckligt tydlig vägledning när det gäller den praktiska tillämpningen.
Prioriteringsbeslutet är som tidigare visat utformat som allmänt hållna riktlinjer baserade på
grundläggande etiska principer, i kombination med ett lagstadgat ansvar att prioritera vård och omsorg till dem som har de största behoven.
Vägledningen vad gäller den praktiska tillämpningen begränsas till stadgandet att behovstäckningen skall vara högre i prioriteringsgrupp I än i prioriteringsgrupp II osv. (se ovan sidan 21).
Hur hög behovstäckningen kommer att bli i de enskilda grupperna bestäms av vilka resurser hälso-och sjukvården förfogar över.
Socialstyrelsen anser att det är lätt att ställa upp på principen att hälso- och sjukvården har ett särskilt ansvar för dem med de största behoven. Det är dock inte lika lätt att försvara att konsekvenserna av detta blir att mindre allvarligt sjuka patienter får vänta längre på vård och att en del av den
efterfrågade vården inte längre kan finansieras offentligt. Det krävs politiskt mod och väl underbyggda beslutsunderlag för att kunna genomföra sådana prioriteringar på ett öppet och uttalat sätt92
. Socialstyrelsen konstaterar att behovet av prioriteringar i hälso- och sjukvården har förstärkts av de ekonomiska restriktioner som har präglat sjukvården under 1990-talet. Sammantaget satsas det inte mindre resurser på hälso- och sjukvården idag jämfört med i början av 1990-talet. Det är de
omfattande omfördelningarna i sjukvården som skapar problem. I sjukhussektorn har besparingarna genomförts framförallt genom allt färre vårdplatser, men samtidigt har läkemedelskostnaderna ökat med ett stort belopp93
.
Det finns exempel på att olika professionella grupperingar engageras i arbetet med att utveckla och bestämma kriterier för prioriteringar på politisk/administrativ och klinisk nivå. I ett par landsting (Östergötland, Västerbotten och i viss mån Värmland) bedrivs ett strukturerat prioriteringsarbete, men i övrigt har man i stort sett bara börjat94
. Den dominerande bilden är, även efter riksdagsbeslutets ikraftträdande, att prioriteringar till största delen är dolda och outtalade.
92 Pressmeddelande från Socialstyrelsen nr 62-1999 93 Pressmeddelande från Socialstyrelsen nr 62-1999
94 Nordström-Eriksson Annelie, Prioriteringsdelegationens perspektiv, dokumentation från prioriteringsseminarium, Borlänge 00-03-28
nivå. Ytterst blir det läkarna och övrig hälso- och sjukvårdspersonal som måste hantera de problem som uppstår när de till exempel står inför ett val mellan två patienter. De står då utan politiska beslut och riktlinjer som stöd för det vardagliga kliniska arbetet.
Man menar vidare att riksdagsbeslutet inte gav en tydlig definition av var gränsen går för den offentligt finansierade vården. Det fanns ambitioner i den riktningen hos prioriteringsutredningen, men dessa väckte så stort motstånd hos de aktuella patientgrupperna att de inte genomfördes.
Utrymmet för lokala variationer är relativt stort vilket gör att landsting och kommuner i princip kan fatta beslut om var gränserna går för den offentligt finansierade vården. Hittills har få beslut av det slaget fattats. Ett undantag är landstingens olika regler för finansiering och prioritering vid ofrivillig barnlöshet (se nedan sidan 32 ff.)95
De olika landstingens skilda syn på detta område har upplevts som mycket orättvist av de drabbade.
En central fråga är i vilken grad landstingen har en sammanhållen och långsiktig strategi för sin styrning när det gäller prioriteringar i hälso- och sjukvården. En sådan strategi fordrar att aktörerna inom politik, administration samt vårdpersonal ingår i vad man kan kalla ett prioriteringskontrakt. Ingen part har ensam den kunskap, legitimitet och beslutsmakt för att fullgöra uppgiften.
Om de kliniska prioriteringsbesluten är irrationella går det knappast att komma tillrätta med detta genom politiskt beslutade resursöverföringar mellan olika områden. På samma sätt gör en felaktig resursfördelning att de kliniska beslut som är motiverade utifrån den snedfördelade resurstilldelningen blir irrationella i ett helhetsperspektiv. Det är känt att praktisk sjukvårdsstyrning kräver mer eller mindre underförstådda eller uttalade kontrakt mellan de olika aktörerna i sjukvårdssystemet96
.
I Socialstyrelsens rapport (SoS-rapport 1999:16 ”Prioriteringar i sjukvården – beslut och tillämpning”) framgår att det allmänna intrycket av landstingens arbetssätt är att det utvecklingsarbete som bedrivs oftast inte är en del av en mera sammanhållen strategi.
En vanlig uppfattning är att den ekonomiska åtstramningen tvingat landstingen att snabbt anpassa sig till de krympta resurserna, vilket gjort att man inte hunnit med eller haft utrymme för mer systematiska och övergripande diskussioner om prioriteringar.
Även prioriteringsdelegationen är av den uppfattningen att det är lång väg kvar innan resursfördelningen styrs på ett medvetet och strukturerat sätt utifrån riksdagsbeslutet och landstingens egna prioriteringsriktlinjer.
Man menar att politikerna är dåliga på att föra en fortgående dialog med allmänheten och förankra nödvändiga prioriteringar hos dem och hos vårdpersonalen. Prioriteringsdelegationen menar att detta är ett demokratiskt dilemma. De anser att den stora bristen är avsaknaden av ett långsiktigt och konsekvent handlande. Det finns inte heller de strukturer och rutiner i beslutsprocessen som skulle gynna prioriteringsarbetet97
.
95 SoS-rapport ”Prioriteringar i sjukvården – Beslut och tillämpning” s.98 96 SoS-rapport ”Prioriteringar i sjukvården – Beslut och tillämpning” s.41
Man menar vidare att när riksdagsbeslutet slog igenom rådde en stor samstämmighet i kommuner och landsting kring den etiska plattformen och dess tre bärande principer. Trots detta sker en del politiska beslut och åtgärder som inte harmonierar med riksdagsbeslutet.
En av prioriteringsdelegationens viktigaste slutsatser är att etik och prioriteringar inte får bli en särskild fåra i den politiska processen och i verksamheten. Val och bortval görs dagligen i vårdvardagen. Därför är det angeläget att beslutsfattare och vårdpersonal har gemensamma och realistiska bilder av hur vården kan utvecklas. Grunderna för prioriteringar måste tydliggöras och omfattas av alla.
Samtalet kring vilka värderingar som skall styra vården måste vara ständigt pågående. De mål och riktlinjer som läggs fast i politiska beslut måste förmedlas ut i organisationen samtidigt som
kommunikationen från ”vårdgolvet” till beslutsfattarna måste hållas intakt98
.
Prioriteringsdelegationen betonar vikten av att inte glömma bort vissa ”tysta” patientgrupper, de som har svårigheter att göra sig hörda och uttrycka sina behov och önskemål, till förmån för att till exempel förkorta vårdköerna för mer banala åkommor. Man menar att det exempelvis saknas mycket kunskap om äldre kroniker, psykiskt sjuka och multihandikappade patienter. Här är det viktigt att vara lyhörd för varningssignaler från vårdpersonal och anhöriga så dessa mer ”oglamorösa” patientgrupper inte faller i glömska.
Slutsatserna ovan får inte uppfattas som att prioriteringsarbetet varit onödigt eller bortkastat. Många är av den uppfattningen att utvecklingen efter riksdagsbeslutet trots allt bidragit till en större öppenhet när det gäller resursfördelningen. Kostnads- och produktivitetsjämförelser blir allt vanligare som
beslutsunderlag. Utvecklingen har gått mot konsumtionsorienterad redovisning samt mer noggrann uppföljning och utvärdering av sjukvårdskostnader och sjukvårdsaktiviteter.
Självklart är den ökade kunskapen och intresset för resursanvändningen ett resultat av en strävan att förbättra beslutsunderlagen. Det är dock viktigt att poängtera att det är ovanligt att landstingen har en dokumentering som åskådliggör hur man vill arbeta för att nå ett tillfredsställande helhetsresultat99
. Sammanhållna policydokument för hur den strategiska styrningen fungerar är ovanliga.
Några landsting arbetar dock med mer systematiska och genomgripande arbetsformer, vilket är positivt. Det gäller till exempel landsting som har omfattande programarbeten vars utgångspunkt är analyser av stora sjukdomsgrupper. De utvecklar metoder som skall ligga till grund för prioriteringar inom en viss sjukdomsgrupp eller mellan olika sjukdomsgrupper. Det kan exempelvis handla om på vilka indikationer utredning och behandling skall göras100
.
Aktiva prioriteringar och medveten resursanvändning ställer höga krav på kunskapsunderlag och förmågan att använda relevant information101
.
98 Lund Karin Prioriteringsdelegationen ”Prioriteringar döljer sig i allt” dokumentation från konferens om prioriteringar i vården 00-01-24
99 SoS-rapport 1999:16 ”Prioriteringar i sjukvården – Beslut och tillämpning” s.42
100 Bäsen Anna, Landstingen följer inte riktlinjer för prioriteringar, Dagens Medicin 1999 nr 47 101 SoS-rapport 1999:16 ”Prioriteringar i sjukvården – Beslut och tillämpning” s.45
att mäta och utveckla vårdens kvalitet har vuxit fram. De baseras på olika filosofier kring hur kvalitet inom vården kan förstås och definieras, hur den ska mätas och hur man vill att utvecklingen ska se ut. Engagemanget för kvalitetsutveckling har vuxit de senaste åren, i takt med att ”sjukvårdskrisen” manifesterat sig närmast permanent i form av resursminskningar och diskussioner om prioriteringar102
. Den slutsats som Socialstyrelsen dragit när det gäller kunskapsunderlag och analyskapacitet är att frågan om utfallet av sjukvårdsinsatserna främst används som en inomprofessionell angelägenhet103
. De uppföljningar som görs beträffande vårdens kvalitet används nästan uteslutande för att påverka kliniska beslut. På central landstingsnivå har man hittills inte använt uppgifter om till exempel behandlingsresultat som underlag för beslut om resursfördelning och prioritering.
Kunskaper om vilka behov som finns är nödvändiga när man skall fördela tillgängliga resurser på olika verksamheter och befolkningsgrupper. Denna kunskap inhämtas vanligen genom olika typer av hälsoanalyser, befolkningsenkäter och epidemiologiska studier.
Nästan alla landsting utarbetar dessa typer av undersökningar, även om kontinuiteten i arbetet varierar.
Landstingen har således tillgång till en stor mängd information om hälsan/ohälsan och dess fördelning i befolkningen.
Problemet tycks vara att det brister i förmågan att använda all denna information på ett sätt som ger tydliga bilder för hur prioriteringen bör gå till. Faktainsamlingen leder i många fall inte till den
helhetssyn som skulle kunna stimulera till diskussion om resursfördelningen. Detta leder till att det blir svårt att använda den behovsorienterade kunskapsbildningen när man skall ta konkreta
prioriteringsbeslut.
Landstingen måste i sin roll som prioriterande och resursfördelande sjukvårdshuvudman även kunna inhämta och redovisa så kallad produktionsrelaterad kunskap. Detta innebär i stora drag att
sjukvårdens prestationer och kostnader måste analyseras. Landstingens kapacitet för
sjukvårdsredovisning gällande den här typen av information står inför en betydande kvalitetshöjning. Hittills har spännvidden mellan landstingen varit stor, men de senaste åren har en utveckling skett mot ökad harmoniering och jämförbarhet.
I en rapport från Landstingsförbundet om hälso- och sjukvårdens informationsförsörjning, som publicerades våren 1998, föreslogs att en nationell standard för patientrelaterad prestations- och kostnadsredovisning skall byggas upp. Detta är ett exempel på ambitionerna att ta vara på
produktionsrelaterad kunskap. Ett annat sätt är det samarbete som byggts upp mellan Socialstyrelsen och Landstingsförbundet genom tecknandet av ett avtal (mars 1998) där Socialstyrelsen skall svara för insamling och bearbetning av verksamhetsstatistik, medan landstingen skall koncentrera sig på ekonomistatistik. Ambitionen med samarbetet är att öppenvården i framtiden skall dokumenteras efter
102 Calltorp Johan, Kvalitetsutveckling i vården – dags för strategiska val! Läkartidningen vol. 96 nr 21 1999 103 SoS-rapport 1999:16 ”Prioriteringar i sjukvården – Beslut och tillämpning” s.55
i princip samma riktlinjer som slutenvården och att verksamhets- respektive ekonomistatistik skall kunna relateras till varandra104
.