Då mortaliteten ökar varje timme efter att septisk chock uppstått (2) kan det vara
livsavgörande att en resistens upptäcks så pass mycket tidigare som den gör vid RAST än med standardmetoden. Det kan också tilläggas att en sepsispatient som intensivvårdas kostar ca 300 000 kr (5) vilket innebär att en snabbare vård som leder till ett tidigare tillfrisknande även är positivt ur ett ekonomiskt perspektiv.
Under 2018 var det enligt lokal statistik endast 4 fall av MRSA och PNSP, vilket innebär att metoden i många fall kommer vara onödig för att en korrekt behandling ska ges i tid eftersom den primära sepsisbehandlingen då fungerar. Men metoden är viktig för de patienter som är drabbade, även om Sverige har relativt få fall. Infektioner av resistenta bakterier är det betydligt vanligare i andra länder där det ibland kan vara över hälften av alla S.aureus-infektioner som orsakas av MRSA (5). Om det blir lika vanligt i Sverige kan det vara viktigt att redan ha en väl fungerande metod för snabb diagnostik.
Under studien användes en stor mängd engångsmaterial i form av blododlingsflaskor, sprutor och kanyler. Då de kontaminerades med bakterier kunde de inte sorteras miljövänligt enligt material utan i gula avfallsbackar för smittförande material samt stickande/skärande material. Övrigt material sorterades som plast och papper. Vid användning av metoden kliniskt används endast en liten mängd material (agarplattor och antibiotikadiskar).
Fortsatt undersökning av metoden skulle förutom att inkludera fler oxacillinkänsliga S.pneumoniae kunna innefatta ytterligare försök för att se skillnaderna mellan aeroba och
anaeroba odlingsflaskor. 35 % av zonerna för S.aureus kunde som tidigare nämnts inte läsas av efter 4 timmar, men enbart aeroba flaskor användes. Skillnaderna mellan flaskorna var stora då S.pneumoniae odlades i dem och det är därför möjligt att samma skillnader skulle ses för S.aureus efter 4 timmar. Det skulle även vara möjligt att undersöka hur tid mellan positivt larm för flaskorna och utodling påverkar zondiametrarna samt att utvärdera metoden även för andra bakterier.
4.5 Slutsats
Sammanfattningsvis kan det konstateras att RAST fungerade väl för S.aureus, speciellt efter 6 och 8 timmar och skulle därmed kunna användas i rutinarbetet vid klinisk mikrobiologi i Kalmar. En hög andel av mätningarna gav samma resultat som med
standardiserad diskdiffusion. Metoden bör däremot utvärderas vidare för S.pneumoniae då flertalet felkategoriseringar skedde av de kliniska stammarna och inte ens
kontrollstammarna uppfyllde kraven, denna bör i nuläget därför inte användas i rutinarbete.
Tack
Ett stort tack till kliniskt mikrobiologiska laboratoriet i Kalmar för att jag fick göra mitt examensarbete där. Jag vill tacka personalen som tålmodigt har hjälpt mig att utföra dubbla mätningar varje dag och anpassat sina lunch- och fikatider efter mitt arbete, samt svarat på mina frågor och hjälpt mig när jag bett om hjälp. Jag vill även tacka min externa
handledare Annika Wistedt som hjälpt mig mycket med upplägg av både det praktiska arbetet och rapportskrivandet samt min interna handledare Monika Filipsson som gett feedback på min rapport.
Referenser
1. Bauman WR. Microbiology with Diseases by Taxonomy. 5 uppl. Essex: Pearson Education Limited; 2016.
2. Andersson M, Brink M, Cronqvist J, Furebring M, Gille-Johnson P, Ljungström L, et al. Vårdprogram Sepsis och septisk chock – tidig identifiering och initial handläggning. Skapad 2008. Reviderad 2018.
3. Klinisk mikrobiologi, Kalmar län. Frölander K. Arbetsplatsbeskrivning Blodavdelningen [Lokal arbetsplatsbeskrivning] Reviderad 2018-05-15.
4. Gyawali B, Ramakrishna K, Dhamoon AS. Sepsis: The evolution in definition, pathophysiology, and management. SAGE Open Med. 2019;7:1-13.
5. Melhus Å. Klinisk mikrobiologi för sjuksköterskor. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur AB; 2013.
6. Andersson M, Östholm-Balkhed Å, Fredrikson M, Holmbom M, Hällgren A, Berg S, et al. Delay of appropriate antibiotic treatment is associated with high mortality in patients with community-onset sepsis in a Swedish setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 Mar;25:1-12.
7. Ericsson E, Ericsson T. Klinisk mikrobiologi. 4 uppl. Stockholm: Liber; 2009.
8. Gonsalves WI, Cornish N, Moore M, Chen A, Varman M. Effects of volume and site of blood draw on blood culture results. J Clin Microbiol. 2009 Nov;47(11):3482-5.
9. Totty H, Ullery M, Spontak J, Viray J, Adamik M, Katzin B, et al. A controlled comparison of the BacT/ALERT(R) 3D and VIRTUO microbial detection systems. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017 Okt;36(10):1795-800.
10. Doern CD, Mirrett S, Halstead D, Abid J, Okada P, Reller LB. Controlled Clinical Comparison of New Pediatric Medium with Adsorbent Polymeric Beads (PF Plus) versus Charcoal-Containing PF Medium in the BacT/Alert Blood Culture System. J Clin
11. Bipacksedel, bioMérieux. BacT/ALERT FA Plus (2016–04). 12. Bipacksedel, bioMérieux. BacT/ALERT FN Plus (2017–11).
13. Klinisk mikrobiologi, Kalmar län. Frölander K. Utodling av positiva flaskor [Lokal metodbeskrivning] Reviderad 2018-05-16.
14. Klinisk mikrobiologi, Kalmar län. Frölander K. Blododlingsdiagnostik (B). [Lokal metodbeskrivning] Reviderad 2018-05-16.
15. Klinisk mikrobiologi, Kalmar län. Frölander K. Åtgärder vid positiv flaska. [Lokal metodbeskrivning] Reviderad 2018-05-16.
16. Lowy FD. Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus. J Clin Invest. 2003 May;111(9):1265–73.
17. Folkhälsomyndigheten. Meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) [internet]. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2017. [citerad 2019-05-14] Hämtad från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser- och-visualisering/sjukdomsstatistik/meticillinresistenta-gula-stafylokocker-mrsa/ 18. Steen M, Degré M. MIKROBIOLOGI. 1 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2011.
19. Folkhälsomyndigheten. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (PNSP) [internet]. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2017. [citerad 2019-05-14] Hämtad från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser- och-visualisering/sjukdomsstatistik/pneumokockinfektion-penicillinresistent-
pnsp/?t=county
20. Sköld O. Antibiotika och antibiotikaresistens. 1 uppl. Lund: Studentlitteratur AB; 2006. 21. Delialioglu N, Aslan G, Ozturk C, Baki V, Sen S. Emekdas, G. Inducible Clindamycin Resistance in Staphylococci Isolated from Clinical Samples. Jpn. J. Infect. Dis.
2005;58:104-106.
22. Nordic Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Påvisning av inducerbar MLSB-resistens hos stafylokocker och streptokocker. [Metoddokument].Reviderad 2015- 03-20.
23. Norrby R, Cars O. Antibiotika och kemoterapi, behandling av infektioner i öppen vård. 8 uppl. Stockholm: Liber; 2003.
24. Fiebelkorn KR, Crawford SA, McElmeel ML, Jorgensen JH. Practical disk diffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci. J Clin Microbiol. 2003 Oct;41(10):4740-4.
25. Matuschek E, Brown DF, Kahlmeter G. Development of the EUCAST disk diffusion antimicrobial susceptibility testing method and its implementation in routine microbiology laboratories. Clin Microbiol Infect. 2014 Apr;20(4):O255-66.
26. Giske CG, Hanberger H, Kahlmeter G, SIR-systemet för att beskriva bakteriers
resistens ändras »I« betyder nu »känslig vid ökad antibiotikaexponering« Läkartidningen. 2019;116.
27. Matuschek E, Ahman J, Webster C, Kahlmeter G. Antimicrobial susceptibility testing of colistin - evaluation of seven commercial MIC products against standard broth
microdilution for Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Acinetobacter spp. Clin Microbiol Infect. 2018 Aug;24(8):865-70.
28. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Methodology - EUCAST rapid antimicrobial susceptibility testing (RAST) directly from positive blood culture bottles. version 1,1; 2019.
29. Blaschke AJ, Heyrend C, Byington CL, Fisher MA, Barker E, Garrone NF, et al. Rapid identification of pathogens from positive blood cultures by multiplex polymerase chain reaction using the FilmArray system. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Dec;74(4):349-55.
30. Culture Collection University of Gothenburg. CCUG15915 – Staphylococcus aureus subsp. aureus. [Internet] [citerad 2019-05-06] Hämtad från
https://www.ccug.se/strain?id=15915
31. Culture Collection University of Gothenburg. CCUG 35600 - Staphylococcus aureus subsp. aureus. [Internet] [citerad 2019-05-06] Hämtad från
32. Culture Collection University of Gothenburg. CCUG 33638 - Streptococcus pneumoniae. [Internet] [citerad 2019-05-06] Hämtad från
https://www.ccug.se/strain?id=33638
33. Nordic Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Screening for Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA). [Metoddokument].Skapad 2017-08-01.
34. Nordic Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Streptococcus pneumoniae. Påvisning av nedsatt penicillinkänslighet. [Metoddokument]. Skapad 2013-05-14.
Reviderad 2015-11-13.
35. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Zone diameter breakpoints for rapid antimicrobial susceptibility testing (RAST) directly from blood culture bottles. Version 1.1, 2019.
36. Vasallo F, Lopez-Miragaya I, Ridriquez A, Torres J. Apparently false-positive blood cultures due to autolyzed Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect.