och hanterande
Målet med omvårdnad har beskrivits vara att arbeta för patienters bästa. Omvårdnad kan därför ses som en etisk verksamhet. När sjuksköterskor ska förverkliga detta mål har de dock att ta hänsyn till en rad olika etiska värden: den egna professionens värden, patienters värden, värden som lyfts fram av den organisation som sjuksköterskan arbetar i samt samhälleliga värden som uttrycks i bl.a. lagstiftning. Tidigare forskning har visat att sjuksköterskor upplever etiska problem i samband med beslutsfattande om livsuppehållande behandling, i situationer när problematiken gällde vad som var i patientens bästa samt relaterat till informationsgivning och informerat samtycke. Alla situationer som upplevs som etiskt svåra behöver dock inte ha karaktären av ett etiskt problem, där det kan vara svårt att veta vilken den rätta handlingen är men där det ändå finns handlingsutrymme. Om detta handlingsutrymme saknas kan situationen istället upplevas som moraliskt stressande. Sådan stress har bl.a. visat sig förekomma när brist på personal tvingar fram prioriteringar mellan uppgifter som upplevs som lika viktiga och när det inte finns tillräckligt med personal för att kunna ge en god vård. Trots att moralisk stress per definition innebär stress som är ett resultat av att en person vet hur han/hon önskar handla men inte kan göra så p.g.a. organisatoriska hinder finns det begränsat med forskning om hur moralisk stress förhåller sig till organisationsvariabler. En sådan organisationsvariabel är etiskt klimat som innebär uppfattningar om hur etiska problem hanteras på en arbetsplats.
Syftet med denna avhandling är att beskriva och utforska vad sjuksköterskor tycker är etiskt problematiskt och moraliskt stressande i sitt arbete, vilka faktorer som bidrar till uppkomsten av etiskt problematiska situationer samt vilka handlingar som uppges vidtas för att hantera dessa situationer, genom vilka ett etiskt klimat skapas.
För att besvara syftet genomfördes intervjuer med 54 sjuksköterskor och 249 sjuksköterskor besvarade enkäter. De arbetade på någon av 21 akutvårdsavdelningar på fyra svenska sjukhus. Intervjuerna analyserades med hjälp av innehållsanalys respektive critical incident-metoden, medan enkäterna analyserades med deskriptiva och icke-parametriska statistiska metoder.
Resultaten visade att beslutsfattande om livsuppehållande behandling kunde uppfattas som etiskt problematiskt och moraliskt stressande. Det gällde främst när det inte fattades något beslut, när aktiv behandling avslutades utan information eller förklaringar samt när sjuksköterskan inte ansåg att rätt beslut hade fattats. Svårigheter i att bibehålla patientens integritet eller i att kunna ge nödvändig vård kunde uppfattas som etiskt problematiskt och moraliskt stressande. Moralisk stress upplevdes också när sjusköterskan själv eller arbetskamrater inte hade den nödvändiga kompetensen och när nivån på sjuksköterskebemanningen var för låg. Det fanns flera faktorer som bidrog till uppkomsten av etiskt problematiska situationer. Bristande kommunikation med annan personal, främst läkare, läkares sätt att hantera potentiellt etiskt problematiska situationer och patienters bristande hälsa, vilken hindrade deras deltagande i beslut som rörde dem själva, var några av de främsta, men även institutionella hinder kunde bidra. Några av de handlingar som sjuksköterskorna uppgav att de vidtog för att hantera situationer som upplevdes som etiskt problematiska och moraliskt stressade var att göra sitt bästa och därefter försöka att acceptera situationen, vidarebefordra information mellan berörda parter, utföra det beslut som fattats samt att söka stöd bland familj och vänner. Att uppfatta att de etiska problemen på arbetsplatsen hanterades på ett bra sätt, d.v.s. att uppfatta det etiska klimatet som positivt, visade sig ha samband med lägre frekvens av moralisk stress. Ett närmare studerande av de handlingar som resulterade i att det etiska klimatet uppfattades som positivt visade att dessa bl.a. var att arbeta som ett team, att använda policies och rutiner som hjälp vid beslutsfattande och att ge vård utifrån patienters och anhörigas behov. Men också att kunna få stöd av arbetskamrater, att våga säga ifrån för att visa vad som var acceptabelt beteende och att få behov av information och förklaringar tillfredsställda var viktigt för att det etiska klimatet skulle uppfattas som positivt.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att sjuksköterskor erfar etiska problem och moralisk stress i en rad situationer vilka förenas av att sjuksköterskorna i dem upplever en oförmåga i att ge god vård och därmed också uppfylla vad som uppgetts som målet med omvårdnad. Faktorer som bidrog till uppkomsten av etiska problem tycks förenas av att de har med den professionella rollen som sjuksköterska att göra. Denna avhandling har bidragit med kunskap om betydelsen av ett uppfattat positivt etiskt klimat när det gäller moralisk stress. Den har också fördjupat förståelsen för vilka handlingar som kan bidra till ett uppfattat positivt etiskt klimat. I vidare forskning bör det studeras på vilket sätt arbetsförhållanden såsom brist på resurser och arbetsrelaterad stress kan påverka det uppfattade etiska klimatet. Det är också av intresse att undersöka om det finns likheter eller skillnader i hur olika professionella grupper på samma arbetsplatser uppfattar det etiska klimatet, liksom vilka insatser som kan förändra uppfattningar om etiskt klimat på arbetsplatsen i en positiv riktning.
References
Baltes, B. B. (2001). Psychological climate in the work setting. In N. J. Smelser & P. B. Baltes (Eds.), International encyclopedia of the social &
behavioral sciences, 18 (pp. 12355-12359). New York:
Elsevier/Pergamon.
Bishop, A.H., & Scudder, J. J. (1990). The practical, moral and personal sense of
nursing: a phenomenological philosophy of practice. Albany: State
University of New York Press.
Brazil, K., Kassalainen, S., Ploeg, J., & Marshall, D. (2010). Moral distress experienced by health care professionals who provide home-based palliative care. Social Science and Medicine, 71(9), 1687-1691. Breen, C. M., Abernethy, A. P., Abbott, K. H., & Tulsky, J. A. (2001).
Conflict associated with decisions to limit life-sustaining treatment in intensive care units. Journal of General Internal Medicine, 16(5), 283- 289.
Brink, P. J., & Wood, M. J. (1998). Advanced design in nursing research (2nd ed.). London: SAGE Publications.
Bunch, E. H. (2001). Hidden and emerging drama in a Norwegian critical care unit: ethical dilemmas in the context of ambiguity. Nursing Ethics,
8(1), 57-67.
Chambliss, D. F. (1996). Beyond caring: hospitals, nurses, and the social
organization of ethics. Chicago: The University of Chicago Press.
Çobanoglu, N., & Algier, L. (2004). A qualitative analysis of ethical problems experienced by physicians and nurses in intensive care units in Turkey.
Nursing Ethics, 11(5), 444-458.
Corley, M. C., Elswick, R. K., Gorman, M., & Clor, T. (2001). Development and evaluation of a moral distress scale. Journal of Advanced Nursing,
33(2), 250-256.
Corley, M. C., Minick, P., Elswick, R. K., & Jacobs, M. (2005). Nurse moral distress and ethical work environment. Nursing Ethics, 12(4), 381-390. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) (2002).
International ethical guidelines for biomedicial research involving human subjects. Available at:
http://www.cioms.ch/publications/layout_guide2002.pdf (accessed 16 August 2011)
Cronqvist, A., Theorell, T., Burns, T., & Lützén, K. (2004). Caring about - caring for: moral obligations and work responsibilities in intensive care nursing. Nursing Ethics, 11(1), 63-76.
Dahlqvist, V. (2008). Samvete i vården: att möta det moraliska ansvarets röster (Conscience in care: facing the voices of moral responsibility). Avhandling. Umeå universitet, Umeå.
Dahlqvist, V., Eriksson, S., Glasberg, A.-L., Lindahl, E., Lützén, K., Strandberg, G., et al. (2007). Development of the perceptions of conscience questionnaire. Nursing Ethics, 14(2), 181-193.
Dahlqvist, V., Söderberg, A., & Norberg, A. (2009). Facing inadequacy and being good enough: psychiatric care providers' narratives about experiencing and coping with troubled conscience. Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 16(3), 242-247.
Deady, R., & McCarthy, J. (2010). A study of the situations, features, and coping mechanisms experienced by Irish psychiatric nurses
experiencing moral distress. Perspectives in Psychiatric Care, 46(3), 209- 220.
Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: method, applications, and issues. Health Care for Women International, 13(3), 313-321.
Eizenberg, M. M., Desivilya, H. S., & Hirschfeld, M. J. (2009). Moral distress questionnaire for clinical nurses: instrument development. Journal of
Advanced Nursing, 65(4), 885-892.
Eliasson, A. H., Howard, R. S., Torrington, K. G., Dillard, T. A., & Phillips, Y. Y. (1997). Do-not-resuscitate decisions in the medical ICU: comparing physician and nurse opinions. Chest, 111(4), 1106-1111. Enes, S. P. D., & de Vries, K. (2004). A survey of ethical issues experienced by
nurses caring for terminally ill elderly people. Nursing Ethics, 11(2), 150-164.
Ferrand, E., Lemaire, F., Regnier, B., Kuteifan, K., Badet, M., Asfar, P., et al. (2003). Discrepancies between perceptions by physicians and nursing staff of intensive care unit end-of-life decisions. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, 167(10), 1310-1315.
Filipova, A. A. (2009). Licensed nurses' perceptions of ethical climates in skilled nursing facilities. Nursing Ethics, 16(5), 574-588.
Flanagan, J. C. (1954). The critical incident technique. Psychological Bulletin,
51(4), 327-358.
Forsgärde, M., Westman, B., & Nygren, L. (2000). Ethical discussion groups as an intervention to improve the climate in interprofessional work with
the elderly and disabled. Journal of Interprofessional Care, 14(4), 351- 361.
Førde, R., & Aasland, O. G. (2008). Moral distress among Norwegian doctors.
Journal of Medical Ethics, 34(7), 521-525.
Førde, R., & Vandvik, I. H. (2005). Clinical ethics, information, and communication: review of 31 cases from a clinical ethics committee.
Journal of Medical Ethics, 31(2), 73-77.
Gastmans, C., Dierckx de Casterle, B., & Schotsmans, P. (1998). Nursing considered as moral practice: a philosophical-ethical interpretation of nursing. Kennedy Institute of Ethics Journal, 8(1), 43-69.
Gaudine, A., LeFort, S. M., Lamb, M., & Thorne, L. (2011). Clinical ethical conflicts of nurses and physicians. Nursing Ethics, 18(1), 9-19.
Glasberg, A.-L. (2007). Stress of conscience and burnout in healthcare: the danger
of deadening one's conscience. Dissertation. Umeå University, Umeå.
Glasberg, A.-L., Eriksson, S., Dahlqvist, V., Lindahl, E., Strandberg, G., Söderberg, A., et al. (2006). Development and initial validation of the Stress of Conscience Questionnaire. Nursing Ethics, 13(6), 633-648. Goethals, S., Gastmans, C., & de Casterlé, B. D. (2010). Nurses' ethical
reasoning and behaviour: a literature review. International Journal of
Nursing Studies, 47(5), 635-650.
Gold, C., Chambers, J., & Dvorak, E. M. (1995). Ethical dilemmas in the lived experience of nursing practice. Nursing Ethics, 2(2), 131-142.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112.
Hamric, A. B., & Blackhall, L. J. (2007). Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: collaboration, moral distress, and ethical climate. Critical Care Medicine, 35(2), 422-429. Hanna, D. R. (2004). Moral distress: the state of the science. Research and
Theory for Nursing Practice: An International Journal, 18(1), 73-93.
Harrowing, J. N., & Mill, J. (2010). Moral distress among Ugandan nurses providing HIV care: a critical ethnography. International Journal of
Nursing Studies, 47(6), 723-731.
Hermsen, M., & van der Donk, M. (2009). Nurses' moral problems in dialysis.
Nursing Ethics, 16(2), 184-191.
International Council of Nurses (ICN) (1953). Code of Ethics.
James, L. R., Choi, C. C., Ko, C.-H. E., McNeil, P. K., Minton, M. K., Wright, M. A., et al. (2008). Organizational and psychological climate:
a review of theory and research. European Journal of Work and
Orgnizational Psychology, 17(1), 5-32.
Jameton, A. (1984). Nursing practice: the ethical issues. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Jameton, A. (1993). Dilemmas of moral distress: moral responsibility and nursing practice. AWHONN's Clinical Issues in Perinatal Women's
Health Nursing, 4(4), 542-551.
Juthberg, C. (2008). Samvetsstress hos vårdpersonal i den kommunala
äldreomsorgens särskilda boenden (Stress of conscience among care-
providers in municipal residential care of older people). Avhandling. Umeå universitet, Umeå.
Juthberg, C., Eriksson, S., Norberg, A., & Sundin, K. (2008). Stress of
conscience and perceptions of conscience in relation to burnout among care-providers in older people. Journal of Clinical Nursing, 17(14), 1897-1906.
Karlsson, M., Roxberg, Å., da Silva, A. B., & Berggren, I. (2010). Community nurses' experiences of ethical dilemmas in palliative care: a Swedish study. International Journal of Palliative Nursing, 16(5), 224-231. Kelly, B. (1998). Preserving moral integrity: a follow-up study with new
graduate nurses. Journal of Advanced Nursing, 28(5), 1134-1145. Kemppainen, J. K. (2000). The critical incident technique and nursing care
quality research. Journal of Advanced Nursing, 32(5), 1264-1271. Killen, A. R. (2002). Stories from the operating room: moral dilemmas for
nurses. Nursing Ethics, 9(4), 405-415.
Krippendorff, K. (2004). Content analysis: an introduction to its methodology (2nd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage.
Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). InterViews: learning the craft of qualitative
research interviewing. Los Angeles: Sage Publications.
Kälvemark Sporrong, S. (2007). Ethical competence and moral distress in the
health care sector: a prospective evaluation of ethics rounds. Dissertation.
Uppsala University, Uppsala.
Kälvemark Sporrong, S., Arnetz, B., Hansson, M. G., Westerholm, P., & Höglund, A. T. (2007). Developing ethical competence in health care organizations. Nursing Ethics, 14(6), 825-837.
Kälvemark, S., Höglund, A. T., Hansson, M. G., Westerholm, P., & Arnetz, B. (2004). Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science and Medicine, 58(6), 1075-1084. Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York:
Lincoln, Y. S., & Guba, E. G. (1985). Naturalistic inquiry. Newbury Park, CA.: Sage Publications.
Lützén, K. (1993). Moral sensitivity: a study of subjective aspects of the process of
moral decision making in psychiatric nursing. Dissertation. Karolinska
Institutet, Stockholm.
Lützén, K., Blom, T., Ewalds-Kvist, B., & Winch, S. (2010). Moral stress, moral climate and moral sensitivity among psychiatric professionals.
Nursing Ethics, 17(2), 213-224.
Lützén, K., Cronqvist, A., Magnusson, A., & Andersson, L. (2003). Moral stress: synthesis of a concept. Nursing Ethics, 10(3), 312-322.
Lützén, K., Dahlqvist, V., Eriksson, S., & Norberg, A. (2006). Developing the concept of moral sensitivity in health care practice. Nursing Ethics,
13(2), 187-196.
Mayer, D. M., Kuenzi, M., & Greenbaum, R. L. (2009). Making ethical climate a mainstream management topic: a review, critique, and prescription for the empirical research on ethical climate. In D. De Cremer (Ed.), Psychological perspectives on ethical behavior and decision
making (pp. 181-213). Charlotte, NC: Information Age Publishing.
McCarthy, J., & Deady, R. (2008). Moral distress reconsidered. Nursing Ethics,
15(2), 254-262.
Meltzer, L. S., & Huckabay, L. M. (2004). Critical care nurses' perceptions of futile care and its effect on burnout. American Journal of Critical Care,
13(3), 202-208.
Ministry of Eduation and Cultural Affairs (2003:460). The act concerning the
ethical review of research involving humans.
Ministry of Health and Social Affairs (1982:763). The health and medical service
act.
Mobley, M. J., Rady, M. Y., Verheijde, J. L., Patel, B., & Larson, J. S. (2007). The relationship between moral distress and perception of futile care in the critical care unit. Intensive and Critical Care Nursing, 23(5), 256- 263.
Molewijk, B., Verkerk, M., Milius, H., & Widdershoven, G. (2008).
Implementing moral case deliberation in a psychiatric hospital: process and outcome. Medicine, Health Care, and Philosophy, 11(1), 43-56. National Board of Health and Welfare. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd om livsuppehållande behandling (Mandatory rules and general
advice on life-sustaining treatment from the National Board of Health and Welfare). SOSFS 2011:7.
Nightingale, F. (2010). Notes on nursing: what it is, and what it is not. In V. Skretkowicz (Ed.), Florence Nightingale's Notes on nursing: what it is and
what it is not & Notes on nursing for the labouring class (pp. 45-284).
New York: Springer.
Oberle, K., & Hughes, D. (2001). Doctors' and nurses' perceptions of ethical problems in end-of-life decisions. Journal of Advanced Nursing, 33(6), 707-715.
Oberle, K., & Tenove, S. (2000). Ethical issues in public health nursing.
Nursing Ethics, 7(5), 425-438.
Olson, L. (1995). Ethical climate in health care organizations. International
Nursing Review, 42(3), 85-95.
Olson, L. L. (1998). Hospital nurses' perceptions of the ethical climate of their work setting. Image: The Journal of Nursing Scholarship, 30(4), 345- 349.
Patton, M. Q. (2002). Qualitative research & evaluation methods (3rd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage.
Pauly, B., Varcoe, C., Storch, J., & Newton, L. (2009). Registered nurses' perceptions of moral distress and ethical climate. Nursing Ethics, 16(5), 561-573.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2011). Nursing research: generating and assessing
evidence for nursing practice (9th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Reckling, J. B. (1997). Who plays what role in decisions about withholding and withdrawing life-sustaining treatment? Journal of Clinical Ethics, 8(1), 39-45.
Repenshek, M. (2009). Moral distress: Inability to act or discomfort with moral subjectivity? Nursing Ethics, 16(6), 734-742.
Rodney, P., Varcoe, C., Storch, J. L., McPherson, G., Mahoney, K., Brown, H., et al. (2002). Navigating towards a moral horizon: a multisite qualitative study of ethical practice in nursing. Canadian Journal of
Nursing Research, 34(3), 75-102.
Sandelowski, M. (1998). The call to experts in qualitative research. Research in
Nursing and Health, 21(5), 467-471.
Sandelowski, M. (2000). Whatever happened to qualitative description?
Research in Nursing and Health, 23(4), 334-340.
Sandman, L., & Nordmark, A. (2006). Ethical conflicts in prehospital emergency care. Nursing Ethics, 13(6), 592-607.
Schneider, B., Ehrhart, M. G., & Macey, W. H. (2011). Perspectives on organizational climate and culture. In S. Zedeck (Ed.), APA handbook
of industrial and organizational psychology. Volume 1: building and developing the organization (pp. 373-414). Washington, DC: American
Psychological Association.
Shapira-Lishchinsky, O. (2009). Ethical dilemmas: the experiences of Israeli nurses. Qualitative Health Research, 19(11), 1602-1611.
Streiner, D. L., & Norman, G. R. (2008). Health measurement scales: a practical
guide to their development and use. (4th ed.). Oxford: Oxford University
Press.
Svantesson, M., Anderzén-Carlsson, A., Thorsén, H., Kallenberg, K., & Ahlström, G. (2008a). Interprofessional ethics rounds concerning dialysis patients: staff's ethical reflections before and after rounds.
Journal of Medical Ethics, 34(5), 407-413.
Svantesson, M., Löfmark, R., Thorsén, H., Kallenberg, K., & Ahlström, G. (2008b). Learning a way through ethical problems: Swedish nurses' and doctors' experiences from one model of ethics rounds. Journal of
Medical Ethics, 34(5), 399-406.
Svantesson, M., Sjökvist, P., & Thorsén, H. (2003). End-of-life decisions in Swedish ICUs. How do physicians from the admitting department reason? Intensive & Critical Care Nursing, 19(4), 241-251.
Svantesson, M., Sjökvist, P., Thorsén, H., & Ahlström, G. (2006). Nurses' and physicians' opinions on aggressiveness of treatment for general ward patients. Nursing Ethics, 13(2), 147-162.
Svensson, E. (2005). Val och konsekvens: mätnivån avgör den statistiska
verktygslåda (Choice and consequence: the measurement level
determines the statistical toolbox). Läkartidningen 102(17): 1331- 1337.
Thompson, I. E., Melia, K. M., Boyd, K. M., & Hornsburgh, D. (2006).
Nursing Ethics (5th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.
Torjuul, K., & Sörlie, V. (2006). Nursing is different than medicine: ethical difficulties in the process of care in surgical units. Journal of Advanced
Nursing, 56(4), 404-413.
Tsai, M.-T., & Huang, C.-C. (2008). The relationship among ethical climate types, facets of job satisfaction, and the three components of
organizational commitment: a study of nurses in Taiwan. Journal of
Business Ethics, 80, 565-581.
Ulrich, C., O'Donnell, P., Taylor, C., Farrar, A., Danis, M., & Grady, C. (2007). Ethical climate, ethics stress, and the job satisfaction of nurses and social workers in the United States. Social Science and Medicine,
Ulrich, C. M., Taylor, C., Soeken, K., O'Donnell, P., Farrar, A., Danis, M., et al. (2010). Everyday ethics: ethical issues and stress in nursing practice.
Journal of Advanced Nursing, 66(11), 2510-2519.
Victor, B., & Cullen, J. B. (1988). The organizational bases of ethical work climates. Administrative Science Quarterly, 33, 101-125.
Viney, C. (1996). A phenomenological study of ethical decision-making experiences among senior intensive care nurses and doctors concerning withdrawal of treatment. Nursing in Critical Care, 1(4), 182-187. Wilkinson, J. M. (1987/1988). Moral distress in nursing practice: experience
and effect. Nursing Forum, 23(1), 16-29.
Zuzelo, P. R. (2007). Exploring the moral distress of registered nurses. Nursing