En sammanställning av evidensen för olika sjukgymnastiska behandlingsmetoder ges i tabell 11.
Tabell 11. Sammanställning av evidensstyrka där 1=starkt vetenskapligt underlag, 2=måttligt starkt vetenskapligt underlag, 3=begränsat vetenskapligt underlag, 4=otillräckligt vetenskapligt underlag
Kategori Rörlighet Smärta Funktion
Gruppträning
4 4 2
Hemträning jämfört med ingen intervention
2 4 4
Vattenterapi
3 4 4
Kombinerad spa- och träningsbehandling
4 4 4
Global Posture Reeducation (GPR-metoden)
5. DISKUSSION
5.1 Metoddiskussion
Sökningar utfördes i fyra databaser, vilket gav ett brett utbud av artiklar. Användandet av ämnesord i databaserna PubMed och Cinahl med fulltext resulterade i sökresultat innefattande allt inom det sökta området. Eftersom ingen begränsning användes gällande publiceringsår innebar det att sökningarna täckte upp all forskning inom området som var relevant för syftet. Det är möjligt att fler studier skulle ha hittats ifall en utvidgning med fler sökord gjorts. En sista sökning gjordes nära färdigställandet av studien för att få med så aktuell forskning som möjligt.
Totalt inkluderades 18 stycken artiklar som ansågs relevanta och uppfyllde kriterierna för litteraturstudien. Eftersom syftet var att undersöka effekter samt evidens studerades enbart randomiserade kontrollerade studier, då dessa anses ha en hög vetenskaplig standard. Dessutom är det randomiserade kontrollerade studier som rekommenderas som bäst lämpade vid behandlingsstudier enligt SBU (2009). Om inte en begränsning hade gjorts till enbart den här studietypen är det möjligt att fler studier skulle ha hittats och kanske även andra behandlingsmetoder. När det gäller de övriga kriterierna, kan studier ha missats på grund av en för snäv begränsning gällande språk. Sökningarna borde kanske ha breddats till studier publicerade på svenska, norska och danska. Övriga språk var självklara att inte inkludera eftersom vi inte behärskar dessa. Samtidigt kan det antas att denna typ av studier publiceras främst på engelska.
För att vara säkra på att alla relevanta studier inom området hittats granskades alla referenslistor. Detta resulterade dock inte i några nya studier, vilket samtidigt visade på att en mättnad uppnåtts inom området.
Samtliga artiklar var graderade enligt PEDro-scale, vilket medförde att eventuella felkällor undveks som skulle kunna ha uppstått om författarna själva hade graderat artiklarna. När det gäller PEDro-scale granskar denna enskilda studiers trovärdighet och
säger den ingenting om själva innehållet i studierna. Detta är en nackdel då studier kan få bra PEDro-poäng trots bristfällig informationsredovisning, något som framkom i denna studie.
Artiklarna använde sig av många utvärderingsvariabler, vilket försvårade en redovisning av resultatet. På grund av detta gjordes valet att endast studera effekter gällande rörlighet, smärta och funktion. Valet föll på dessa eftersom de i studierna var vanligt förekommande. Dessutom visade en studie av Dalyan, Güner, Tuncer, Bilgic och Arasil (1999) att AS leder till funktionsnedsättningar som framförallt beror på en nedsatt rörlighet och en ökad smärta. Detta styrkte tanken om att dessa var viktiga variabler att studera. Styrkan med denna indelning är att den underlättar för läsaren att få en helhetsbild av resultatet. Svagheten var dock att ett flertal utvärderingsvariabler i studierna inte kunde innefattas i dessa undergrupper såsom t.ex. livskvalitet och depression. Det är möjligt att resultatet därför hade sett annorlunda ut ifall andra effekter valts ut för granskning.
Något som försvårade evidensgranskningen var att SBU inte redogör för specifika riktlinjer om hur bedömningen ska göras då en eller flera studier motsäger ett resultat. Generellt har författarna valt att sänka evidensstyrkan en eller två grader då studier motsagt det övriga resultatet. Studiernas bevisvärde och antalet studier har haft en betydande roll i hur stor sänkningen blivit. Dessutom har även innehållet i studierna haft en avgörande roll. Så var fallet under kategorin vattenterapi gällande effekter på rörlighet. Här var det en studie (Codish et al., 2005) som motsade fyra andra studiers resultat. Vi valde dock att låta denna studie sänka evidensgraden då det var den enda som utvärderade vattenterapi som enskild behandling och inte i kombination med träning.
5.2 Resultatdiskussion
Behandlingsmetoder som förekom i studierna var gruppträning, hemträning, vattenterapi, kombinerad spa- och träningsbehandling och GPR-metoden. Förhoppningen var att finna studier som utvärderade många olika typer av behandlingar, men flertalet av artiklarna visade sig utvärdera träning. Eftersom träning är en stor del av behandlingen vid AS
(Walker, 2006) så är det kanske inte så förvånande att de flesta studierna var gjorda på detta område. En stor del av studierna hade som syfte att utvärdera effekterna av gruppträning och/eller hemträning. Även om det är viktigt att veta vilken av dessa träningsformer som är att föredra, hade det ändå varit bättre om fler studier utvärderat specifika tränings- och behandlingsmetoder.
När det gäller effekter och evidens så var det två behandlingsmetoder som fick ett måttligt starkt vetenskapligt underlag. Detta var för gruppträning, gällande effekter på funktion och för hemträning jämfört med ingen intervention, gällande effekter på rörlighet. För de resterande behandlingsmetoderna var det vetenskapliga underlaget begränsat eller otillräckligt. Vid jämförelse av en tidigare publicerade systematisk översiktsstudie (Dagfinrud et al., 2009) sågs vissa samstämmigheter med vår litteraturstudie då båda visat att gruppträning var bättre än hemträning eller ingen intervention och att hemträning var bättre än ingen intervention. När det gäller kombinerad spa- och träningsbehandling kom Dagfinrud et al. (2009) fram till att det fanns evidens för att kombinerad spa- och träningsbehandling var bättre än gruppträning. Varför vår evidenssammanställning inte kom fram till samma resultat, trots att samma studie användes i båda översikterna beror på att analysmetoderna varit olika.
En anledning till det överlag svaga vetenskapliga underlaget som denna litteraturstudie resulterade i kan ha berott på att det bara fanns ett fåtal artiklar inom respektive kategori. Det är förvånande att det inte finns fler randomiserade kontrollerade studier publicerade som utvärderar effekterna av sjukgymnastik hos denna patientgrupp. Det är möjligt att det är svårt att utföra denna studietyp inom sjukgymnastiken. Anledningen till detta kan vara att en behandlings effekt till stor del kanske har att göra med patientens delaktighet i val av behandling och sjukgymnastens förmåga att välja bäst lämpad behandling för den enskilda individen. Genom randomisering försvinner båda dessa aspekter. Det generellt svaga vetenskapliga underlaget kan även bero på artiklarnas PEDro-poäng, då högre PEDro-poäng ger möjlighet till en högre evidensstyrka enligt SBU. Utvärderingstiderna, antalet försökspersoner och behandlingstid varierade ganska kraftigt mellan de
Ett problem som uppstod vid analysen av resultatet var att behandlingar ofta förekom i kombinationer med varandra, vilket gjorde det svårt att urskilja vilken behandling som bidrog till resultatet. Ett exempel på detta illustreras under gruppen vattenterapi. Enbart en studie (Codish et al., 2005) använde sig av vattenterapi som enskild intervention, detta var också den enda studie som inte visade på några signifikanta resultat i någon av de studerade utvärderingsvariablerna. Av denna anledning är det svårt att säga om det verkligen var vattenterapin som bidrog till de signifikanta effekterna i de övriga studierna. Exemplet visar på vikten av att inte kombinera olika behandlingar med varandra. Kombinationen av behandlingar försvårade dessutom kategoriseringen. För att underlätta kategoriseringen togs därför hjälp av studiernas syfte, där det oftast framgick vilken intervention som huvudfokus låg på. Det är möjligt att en annorlunda indelning skulle ha medfört ett annat resultat.
De valda utvärderingsvariablerna användes inte i alla de inkluderade studierna. I t.ex. hemträningskategorin hade hälften av studierna inte utvärderat smärta. Kronisk smärta har en stor påverkan på den enskilde individens liv, då den är relaterad till depression, oro och kroppsliga symptom och dessutom kan inadekvat smärtbehandling leda till en försämrad livskvalité (Borg, Gerdle, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2006). Av dessa anledningar bör smärta vara en viktig del att ta hänsyn till vid utvärdering av en behandling.
En styrka med de inkluderade studierna var att samtliga försökspersoner hade fått diagnosen AS enligt de Modifierade New York kriterierna, med undantag för de i studierna av Analay et al. (2003), Bulstrode et al. (1987) och Lim et al. (2005). Det hade varit en fördel ifall alla använt dessa kriterier eftersom det skulle innebära att samtliga försökspersoner i studierna skulle ha haft ett visst gemensamt utgångsläge, även om inklusions- och exklusionskriterier i övrigt kunde skilja sig. Dessutom är de Modifierade New York kriterierna vedertagna och används över nästan hela världen (Mansour et al., 2007).
En intressant upptäckt inom kategorin gruppträning var att samtliga studier kom fram till signifikanta gruppskillnader gällande minst en av de studerade utvärderingsvariablerna förutom studien av Bakker et al. (1994). Denna studie kom inte fram till några signifikanta gruppskillnader trots ett studieupplägg som liknade ett flertal av de övriga. Anledningen skulle kunna vara att studien framförallt utvärderade kostnadseffektivitet och övriga utvärderingsvariabler var bristfälligt redovisade. Det som kan diskuteras är om denna studie borde ha haft den avgörande roll som den hade i evidenssammanställningen då den bidrog till att minska det vetenskapliga underlaget.
Studeras denna litteraturstudies resultat utifrån den enskilda sjukgymnastens synvinkel, är det svårt att basera sina val av behandlingar på den vetenskapliga evidensen. Dock ska inte de inkluderade studiernas enskilda resultat förbises, då flera visar på signifikanta effekter för olika behandlingsmetoder. Sjukgymnasten kan använda sig av de enskilda studiernas resultat som vägledning till dess att det vetenskapliga underlaget blivit starkare för olika behandlingsmetoder. För att få ett starkare vetenskapligt underlag krävs det fler studier och vikten bör ligga på studier som utvärderar enskilda behandlingsmetoder.
6. KONKLUSION
De behandlingsmetoder som fanns dokumenterade i randomiserade kontrollerade studier vid behandling av AS var gruppträning, hemträning, vattenterapi, kombinerad spa- och träningsbehandling och GPR-metoden. När det gäller effekter och evidens fick två behandlingsmetoder ett måttligt starkt vetenskapligt underlag. Detta var för gruppträning, gällande effekter på funktion och för hemträning jämfört med ingen intervention, gällande effekter på rörlighet. För övriga behandlingsmetoder var det vetenskapliga underlaget begränsat eller otillräckligt. Fler randomiserade kontrollerade studier av hög kvalité som utvärderar olika behandlingsmetoder vid Ankyloserande spondylit behövs för att ge ett bättre vetenskapligt underlag vid val av behandlingsmetod.
7. REFERENSLISTA
Altan, L., Bingöl, Ü., Aslan, M., & Yurtkuran, M. (2006). The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scandinavian Journal of Rheumatology, 35, (4), 283-289.
Analay, Y., Ozcan, E., Karan, A., Diracoglu, D., & Aydin, R. (2003). The effectiveness of intensive group exercise on patients with ankylosing spondylitis. Clinical
rehabilitation, 17, 631-636.
Bakker, C., Hidding, A., van der Linden, S., & van Doorslaer, E. (1994). Cost effectiveness of group physical therapy compared to individualized therapy for ankylosing spondylitis. A randomized controlled trial. The Journal of Rheumatology, 21, (2), 264-268.
Borg, J., Gerdle, B., Grimby, G., & Stibrant Sunnerhagen, K. (2006).
Rehabiliteringsmedicin- Teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.
Braun, J., & Sieper, J. (2007). Ankylosing spondylitis. Lancet, 369, 1379-1390.
Britton, M. (2000). Evidensgradering. Läkartidningen, 97, 4414-4415.
Bulstrode, S.J., Barefoot, J., Harrison, R.A., & Clarke, A.K. (1987). The role of passive stretching in the treatment of ankylosing spondylitis. British Journal of Rheumatology,
26, (1), 40-42.
Cagliyan, A., Kotevoglu, N., Onal, T., Tekkus, B., & Kuran, B. (2007). Does group exercise program add anything more to patients with ankylosing spondylitis? Journal of
Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 20, (2-3), 79-85.
Codish, S., Dobrovinsky, S., Abu Shakra, M., Flusser, D., & Sukenik, S. (2005). Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. The Israel Medical Association
Dagfinrud, H., Hagen, K.B., & Kvien, T.K. (2009). Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis (Review). The Cochrane Library, 1, 1-114.
Dalyan, M., Güner, A., Tuncer, S., Bilgic, A., & Arasil, T. (1999). Disability in ankylosing spondylitis. Disability and Rehabilitation, 21, (2), 74-79.
Engström-Laurent, A., Leden, I., Nived, O., & Sturfelt, S. (1994). Reumatologi. Stockholm: Liber.
Fernandez-de-las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Morales- Cabezas, M., & Miangolarra- Page, J.C. (2005). Two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: A randomized controlled trial. American Journal of Physical
Medicine & Rehabilitation, 84, (6), 407-419.
Fernandez-de-las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Alguacil-Diego, I.M., & Miangolarra- Page, J.C. (2006). One-year follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: A randomized controlled trial. American Journal
of Physical Medicine & Rehabilitation, 85, (7), 559-567.
Frostegård, J. (2006). Reumatism. Stockholm: Karolinska Institutet University Press.
Gurcay, E., Yuzer, S., Eksioglu, E., Bal, A., & Cakci, A. (2008). Stanger bath therapy for ankylosing spondylitis: Illusion or reality? Clincial Rheumatology, 27, 913-917.
Helliwell, P.S., Abbott, C.A., & Chamberlain, M.A. (1996). A randomized trial of three different physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis. Physiotherapy, 82, (2), 85-90.
Hidding, A., van der Linden, S., Boers, M., Gielen, X., de Witte, L., Kester, A., Dijkmans, B., & Moolenburgh, D. (1993a). Is group physical therapy superior to individualized therapy in ankylosing spondylitis? A randomized controlled trial. Arthritis
Hidding, A., van der Linden, S., & de Witte, L. (1993b). Therapeutic effects of individual physical therapy in ankylosing spondylitis related to duration of disease. Clinical
rheumatology, 12, (3), 334-340.
Hidding, A., van der Linden, S., Gielen, X., de Witte, L., Dijkmans, B., & Moolenburgh, D. (1994). Continuation of group physical therapy is necessary in ankylosing spondylitis: Results of a randomised controlled trial. Arthritis Care & Research, 7, (2), 90-96.
Hidding, A., & van der Linden, S. (1995). Factors related to change in global health after group physical therapy in ankylosing spondylitis. Clinical rheumatology, 14, (3), 347- 351.
Ince, G., Sarpel, T., Durgun, B., & Erdogan, S. (2006). Effects of a multimodal exercise program for people with ankylosing spondylitis. Physical Therapy, 86, (7), 924-935.
Juhlin, M., Smeds-Isaksson, Y., & Tano-Nordin, A. (2006). Effekter av
helkroppsvibrationsträning på muskelfunktion, balans och bentäthet- Systematisk litteraturöversikt. Examensarbete. Institutionen för hälsovetenskap, avdelningen för
sjukgymnastik. Luleå Tekniska Universitet.
Khan, M.A. (2002). Update on spondylarthropathies. Annals of Internal Medicine, 136, (12), 896-907.
Klareskog, L. (2005). Reumatologi. Lund: Studentlitteratur.
Kraag, G., Stokes, B., Groh, J., Helewa, A., & Goldsmith, C.H. (1990). The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with ankylosing spondylitis- A randomized controlled trial. The Journal of Rheumatology, 17, (2), 228- 233.
Lim, H-J., Moon, Y-I., & Lee, M.S. (2005). Effects of home-based daily exercise therapy on joint mobility, daily activity, pain, and depression in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology International, 25, (3), 225-229.
Mansour, M., Cheema, G.S., Naguwa, S.M., Greenspan, A., Borchers, A.T., Keen, C.L,. & Gershwin, M.E. (2007). Ankylosing spondylitis: A contemporary perspective on diagnosis and treatment. Seminars in Arthritis and Rheumathism, 36, 210-223.
Mease, P.J. (2008). Spondyloarthritis update- New insights regarding classification, pathophysiology, and management. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, 66, (3), 203-209.
Physiotherapy evidence database, PEDro. (1999). Frequently asked questions- How are
trials rated. [www] Hämtat från <http://www.pedro.org.au/faq.html#question_five 9 april
2009.
Physiotherapy evidence database, PEDro. (1999). Pedro Scale. [www] Hämtat från <http://pedro.org.au/scale_item.html 11 februari 2009.
Statens Beredning för medicinsk Utvärdering. (2009). Informationssökning. [www] Hämtat från <http://sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Om-SBUs-metodergranskning/jonas- text/ 16 April 2009.
Shaikh, S.A. (2007). Ankylosing spondylitis: Recent breakthroughs in diagnosis and treatment. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 51, (4), 249-260.
Svensson, B. (1991). Inflammerade leder. Södertälje: Syntex Nordica AB.
Sweeney, S., Taylor, G., & Calin, A. (2002). The effect of a home based exercise intervention package on outcome in ankylosing spondylitis: A randomized controlled
Toussirot, E., & Wendling, D. (2005). Late-onset ankylosing spondylitis and related spondylarthropathies- Clinical and radiological characteristics and pharmacological treatment options. Drugs aging, 22, (6), 451-469.
van Tubergen, A., Landewé, R., van der Heijde, D., Hidding, A., Wolter, N., Asscher, M., Falkenbach, A., Genth, E., Thé, H.G., & van der Linden, S. (2001) Combined spa- exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: A randomized controlled trial. Arthritis Care & Research, 45, 430-438.
Viitanen, J.V., Lehtinen, K., Suni, J., & Kautiainen, H. (1995). Fifteen months’ follow-up of intensvie inpatient physiotherapy and exercise in ankylosing spondylitis. Clinical
rheumatology, 14, (4), 413-419.
Viitanen, J.V., Suni, J., Kautiainen, H., Liimatainen, M., & Takala, H. (1992). Effect of physiotherapy on spinal mobility in ankylosing spondylitis. Scandinavian Journal of
Rheumatology, 21, (1), 38-41.
Walker, J. (2006). Ankylosing spondylitis. Nursing Standard, 20, (46), 48-52.
Yurtkuran, M., Ay, A., & Karakoc, Y. (2005). Improvement of the clinical outcome in ankylosing spondylitis by balneotherapy. Joint Bone Spine, 72, 303-308.
Bilaga 1
Bilaga 2
Utvärderingsvariabler
BASFI: The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (består av 10 frågor om
funktionell kapacitet i dagliga aktiviteter).
BASMI: The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (mäter rörlighet i det axiala
skelettet genom fem kliniska mätinstrument).
HAQ-S: Health Assessment Questionnaire for the Spondylarthropathies (består av frågor
om förmågan att klara av dagliga aktiviteter).
The Toronto Activities Of Daily Living Questionnaire (består av frågor om förmågan
att klara av dagliga aktiviteter).