Regeringens bedömning: Råd eller riktlinjer som stöder verksamheter
och vårdgivare i hur patientansvar lämpligast kan fördelas på funktionen fast läkarkontakt i primärvården bör tas fram.
Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens be-
dömning. Utredningen föreslår ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården som behövs för att garantera en god och säker vård.
Remissinstanserna: Remissutfallet är blandat. Region Blekinge och
Region Västerbotten ser positivt på förslaget att begränsa antalet listade patienter per läkare. Svenska läkaresällskapet har ingen invändning mot att Socialstyrelsen bemyndigas att meddela föreskrifter enligt förslaget. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) framhåller att den enskilda läkarens åtagande bör kunna begränsas för att förväntningar, krav och kvalitet ska kunna hanteras. Detta bör dock ske i en lokal kontext med
93 Prop. 2019/20:164 utgångspunkt i den individuella läkarens förutsättningar och verksam-
hetens behov, inte genom myndighetsreglering. Region Dalarna, Region Jämtland Härjedalen, Region Kronoberg, Region Skåne och Region Västerbotten anser att det bör vara vårdgivaren, arbetsgivaren eller huvud- mannen som avgör hur många patienter en verksamhet och särskild läkare kan ansvara för med utgångspunkt från behoven hos listade patienter och verksamhetens samt läkarens förutsättningar. Sveriges läkarförbund anser att ett listningstak behövs på enskild ansvarig läkare och att ansvaret för detta bör ligga på sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsen delar utred- ningens uppfattning om att uppdraget som fast läkarkontakt bör kunna avgränsas och att det inte är lämpligt att i författning ange exakt antal patienter som en läkare kan vara fast läkarkontakt för.
Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Sveriges yngre läkares förening (SYLF) och Sjukhusläkarna lyfter att en fungerande primärvård kräver en balans mellan arbetsuppgifter och förutsättningar att utföra dem. Med utökat ansvar för bland annat samordning bedömer SFAM att ett betydligt lägre genomsnittligt antal listade patienter per heltidsläkare är nödvändigt om primärvårdsreformen ska uppfylla sina mål. Även Region Skåne menar att antalet personer en läkare ansvarar för kommer att påverkas av den samordnande rollen för den fasta läkarkontakten. Svensk förening för glesbygdsmedicin anser att det i glesbygden finns många äldre multisjuka och en större bredd och djup av sjukdomspanoramat vid både planerade och akuta besök vilket behöver innebära färre än 1 500 patienter per allmänläkare.
Sjukhusläkarna anser att begränsningen av antalet listade patienter bör definieras i ett intervall utifrån behov, vårdtyngd och lokala förutsätt- ningar.
Region Värmland avstyrker förslaget och anser att det inte bör finnas en begränsning eller rekommendation kring antal patienter per fast läkar- kontakt. Behovsprincipen, där den multisjuka äldre patientens tillgång till fast läkarkontakt går före, bör vara vägledande. Region Örebro län anser att vårdgivaren redan i dag är ansvarig för att arbetet är patientsäkert och att det i den bedömningen ingår att ta hänsyn till antalet patienter. Region Skåne och Region Örebro län understryker att man i utformningen av regleringen behöver ta hänsyn till patienternas möjlighet till valfrihet i enlighet med bestämmelserna om vårdvalssystem och patientlagen om man överväger en begränsning.
SFAM önskar ett tydligare ställningstagande om listbegränsning än att lämna till Socialstyrelsen att avgöra genom föreskrifter.
Region Uppsala och Region Västernorrland anser att det krävs vidare konsekvensanalys och utredning av vad det skulle innebära att sätta ett tak för listning. Region Östergötland anser att det är av största vikt att frågan om listningstak hanteras i samklang med slutbetänkandet för denna utredning.
Skälen för regeringens bedömning
Av 7 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § patientlagen följer att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Den fasta läkarkontakten ska tillgodose patientens behov av kontinuitet. Till skillnad från Region Värmland anser regeringen att antalet patienter som en fast
Prop. 2019/20:164
94
läkarkontakt i primärvården ansvarar för bör kunna avgränsas för att möjliggöra en god och patientsäker vård. En rimlig begränsning av antalet patienter per fast läkarkontakt kan t.ex. ge bättre förutsättningar för den enskilda läkaren att vara tillgänglig för sina patienter och erbjuda en god och säker vård.
När det gäller hur många patienter som det är rimligt att vara fast läkarkontakt för beskriver utredningen bland annat att 1 500 genom- snittliga patienter per fast läkarkontakt ofta har använts vid beräkningar av behov på aggregerad nivå (se SOU 2018:39 s. 384). Siffran bygger på tidigare utredningar kring primärvårdens dimensionering. Under husläkar- reformen i mitten på 1990-talet var riktvärdet 1 500–2 500 listade patienter per heltidsarbetande husläkare. I det norska fastlegesystemet kan en fastlege ha mellan 500 och 2 500 personer på sin lista och i Danmark är heltidsarbetande läkare i primärvården skyldiga att lista upp till 1 600 individer. Därutöver kan läkare själva välja listningstak. För att få lista fler än 2 700 individer behövs särskilt tillstånd. I Nederländerna är normen mellan 800 och 2 750 invånare per läkare.
Utredningen har föreslagit att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården som behövs för att garantera en god och säker vård. I det ligger att reglera hur många patienter som en fast läkar- kontakt kan ansvara för. Utredningen anser att det inte är lämpligt att i författning ange ett exakt antal patienter som en läkare kan vara fast läkarkontakt för eftersom det bör kunna variera beroende på flera olika kriterier. En sådan numerär reglering kan vara svår att anpassa till hälso- och sjukvårdens utveckling och framtida vårdbehov. Antalet patienter bör även påverkas av t.ex. hur erfaren läkaren är, vilka andra uppdrag han eller hon har samt vilken typ av patienter som läkaren ansvarar för eller som generellt är listade på enheten eller annars söker vård där. Det kan också påverkas av hur ansvars- och arbetsfördelningen är mellan läkare och andra professioner.
Som tidigare nämnts råder i dag brist på specialister i allmänmedicin i primärvården och det kan ifrågasättas om antalet läkare räcker till för att alla som vill ska kunna få en fast läkarkontakt i primärvården, i synnerhet om antalet patienter en läkare kan vara fast läkarkontakt för begränsas. Enligt regeringens bedömning är det emellertid av stor vikt för primär- vårdens roll i hälso- och sjukvårdssystemet att personalen ges möjlighet att ha kontroll över sin arbetssituation. En god arbetsmiljö för medarbetare i primärvården är även en grundläggande förutsättning för att primär- vården ska ses som en attraktiv arbetsplats där fler vill arbeta. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Sveriges yngre läkares förening (SYLF) och Sjukhusläkarna lyfter också att en fungerande primärvård kräver en balans mellan arbetsuppgifter och förutsättningar att utföra dem. Som angetts ovan (avsnitt 4.1.3) har regeringen och SKR ingått en överenskommelse om en god och nära vård som inkluderar insatser för en bättre arbetsmiljö och en förstärkt kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården. I överenskommelsen om en god och nära vård för 2020 fördelas knappt 2,9 miljarder kronor för arbete med att skapa goda förutsättningar för vårdens medarbetare.
Enligt regeringens mening kan det finnas behov av ett nationellt stöd för verksamhetschefer och vårdgivare – men även för läkarprofessionen – i
95 Prop. 2019/20:164 hur patienter lämpligast kan fördelas på funktionen fast läkarkontakt i
primärvården. Det som utredningen beskriver innebär att olika överväganden behöver göras utifrån exempelvis vårdtyngd och läkarens erfarenhet. Regeringen anser att den typen av överväganden lämpar sig bäst att formuleras i råd eller riktlinjer och föreslår således inte någon författningsreglering. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att formulera ett sådant nationellt stöd.
Utredningen Styrning för en mer jämlik vård har i sitt slutbetänkande lämnat förslag om att regionen ska få begränsa antalet listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem och att en patient som mest ska få göra ett omval av utförare i primärvård två gånger per år, om det inte finns skäl för annat (SOU 2019:42). Utredningen redovisade sina förslag i oktober 2019 och förslagen bereds inom Regeringskansliet, se även avsnitt 4.1.3. Bedömningen innebär inte någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen
Regeringens bedömning att råd eller riktlinjer som stöder verksamheter och vårdgivare i hur patienter bäst kan fördelas på funktionen fast läkar- kontakt i primärvården bör tas fram innebär inte någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Det kan vara en utmaning att följa gällande lagstiftning som innebär att en region ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården, samtidigt som de läkare som arbetar inom primärvården behöver goda förhållanden på sin arbetsplats. Det stöd som regeringen menar behöver tas fram kan således underlätta dessa överväganden och bidra till bättre planering och god arbetsmiljö.