Hur påverkas dagens akutsjukvård av omställningen till en mer nära vård?
De föreslagna förändringarna kommer i likhet med den beslutade kon- centrationen av den högspecialiserade vården att på olika sätt påverka den regionala akutsjukvården.
Vid flera tillfällen i processen gällande utformningen av den framtida högspecialiserade vården har frågan om konsekvenser för den regionala akutsjukvården lyfts. I det påbörjade arbetet på Socialstyrelsen som gäller den högspecialiserade vården finns i arbetsprocessen för sakkunnig- grupperna ett uppdrag att i samband med de förslag till koncentration som föreslås inom respektive område också värdera konsekvenserna för den akuta regionala vården (Socialstyrelsen, Att nivåstrukturera nationell hög- specialiserad vård – Socialstyrelsens förslag till arbetsprocess, 2017). Frågan adresseras också i Socialstyrelsens rapport Traumavård vid all- varlig händelse (2015), där även krisberedskap och det katastrof- medicinska perspektivet tas upp. Det har från professionernas sida vid flera tillfällen lyfts farhågor om att när vård flyttas från de traditionella sjukhusmiljöerna görs detta utan hänsyn till behovet av tillräckliga patientvolymer för att upprätthålla god kvalitet, utbildning och forskning och att den medicinska kvalitet som svensk hälso- och sjukvård uppvisar därmed kan hotas av olika initiativ till utflytt av vård.
Det är en ofta refererad uppgift att svensk hälso- och sjukvård har få vårdplatser i sjukhusmiljö i jämförelse med andra hälso- och sjukvårds- system och att det påverkar såväl kvalitet och patientsäkerhet som arbets- miljö på ett negativt sätt, till följd av överbeläggningar och utlokaliserade
41 Prop. 2019/20:164 patienter (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], Ingen på sjukhus i
onödan, 2016). Farhågor har lyfts om att en satsning på primärvården ytterligare skulle påverka vårdplatsantalet på ett negativt sätt till följd av omfördelade resurser. Det har till utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård framförts att just den traditionella fokuseringen på akut- sjukhusen delvis skulle kunna ligga bakom de svenska framgångarna i fråga om till exempel förhållandevis låg antibiotikaanvändning, gott genomslag för ordnat införande av vissa nya metoder och behandlingar samt hanteringen av strålsäkerhet i samband med röntgen.
I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport En akut bild av Sverige (s. 13) framgår att situationen på akutsjukhusens akutmottag- ningar i stor utsträckning påverkas av hur övriga delar av hälso- och sjukvården samt omsorgen fungerar. Utan en tillgänglig och väl utbyggd primärvård upplever flera verksamhetsrepresentanter att vårdsökande som egentligen skulle kunna omhändertas inom primärvården i stället söker sig till akutsjukhusens akutmottagningar. Samtidigt blir många akut sjuka patienter kvar på akutmottagningen på grund av brist på vårdplatser. Vårdplatsbristen kan i sin tur till viss del bero på bristande samordning eller tillgänglighet i öppenvård eller kommunal omsorg. Generella brister i vård- och omsorgssystemet framträder enligt myndigheten ofta på akutsjukhusens akutmottagningar. Detta riskerar att bidra till långa vänte- tider och orsaka patientsäkerhetsbrister på akutmottagningarna, exempel- vis till följd av en stressig arbetsmiljö för personalen.
Regeringens uppfattning är att den omställning av sjukvårdssystemet till en hälso- och sjukvård där första linjens sjukvård har en starkare roll än i dag inte får ske på bekostnad av kvaliteten inom den akuta sjukvården. När omställningen genomförs måste konsekvensanalyser göras av hur akut- sjukvården påverkas. Det är också av väsentlig betydelse att noga följa utvecklingen över tid. Bättre system kan behöva utvecklas för att beskriva rätt kompetensförsörjda vårdplatser i rätt del av systemet. En förändrad vårdplatsstruktur, där fler individer vårdas på annan plats än akutsjuk- huset, är möjlig och många gånger önskvärd, men förändringen måste göras strukturerat, med god planering och rimligt tidssatt, till en väl informerad befolkning – inte ske till följd av brist på vissa personalgrupper eller huvudsakligen utifrån ekonomiska perspektiv.
Exempel på sådana förändringar finns i olika delar av världen, där det ”Hospital-at-home”- koncept som utvecklats vid Johns Hopkins School of Medicine and Public Health är ett av de mer omtalade. Ett svenskt exempel på hur dygnet-runt-vård kan bedrivas framgångsrikt i större utsträckning utanför akutsjukhuset eller till och med i hemmet om goda förutsättningar skapas för det är hemsjukhuset i Borgholm.
Ett nationellt grunduppdrag för primärvården (se avsnitt 6.2) och en koncentration av den högspecialiserade vården leder till att svensk hälso- och sjukvård får en tydligare nivåstrukturering. Regeringens bedömning är att en sådan utveckling ligger väl i linje med de förändringar som genomförs i övriga nordiska länder och även flertalet andra sjukvårds- system.
Regeringen bedömer att nya sätt att organisera sammanhållna vård- system kommer att växa fram utifrån olika regionala och lokala behov och förutsättningar. I detta kommer samverkan och samarbete mellan det som traditionellt är olika vårdformer och vårdgrenar att behöva utvecklas.
Prop. 2019/20:164
42
Respekt, kunskap och förtroende för varandras olika kompetenser kommer att behöva stärkas. Akutsjukhusens roll kommer att finnas kvar, inte minst när det gäller akuta kirurgiska insatser, intensivvård, traumakirurgi och katastrofmedicinskt omhändertagande. Sjukhusens roll kommer dock att förändras i enlighet med behoven i befolkningen och utvecklingen av övrig hälso- och sjukvård, allt utifrån målsättningen att säkerställa förutsätt- ningar att ge rätt vård vid rätt tidpunkt och på rätt plats i ett tydligt nivå- strukturerat system, och alltid utifrån medicinskt prioriterade behov.
Socialstyrelsen har i uppdrag att följa primärvården och omställningen till en mer nära vård (se även avsnitt 5.2). Inom ramen för det uppdraget framgår särskilt att myndigheten bland annat ska beskriva effekter av omställningen i relation till medicinska resultat, kostnader och tillgänglig- het inom akutsjukvården samt övrig specialiserad vård.
Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap
Den 9 augusti 2018 beslutade regeringen att tillsätta en utredning med upp- drag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77). Utred- ningen har även i uppdrag att lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. I uppdraget ingår att analysera i vad mån den pågående strukturreformen av hälso- och sjukvården får konsekvenser för hälso- och sjukvårdens för- måga att hantera allvarliga kriser i fredstid och vid höjd beredskap. Utred- ningen ska samråda med Utredningen om samordnad utveckling för god och nära vård.
Utredningen överlämnade den 2 april 2020 delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23). I delbetänkandet lämnar utredningen sin bedömning av de förslag som Försvarsberedningen lämnat inför den försvarspolitiska inriktningspropositionen 2020. Utredningen redogör också för vilka åt- gärder som utredningen bedömer bör prioriteras under kommande för- svarsbeslutsperiod. Bland annat konstaterar utredningen att beredskaps- planeringen för hälso- och sjukvården behöver ske utifrån ett bredare perspektiv än traumavård och omfatta alla delar av hälso- och sjukvården, inklusive smittskydd, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård.
Uppdraget ska slutredovisas senast den 30 september 2021. Omfördelning av resurser
I direktiv till utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård står det att ett av förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) som utredningen särskilt ska beakta är överföring av resurser från sjukhusvård till primärvård. Den överföring av resurser som måste ske enligt utred- ningen Samordnad utveckling för god och nära vård handlar främst om olika kompetenser för att bedriva vårdverksamhet, utbildning och forsk- ning. Resurserna skulle kunna användas mer optimalt genom t.ex. utveck- lade it-stöd, tjänstgöring hos flera olika huvudmän, vårdgivare eller ut- förare och översyn av vårdens och omsorgens utbildningar till såväl innehåll som volym. Utredningen framhåller också det mer generella behovet av överföring av olika slags resurser i form av t.ex. personal från
43 Prop. 2019/20:164 den traditionella sjukhusvården till primärvården och den nära vården (se
SOU 2018:39 s. 302 f. och SOU 2019:29 s. 255 f.).
Regeringen har som tidigare nämnts beslutat om en riktad satsning på primärvården i form av en överenskommelse med SKR för att stödja utvecklingen till en god och nära vård. Flera andra överenskommelser som delvis adresserar primärvården har också tecknats mellan regeringen och SKR, se avsnitt 4.
Utredningen redovisar i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) de ekonomiska konsekvenserna av omställningen till en god och nära vård. Utredningen anför bland annat att en resursöverföring från sjukhusvård till primärvård inte enbart kan beskrivas i ekonomiska termer. Det handlar i minst lika stor utsträckning om successiv överföring av kompetenser för såväl vård- verksamhet som utbildning och forskning och ibland om att tillgängliggöra resurser och kompetenser till olika delar av systemet via nya arbetssätt och nya tekniska lösningar (a.a. s. 387).