Uppföljande studier med fler deltagare skulle behövas för att få ett generaliserbart resultat. I tillägg till använt studieprotokoll skulle fortsatta kontroller av p-glukosvärdet till dag två postoperativt vara av intresse för att se eventuellt fortsatt höga p-glukosvärden av den
uppkomna insulinresistensen. Att även inkludera eventuella postoperativa komplikationer och jämföra detta med uppmätta glukosvärden kan också vara av intresse. Då det visat sig att uppkommen hyperglykemi kan påverka infektionsrisk, sårläkning och vårdtid (7,46). Ett bifynd i föreliggande studie var att två patienter hade ett p-glukosvärde över 10 mmol/l redan vid första mättillfället. I kommande studier kan det vara av intresse att ta med en variabel som HbA1c för att se frekvensen av höga p-glukosvärden och därmed se antalet patienter utan en känd diabetesdiagnos inför en kommande operation. Syftet med att inkludera en sådan variabel i kommande studier är också att införa riktlinjer för sådan provtagning och hur omhändertagandet av patienter med höga p-glukosvärden skall se ut.
33
Konklusion
Resultatet i studien visade att det fanns signifikanta skillnader i uppmätta p-glukosvärden över tid beroende på om patienterna tillfördes glukosinfusion peroperativt eller inte.
I den här studien visade resultatet att patienterna som fick glukosinfusion peroperativt hade något högre glukosvärden under operationen men att de hade stabilare värden postoperativt. Detta kan indikera att en jämnare glukostillförsel under hela den intraoperativa perioden ger en bättre metabol kontroll. Interventionsgruppen som inte fick glukosinfusion peroperativt fortsatte att stiga i p-glukosvärde postoperativt och den trenden indicerar att detta är ett intressant resultat.
Denna studie kan bidra med kunskap om hur framtida peroperativ vätsketerapi ska utformas, framför allt om glukosinfusion skall ingå i rutinen. För att kunna ta ställning till förhöjda p-glukosvärden och därmed eventuellt behandla dem kan upprättande av rutiner kring mätning av p-glukosvärden per- och postoperativt vara av värde för patienter utan en känd diabetes diagnos.
34
TACK!
Susanne Ledin- Eriksson för Ditt kunnande och fantastiska tålamod, år efter år. Catrine Björn för att Du kom som en räddande ängel.
Eva Å, Mats A och Marcus F fantastiska kollegor som hjälpt och stöttat mig.
Sjuksköterskor och undersköterskor på postoperativa avdelningen för Er ovärderliga hjälp med insamling av data.
35
Referenser
1. Mossberg T. Peroperativt blod och vätskebehandling. I: Halldin M, Lindahl S, författare. Anestesi. Stockholm: Liber AB; 2000. p. 523-526.
2. Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. ”Liberal” vs. ”restrictive” peroperative fluid therapy – a critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiol Sand. 2009;53:843-851. 3. Thorell A, Nygren J, Hirschman F, Hayashi T, Nair K S, Horton E, et al. Surgery-induced
insulin resistance in human patients: relation to glucose transport and utilization. Am J Physiolog. 1999;276:E754-E761.
4. Estrada C, Young J, Nifong LW, Chitwood R W. Outcomes and Peroperative
Hyperglycemia in Patients With or Without Diabetes Mellitus Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Thorac Surg. 2003;75:1392–1399.
5. Van den Berghe G, Wouters PJ, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67. 6. Reed A, Coursin D. Peroperative Glucose Control: How Tight Is Just Right for Everyone?
Southern Medical Journal. 2006;99(6);557-558.
7. Gustafsson UO, Thorell A, Scoop M, Ljungqvist O, Nygren J. Haemoglobin A1c as a predictor of postoperative hyperglyceamia and complications after major colorectal surgery. British Journal of Surgery. 2009;96:1358–1364.
8. Mossberg T. Klinisk nutrition och vätskebehandling. Stockholm: Fresenius Kabi; 2001. p 7, 36-38.
9. Heljamäe H. Historisk tillbakablick, Biverkningar och risker. I: Hjelmqvist H, Haljamäe H, författare. Vätsketerapi. Stockholm: Liber AB; 2006. p. 9-14, 82, 94-96.
10. Renk H. Svikt av vitala funktioner. Torekov: ANIVA förlag; 2003. p. 246. 11. Eklund A. Om kroppens omsättning av kolhydrat, fett och alkohol. Lund:
Studentlitteratur; 2004. p. 116, 127-129.
12. Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A. Modulation of postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc. 2002;61:329-336.
13. Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A. Insulin resistance and elective surgery. Surgery. 2000; 5:757-760.
14. Lännergren J, Westerblad H, Ulfendahl M, Lundeberg T. Fysiologi. Uppl. 4. Pozkal Polen: Studentlitteratur; 2007. p. 279-282.
36
16. Smiley D, Umpierrez G. Peroperative Glucose Control in the Diabetic or Nondiabetic Patient. Southern Medical Journal. 2006; 99(6):580-589.
17. Schricker T, Lattermann R. Strategies to attenuate the catabolic response to surgery and improve perioperative outcomes. CAN J ANESTH. 2007;5(6):414-419.
18. Carli F. Postoperative metabolic stress: interventionel strategies. Minerva Anestesiol. 2006;72:413-418.
19. Abrahamsson L, Andersson A, Becker W, Nilsson G. Näringslära för Högskolan. Stockholm: Liber AB; 2006. p. 36, 84-86.
20. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance a marker of surgical stress. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 1999;2:69-78.
21. Uchida I, Asoh T, Shirasaka C, Tsuji H. Effect of epidural analgesia on post-operative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique. Br J Surg. 1988;75:557-562. 22. Latterman R, Carli F, Wykes L, Schricker T. Peroperative glucose infusion and the
catabolic response to surgery: the effect of epidural block. Anesth Analg. 2003;96:555-562.
23. Holte K, Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia- effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition. Clinical Nutrition. 2002;21(3):199-206. 24. Thorell A, Nygren J, Essen P. The metabolic response to cholecystectomy: insulin
resistance after open compared with laparoscopic operation. Eur J Surg.1996;162:187-191.
25. Jeppsson B, Thorlacius H. Metabolism och nutritionsbehandling. I: Jeppsson B, Naredi P, Peterson H-I & Risberg B, författare. Kirurgi. Lund: Studentlitteratur; 2005. p. 33-39. 26. Ljungqvist O, Nygren J, Scoop M, Hausel J, Mattsson P. Vägar till säkrare peroperativa
rutiner vid kolonresektion. Läkartidningen. 2006;21-22(103):1708-10.
27. Donohoe CL, Nguyen M, Cook J, Murray SG, Chen N, Zaki F, et al. Fast-track protocols in colorectal surgery. The Surgeon. 2001;9:95-103.
28. Ramirez J, Blasco J, Roig J, Maeso-Martínez S, Casal J, Esteban F, et al. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicenter study. BMC Surgery. 2011;11:1-9.
29. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Mayenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: A concencus review of clinical care for patients
37
30. Gustafsson U, Hausel J, Thorell A, Ljungqvist O, Scoop M, Nygren J. Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery. Arch Surg. 2011;146(5):571-577.
31. Ljungqvist O. To fast or not to fast? Metabolic preparation for surgery. Scand J Nutr. 2004;2:77-82.
32. Noblett SE, Watson DS, Houng H, Davison B, Hainsworth PJ, Horgan AF. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial. Colorectal Disease. 2006;8:563-569.
33. Nygren J, Scoop M, Thorell A, Sree Nair K, Ljungqvist O. Preoperative oral
carbohydrates and postoperative insulin resistance. Clinical Nutrition. 1999;18(2):117-120.
34. Nygren J. The metabolic effects of fasting and surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2006;20(3):429-438.
35. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellström P, Hammarqvist F, Alström C, et al. A carbohydrate- rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anaesthesia and Analgesia. 2001;93(5):1344-1350.
36. Hausel J, Nygren J, Thorell A. Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. The British Journal of Surgery. 2005;92(4):415-421.
37. Heljamäe H. Svensk praxis för vätsketerapi i skede av stark förändring. Läkartidningen. 2005;38:2659-2665.
38. Engqvist A. Rationel vaeske-, elektrolytgehandling og ernaering. Viborg: Specialtrykkeriet; 1993. p. 218-222.
39. Sieber F, Smith D, Traystman R, Wollman H. Glucose: A Reevaluation of its Intraoperative Use. Anesthesiology. 1987;67:72-81.
40. Wissen van K, Breton C. Peroperative Influences on Fluid Distribution. MEDSURG Nursing. 2004;13(5);304-311.
41. Chowdhury AH, Lobo DN. Fluids and gastrointestinal functio n. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011;14(5):469-76.
42. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of peroperative fluid excess. Br J Anaesthesia. 2002;89:622-32.
38
43. Holte K, Klarskov B, Christensen DS, Lund C, Nielsen KG, Bie P, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic
Cholecystectomy. Ann Surg. 2004;240:892-899.
44. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78(5):606-617.
45. Werner MU, Gaarn-Larsen L, Basse L, Jakobsen DH, Lund C, Billesbölle P, et al. Postoperative pain and gastro-intestinal recovery after colonic resection with epidural analgesia and multimodal rehabilitation. Acute Pain. 2005;7:5–11.
46. Turina M, Miller F, Tucker C, Polk H. Short-term Hyperglycemia in Surgical Patients and a Study of Related Cellular Mechanisms. Ann Surg. 2006;243:845-853.
47. SFAI. Peroperativt arbete. [pdf] 2005 [läst 2012-02-02]; 14. Tillgänglig: http://sfai.se/files/Anestesi_060920.pdf
48. Milton A. Världsläkarförbundets Helsingforsdeklarationen (2000). Läkartidningen [pdf] 2002 [läst 2012-01-23]; vol. 99 (no. 11): 3. Tillgänglig:
http://www.laakariliitto.fi/files/helsinkidecl.pdf
49. Weddell AG, Gale HED. Changes in the blood-sugar level associated with surgical operations. Br J Surg. 1934;22:80-87.
50. Raju T, Torjman M, Goldberg M. Peroperative Blood Glucose Monitoring in the General Surgical Population. Journal of Diabetes Science and Technology. 2009;3(6):1282-1287. 51. Ramos M, Khalpey Z, Lipsitz S, Steinberg J, Panizales MT, Zinner M, et al. Relationship
of peroperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo general and vascular surgery. Ann Surg. 2008;248(4):585-91.
52. Anestesi.se. Zetterström H. Pre och peroperativ vätskebehandling i praktiken. [hemsida på internet] dec 2011 [läst 2012-01-23]; Tillgänglig:
http://217.198.146.125/iprojekt/index.php?option=com_content&view=article&id=121&It emid=316
53. Haug E, Sand O, Sjaastad Ö. Människans Fysiologi. Oslo: Universitetsförlaget; 1992. p. 441.
54. Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blockade. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1988. p. 129-175.
39
55. Lattermann R, Carli F, Phil M, Wykes L, Schricker T. Epidural Blockade Modifies Peroperative Glucose Production without Affecting Protein Catabolism. Anesthesiology. 2002;97:374-381.
56. Olsson H, Sörensen S. Forskningsprocessen, kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber; 2011. p. 18-23.
57. Doze Van A, White P. Effects of Fluid Therapy on Serum Glucose Levels in Fasted Outpatients. Anesthesiology. 1987;66:223-266.
58. Moghissi ES, Korytkowski T, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch B, et al. “American Association of Clinical Endocrinologist and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control”. Diabetes Care. 2009;32(6):1119-1131.
59. Alter D. Tight Glycemic Control-A Review. Point of Care. 2006;5(3):126–131.
60. Salomón Z, Rodhe P, Hahn R. Progressive decrease in glucose clearance during surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:848-854.
61. Alexanian S, McDonnell M, Akhtar S. Creating a Peroperative Glycemic Control Program. Anesthesiology Research and Practice. 2011:1-9.
62. Pennell L, Smith-Snyder C, Hudson L, Brent Hamar G, Westerfield J. Practice Changes in Glycemic Management and Outcomes in Coronary Artery Bypass Surgery Patients. Journal of Cardiovascular Nursing. 2005;20(1):26–34.