8. DISKUSSION
8.5 Förslag på vidare forskning
- Andra personalkategoriers erfarenhet och upplevelser av behandlingsbegränsningar.
28
REFERENSER
Anderson-Shaw, L. (2003). Then unilateral DNR order – One hospital’s experience.
JONA´S Healthcare Law, ethics, and regulation, 5(2), 42-46.
Baskett, P.J.F., Steen, P.A. & Bossaert, L. (2005). European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005. Section 8. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation, 67, 171–180.
Benbenishty, J., DeKeyser Gantz, F., Lippert, A., Bulow, H-E., Wennberg, E., Henderson, B., … & Sprung, L.C. (2006). Nurse involvment in end-of-life decision making: The ETHICUS Study. Intensive care Medicine, 34(1), 129-132.
Beuchamp, T.L. & Childress, J.F. (2001). Principless of Biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press.
Chellel, Annie. (2000). Resuscitation: A guide for nurses. London: Churchill Livingstone.
Costello, J. (2002). Do Not Resuscitate orders and older patients: findings from an ethnographic study of hospital wards for older people. Journal of Advanced Nursing,
39(5), 491-499.
De Gendt, C., Bilsen, J., Vander Stichele, R., Van Den Noorgate, N., Lambert, M. & Deliens, L. (2006). Nurses´ involvement in ´do not resuscitate´ decisions on acute elder carewards. Journal of Advanced Nursing, 57(4), 404-409.
De Veer, A., Francke, A. & Poortvliet, E. (2008). Nurses´ invovment i end-of-life decisions. Cancer Nursing, 31(3), 222-288.
Eisenberg, M. S. & Mengert, T. J., (2001). Cardiac resuscitation. The New England
Journal of Medicine, 344, 1304-1313.
Ferdinando, L. M. (2006). Does a living will equal a DNR? Are living wills
29
Fritz, Z., Fuld, J., Haydock, S. & Palmer, C. (2010). Interpretation and intent: A study of the (mis)understanding of DNAR orders in a teaching hospital. Resuscitation, 81(9), 1138-1141.
Giles, H., & Moule, P. (2004). ´Do not attempt resuscitation´ decisionmaking: a study Exploring attitudes and experiences of nurses. British Association of Critical Care Nurses, Nursing in Critical Care, 9(3), 115-122.
Granheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
Education Today, 24(2), 105-112.
Hammarin, A. (2007). To do or not to do – en forskningsöversikt om vilka konsekvenser
ett beslut om 0-HLR kan ha för patienten. C-uppsats. Sophiahemmets Högskola,
Institutionen för omvårdnad.
Handy, C., Sulmasy, D., Merkel, C & Ury, W. (2008). The surrogate's experience in authorizing a do not resuscitate order. Palliative and Supportive Care, 6(1), 13-19.
Herlitz, J. & Holmberg, S. (2003). Nationellt register för hjärtstopp utan för sjukhus.
Årsrapport 2003. Göteborg: Sandstens
Herlitz, J., Bång, A., Aune, S., Ekström, L., Lundstöm, G. & Holmberg, S. (2001). Characteristics and outcome among patients suffering in-hospital cardiac arrest in monitored and non-monitored areas. Resuscitatiom, 48(2), 125-35.
Hildén, H-M., Louhiala, P., Honkasalo, M-L. & Palo, J. (2004). Finnish nurses´ views on end-of-life discussions and a comparison with physicians´ views. Nursing Ethics,
11(2), 165-178.
Holm, S. & Jørgensen, E. O. (2001). Ethical issues in cardiopulmonary resuscitation.
30
Hov, R., Hedelin, B. & Athlin, E. (2007). Being an intensive care nurse related to questions of withholding or withdrawing curative treatment. Journal of Clinical
Nursing, 16(1), 203–211.
Khalafi, K., Ravakhah. & West, B. C. (2001). Avoiding futility of resuscitation.
Resuscitation, 50(2), 161-166.
Koster, W.R., Baubin, A.M., Bossaert, L.L., Caballero, A., Cassan, P., Castrén, M., … Sandroni, C. (2010). European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010 section 2. Adult basic life support and use of automatic external defibrillators.
Resuscitation, 81(10), 1277-1292.
Kouwenhoven, W. B., Jude, J. R. & Knickerbocker G. G. (1960). Closed-chest cardiac massage. Journal of the American Medical Association, 173(10), 1064-1067.
Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Levy, C. R., Fish, R., & Kramer Andrew. (2005). Do-Not Resuscitate and Do-Not- Hospitalize directives of persons admitted to skilled nursing facilities under the Medicare benefit. Journal of American Geriatrics, 53(12), 2060-2068.
Liljedahl, L., Lindberg, H., & Jonsén, E. (2005). Läkares erfarenheter vid beslut att avstå hjärt-lungräddning. Vård i Norden, 75(25), 4-9.
Lippert, K.F., Raffay, V., Georgiou, M., Steen, A.P., & Bossaert, L. (2010). European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010 section 10. The ethics of resuscitation an end-of-life decisions. Resuscitation, 81(10), 1445-1451.
Lundman, B. & Granheim, U.H. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Red.). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (ss. 159-172). Lund: Studentlitteratur.
31
informed? Journal of Internal Medicine, 241(5), 421-425.
Massachusetts General Hospital. (1976). Optimum care for hopelessly ill patients: a report of the Clinical Committee. New England Journal of Medicine, 295, 362-364.
Mayer, W. & Black, F. (2001). Resuscitation decision index: a new approach to decision- making in prehospital CPR. Resuscitation, 48(3), 255-263.
McBride, C. & Clark, A. P. (2006). Practice of expert critical care nurses in situations of prognostic conflict at the end of life. American Journal of Critical Care, 15(5), 480- 491.
McMillan, M.R. (2008). End-of-life decisions: nurses perceptions, feelings and experiences. Intensive Critical Care Nursing, 24(4), 251-259.
Morrison, L.J., Kierzek, G., Diekema, D. S., Sayre, M. R., Silvers, S. M., Idris, A. H., & Mancini, M. I. (2010). Part 3: Ethics 2010 - American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation, 122, 665-675.
Nolan, J. P., Soar, J., Zideman, D. A., Biarent, D., Bossaert, L. L., Deakin, C., et al. (2010). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation, 81(10), 1219-1276.
Oberle, K. & Hughes, D. (2000). Doctors´ and nurses´ perceptions of ethical problems in end-of-life decisions. Journal of Advanced Nursing, 33(6), 707-715.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (8th ed.). Philiadelphia: Lippincott.
Prioriteringscentrum. (2007). Sjukvårdsanalys. Hämtad 27 december, 2010, från Prioriteringscentrum: http://www.imh.liu.se/halso-och-
sjukvardsanalys/prioriteringscentrum/publikationer/prioriteringscentrums- rapportserie-2001-2003/1.192931/2003.7.pdf
32
Puntillo, K. A., & McAdam, J. L. (2006). Communication between physicians and nurses as a target for improving end-of-life care in intensive care unit: Challenges and opportunities for moving forward. Critical Care Medicine, 34(11), 332-340.
Robinson, E. M. (2002). An ethical analysis of cardiopulmonary resuscitation for elders in acute care. American Association of Critical Care Nurse, 13(1), 132-144.
Robinson, F., Cupples, M. & Corrigan, M. (2007). Implementing a resuscitation policy for patients at the end-of-life in an acute hospital setting: Qualitative study. Palliative
Medicine, 21(4), 305-312.
Silen, M., Svantesson, M. & Ahlstrom, G. (2008). Nurses' conceptions of decision making concerning life-sustaining treatment. Nursing Ethics, 15(2), 160-173.
SOSFS 2011:7. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande
behandling. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 23 augusti 2011 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-6-39
SOU 2001:6. Slutbetänkande från kommittén om vård i livets slutskede.
Döden angår oss alla – värdig vård i livets slut. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 4 januari 2011 från http://www.regeringen.se/content/1/c4/27/82/a9b91231.pdf
Sprung, C. L., Carmel, S., Sjökvist, P., Baras, M., Cohen, S. L., Maia, P., et al. (2007). Attitudes of European physicians, nurses, patients, and families regarding end-of-life decisions: the ETHICATT study. Intensive Care Medicine, 33(1), 104-110.
Sulmasy, D. P., He, M. Kai., McAuley, Ruth. & Ury, W. A. (2008). Beliefs and
attitudes of nurses and physicians about do not resuscitate orders and who should speak to patients and families about them. Critical Care Medicine, 6(36), 1817-1822.
Thibault-Prevost, J., Jensen, L. A., & Hodgins, M. (2000). Critical care nurses´ perceptions of DNR status. Journal of Nursing Scholarship, 32(3), 259-265.
33
Youngner, S. J. (1987). Do-not-resuscitate orders: No longer a secret, but still a problem. Hastings Center Report, 17, 24-33.
Vandrevala, T., Hampson, S. E., Daly, T., Arber, S. & Thomas, H. (2006). Dilemmas in decision-making about resuscitation – a focus group study of older people. Social
Science & Medicine, 62(7), 1579-1593.
Venneman, S. S., Narnor-Harris, P., Perish, M. & Hamilton, M. (2008). “Allow natural death” versus “do not resuscitate”: three words that can change life. Journal of Medical
Ethics, 34(1), 2-6.
World Health Organization. (2001). WHO Definition of Palliative Care. Hämtad 4 januari 2011 från:
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
World Health Organisation. (2007). Standard treatment guidelines and essential
druglist. Hämtad 23 augusti från:
34
Bilaga 1
Information till studiedeltagare
Förfrågan om medverkan i en studie om sjuksköterskors erfarenhet och syn på omvårdnaden av patienter med behandlingsbegränsningsbeslut om ej HLR.
Jag är en sjuksköterska som studerar vid Röda Korsets Högskola i Stockholm. I utbildningen ingår det att genomföra en empirisk studie som skall sammanställas i en magisteruppsats. Området som skall studeras är sjuksköterskors erfarenhet och syn på omvårdnaden av patienter med behandlingsbegränsningsbeslut om ej HLR.
Jag vill därför tillfråga dig om att delta i en intervju gällande dina erfarenheter av behandlingsbegränsningar med fokus på ej HLR, det kan därför vara bra om du funderar lite runt ämnet och de erfarenheter du har innan vi träffas. Intervjun kommer att ta ca 60 minuter. Dina svar kommer att behandlas konfidentiellt och redovisas i en form där inga enskilda svar kan identifieras. Deltagandet är frivilligt och du kan när som helst och utan förklaring avbryta ditt deltagande. Du har möjlighet att göra intervjun under ordinarie arbetstid, annars på egen tid beroende på vilket som passar bäst för dig.
Resultaten i denna undersökning kommer att ge ökad kunskap och bidra till ett förbättrat patientomhändertagande.
Om du önskar ytterligare information angående denna undersökning kan du vända dig till: Författare: Anna Hammarin Leg. sjuksköterska anna.hammarin@karolinska.se Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 08-58580652/54 Handledare: Ann-Mari Hedman heda@rkh.se
Röda Korsets Högskola Stockholm
35
Bilaga 1
Samtycke till deltagande i intervjutudie om behandlingsbegränsning om ej HLR
Här med intygar jag att jag fått muntlig och skriftlig information om studien. Jag har fått möjlighet att ställa frågor och fått dem besvarade. Mitt deltagande i studien är frivilligt och jag kan när som helst avbryta mitt deltagande. Jag har förstått den information jag fått och samtycker till att delta i studien.
_______________________ ______________________
Underskrift Ort/datum
_______________________ Namnförtydligande
36
Bilaga 2
Till verksamhetschef
Jag är en sjuksköterska som studerar vid Röda Korsets Högskola i Stockholm. I utbildningen ingår det att genomföra en empirisk studie som skall sammanställas i en magisteruppsats. Området som skall studeras är sjuksköterskors erfarenhet och syn på omvårdnaden av patienter med behandlingsbegränsningsbeslut om ej HLR.
Jag ber härmed om godkännande att få genomföra en undersökning med syfte att öka kunskapen gällande åsikter om behandlingsbegränsningar och ej HLR på er klinik.
Datainsamlingen kommer att ske med hjälp av narrativa intervjuer av sjuksköterskor gällande deras erfarenhet och syn på omvårdnaden av patienter med
behandlingsbegränsningsbeslut med fokus på ej HLR. Intervjun kommer att ta ca 60 minuter och svaren kommer att behandlas konfidentiellt och redovisas i en form där inga enskilda svar kan identifieras. Deltagandet är frivilligt och sjuksköterskan kan när som helst och utan förklaring avbryta sitt deltagande.
Samtliga chefsjuksköterskor är vidtalade och kan hjälpa till med den praktiska planeringen för genomförandet under förutsättning att projektet godkänns från verksamhetschef.
Resultaten kommer att återrapporteras till berörda enheter.
Med vänliga hälsningar
Författare: Anna Hammarin Leg. sjuksköterska anna.hammarin@karolinska.se Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 08-58580652/54 Handledare: Ann-Mari Hedman heda@rkh.se
Röda Korsets Högskola Stockholm
37
Bilaga 2
Samtycke verksamhetschef
Härmed ger jag mitt godkännande till att presenterad studie om behandlingsbegränsning om ej HLR genomförs på denna klinik.
_______________________ ______________________
Underskrift Ort/datum
_______________________ Namnförtydligande
38
Bilaga 3
INTERVJUGUIDE
Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors erfarenhet och syn på omvårdnaden av patienter med behandlingsbegränsningsbeslut om ej HLR.
Bakgrundsdata Nr: Tid: Plats: Ålder: Antal år i yrket: Utbildningsnivå:
39 Erfarenheter
Vilka erfarenheter har sjuksköterskan av behandlingsbegränsningsbeslut?
Vad innebär behandlingsbegränsning för dig?
Beskriv vilka patienter som brukar ha behandlingsbegränsning? Hur kan det se ut då? Berätta om olika nivåer inom behandlingsbegränsning?
Berätta om hur ni använder er av behandlingsbegränsningsformulär på er enhet? Berätta om en patient som du vårdat som varit ordinerad behandlingsbegränsning? Vilka behandlingsbgränsningar rörde det sig om?
Berätta om en gång när du varit med och intitierat behandlingsbegränsning på en patient? Vilken? Vilka? Vem intiterar vanligen en behandlingsbgränsning på er enhet?
Symtomkontroll
Hur vårdas patienter med behandlingsbegränsning om ej HLR?
Vad innebär ej HLR för dig?
Berätta om en patient med ordinationen ej HLR och beskriv varför den hade just den ordinationen? Symtom? Besvär? Orsak? Behandling? Hade den några fler
behandlingsbgränsningar och i så fall vilka?
Beskriv vad för behandling och vilka kontroller som gjordes på patienten?
Berätta rent allmänt vilka kontroller tycker du skall tas och vilken behandling och vård en patient skall erbjudas som har ordination om ej HLR?
Samarbete
Hur samarbetar den mångproffesionella personalgruppen kring patienter med behandlingsbegränsningsbeslut om ej HLR?
Berätta om en patient där du upplevde att patienten borde ha ordination om ej HLR, men där läkaren inte ville ordinera det? Beskriv hur du upplevde det? Vilka risker fanns för patienten eller dig som vårdare med detta?
Beskriv på vilket sätt patienten kunde ha kommit till skada på grund av detta?
Beskriv hur vanligt det är att ni kommer i kontakt med dessa situationer på er avdelning och hur nu hanterar det?
40 Kommunikation
Hur fungerar kommunikationen i personalgruppen?
Berätta om kommunikationens betydelse i arbetsgruppen och vilken betydelse den har för vården av en person med belut om ej HLR?
Berätta om ett tillfälle där en patient var ordinerad ej HLR och där åsikterna gick isär om hur patienten skulle vårdas? På vilket sätt? Beskriv hur du/ni hanterade det? Beskriv vilka olika åsikter som fanns? Beskriv var de olika åsikterna fanns, i den egna yrkesgruppen eller gentemot andra yrkeskategorier?
Berätta rent allmänt om olika åsikter om innebörden i ej HLR? På vilket sätt hanterar du/ni det på er enhet?
Avslutning
Beskriv om du kunnat göra något annorlunda som hade varit bättre för patienten? Hur kunde ansvarig läkare gjort något annorlunda?
41
Bilaga 4.
Handboken för kliniska riktlinjer Beslut om behandlingsbegränsning i livets slutskede
Datum: 2008-02-05 Version nr: : 6
Utarbetad av: Kvalitet och patientsäkerhet/Etik samordning av XXX Godkänd av: XXX
______________________________________________________________________
Patientens namn, personnummer, avdelning
Beslut om behandlingsbegränsning i livets slutskede
Det medicinska beslutsfattandet bygger på medicinska fakta och etiska överväganden. All behandling
ska grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. Behandlingsbegränsning utifrån kunskap och
med hänsyn till patientens bästa och patientens självbestämmande innebär ibland att helt eller delvis
avstå från behandling. Beslutet omprövas vid ändring i patientens tillstånd eller vid begäran från
patienten/ställföreträdare.
Nytt beslut Ja Nej
Ingen behandlingsbegränsning Behandlingsbegränsning Beslutsgrund
Patientens självbestämmande ………. Sjukdomens dåliga prognos ………. Fritext
Avstå från att påbörja viss behandling
MIG (mobila intensivvårdsgruppen) Blodtransfusion IVA(intensivvård)/HIA (hjärtintensivvård) Andningsoxygen HLR(hjärt- lungräddning)/AHLR(avancerat) Vasoaktiva läkemedel Pacemaker Antibiotika Invasiv ventilatorbehandling Cytostatika Noninvasiv ventilatorbehandling Nutrition Dialys Vätska Operation ……… Strålbehandling ………
Referenser: 1. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1992:2. Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede.
2. Socialdepartementet SOU 2000:6 Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut.
3. SFAIs Nationella riktlinjer om att avstå eller avbryta behandling inom svensk intensivvård. 2006 4. Etiska riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling. Antagna av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik. 2007
42
Bilaga 4
Avbryta viss pågående behandling
IVA (intensivvård)/HIA (hjärtintensivvård) Andningsoxygen Invasiv ventilatorbehandling Vasoaktiva läkemedel Noninvasiv ventilatorbehandling Antibiotika Dialys Cytostatika Operation Nutrition Strålbehandling Vätska Blodtransfusion ………
Beslut har tagits efter samråd med:
Patienten
Ansvarig läkare på hemklinik Närstående
Ansvarig intensivvårdsläkare ……….
Etisk analys har genomförts* Ja Nej Beslut har delgivits:
Patienten
Ansvarig läkare på hemkliniken Närstående
Ansvarig intensivvårdsläkare ………
Beslutande ansvarig läkare:
___________________________________________________________