Denna studie fokuserar på stödet som personer med diabetes typ 1 upplever att de får från diabetessjuksköterskan. Ett ytterligare område som skulle vara av betydelse att forska om är hur personer med diabetes skulle uppfatta stödet de fick om de hade tillgång till både kurator och diabetessjuksköterska i lika stor utsträckning.
De flesta i vår studie upplevde det enkelt att få kontakt via telefon eller mail. Idag finns inte mycket forskat på stöd via alternativa kontakter med diabetessjuksköterskan. Att på ett enklare sätt få tag i sin diabetessjuksköterska hade eventuellt varit ett sätt att öka tillgängligheten och möjligheten att få ”träffa” diabetessjuksköterskan oftare.
Forskning som finns idag om upplevelser vid diabetes typ 1 är mestadels inriktad på barn och ungdomar. När vi läste intervjuerna med informanterna till denna studie framkom att flera av de yngre informanterna uppmärksammat att vården var mer lättillgänglig när de var ungdomar, men att vården nu när de blivit vuxna inte alls såg ut på samma sätt. Förslag till fortsatt forskning ges i hur vuxna som haft sin diabetesdiagnos ett antal år upplever vården.
30
Referenslista
Adolfsson, E. T, Starrin, B., Smide. B., & Wikblad, K. (2008). Type 2 diabetic clients’ experiences of two different educational approaches – a qualitative study. International
Journal of Nursing Studies, 45, 986–994.
Agardh, C-H., & Berne, C. (2009). Diabetes. Stockholm: Liber.
Ahola, A. J., & Groop, P-H. (2013). Barriers to self-management of diabetes. Diabetic
Medicine 30, 413–420. doi: 10.1111/dme.12105
Alvarsson, M., Brismar, K., Viklund, G., Wolk, A., Örtqvist, E., & Östenson, C-G. (2013).
Diabetes. Karolinska Instituted University Press.
Andersson, I., & Eijlertsson, G. (2009). Folkhälsa som tvärvetenskap: möten mellan ämnen. Lund: Studentlitteratur.
Antonovsky, A. (1993). The structure and properties of the sense of coherence scale. Social
Science in Medicine, 36(6), 725-733.
Baid, H., Bartlett, C., Gilhooly, S., Illingworth, A., & Winder, S. (2009). Advanced physical assessment: the role of the district nurse. Nursing standard, 23(25), 42-46.
Bryman, A. (2011). Samhällsvetenskapliga metoder. Malmö: Liber.
Danielson, E. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I Henricson, M (red.) Vetenskaplig teori och
metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Polen: Studentlitteratur.
DCCT/EDIC Research Group. (1993). Diabetes control and complications trial/epidemiology
of diabetes interventions and complications at 30 years: Summary and future directions.
Hämtad 2015-10-09, från http://care.diabetesjournals.org/content/37/1/44.long
Diabetesförbundet. (2014). Diabetes i siffror. Hämtad 20 november, 2015, från
31
Distriktssköterskeföreningen i Sverige (2008). Kompetensbeskrivning legitimerad
sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. [Elektronisk].
Tillgänglig:
http://www.swenurse.se/Documents/Komptensbeskrivningar/KompbeskrDistriktwebb.pdf [2015-10-20].
Due-Christensen, M., Borrild, L., & Larsen, K. (2006). Perception and integration of people living with type 1 diabetes – an empirical study. European Diabetes Nursing, 3(1), 13-18.
Eliasson, B. & Gudbjörnsdottir, S. (2014). Diabetes care improvement through measurement.
Diabetes Res Clin Pract. 106 Suppl 2:S291-4. doi: 10.1016/S0168-8227(14)70732-6
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., Carlsson, J., Dahlin- Ivanoff, S., Johansson, I. L., Kellgren, K., Lidén, E., Öhlén, J., Olsson, L. E., Rosén, H., Rydmark, N., & Sunnerhagen, K. S. (2011). Person- centered care- ready for prime time.
European journal of cardiovascular nursing, 10(4), 248-51.
doi:10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008
Forlani, G., Nuccitelli, C., Caselli, C., Moscatiello, S., Mazzotti, A., Centis, E., & Marchesini, G. (2011). A psychological support program for individuals with Type 1 diabetes. Acta
Diabetologica, 50(2), 209-216. doi:10.1007/s00592-011-0269-x
Gask, L., MacDonald, W., & Bower, P. (2011). What is the relationship between diabetes and depression? A qualitative meta-synthesis of patient experience of co-morbidity. Chronic
Illness, 7(3), 239-252.
Gillham, B. (2008). Forskningsintervjun, tekniker och genomförande. Malmö: Studentlitteratur.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
32
Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2012). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Gudbjörnsdottir, S., Cederholm, J., Nilsson, P. M., & Eliasson, B. (2003). The national diabetes register in Sweden. Diabetes Care, 26(4):1270-6.
Ho, A. Y. K., Berggren, I., & Dahlborg-Lyckhage, E. (2010). Diabetes empowerment related to Pender’s Health Promotion Model: A meta-synthesis. Nursing and Health Sciences, 12, 259–267.
Henricson, M. (2012). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom
omvårdnad.Lund: Studentlitteratur.
Hörnsten, Å., Lundman, B., Selstam, E. K., & Sandström, H. (2005). Patient satisfaction with diabetes care. Journal of Advanced Nursing, 51(6), 609-17.
Iversen, M. M., Graue, M., Leksell, J., Smide, B., Zoffman, V., & Sigurdardottir, A. K. (2015). Characteristics of nursing studies in diabetes research published over three decades in Sweden, Norway, Denmark and Iceland: a narrative review of the literature. Scandinavian
journal of caring sciences, doi. 10.1111/scs.12259
Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.
Kirkevold, M., & Zoffman,V. (2007). Relationships and Their Potential for Change Developed in Difficult Type 1 Diabetes. Qualitative Health Research,17(5), 625-638.
Koltveit, B. C., Hope, G., Zoffman, M., & Gjengedal, E. (2014). Experiences of Nurses as They Introduce the Guided Self-Dermitation (GSD) Counselling Approach. Nordic Journal of
Nursing Research, 34, 22-26.
Kvale, S., & Brinkman, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
33
Lind, M., Svensson, A-M., Kosiborod, M., Gudbjörnsdottir, S., Pivodic, A., Wedel, W., Dahlqvist, S., Clements, M., & Rosengren, A. (2014). Glycemic Control and Excess Mortality in Type 1 Diabetes. The new England of journal of medicine. 371:1972-1982.
doi:10.1056/NEJMoa1408214
Malmsten, K. (2007). Etik i basal omvårdnad: i någon annans händer. Lund: Studentlitteratur AB.
Malterud, K. (2009). Kvalitativa metoder I medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur.
Nationella diabetesregistret, NDR (2015). Årsrapport. Hämtad 14 november, 2015, från Nationella diabetesregistret, https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2014.pdf
Orem, D. E. (2001). Nursing Concepts of practice. 4th ed. St. Louis: Mosby Year book, cop.
Pellmer, K., Wramner, B., & Wramner, H. (2012). Grundläggande folkhälsovetenskap. Liber.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice. 8. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Rankin, D., Heller, S., & Lawton, J. (2011). Understanding information and education gaps among people with type 1 diabetes: A qualitative investigation. Patient Education and
Counseling, 83(1), 87-91.
Rasmussen, B., Ward, G., Jenkins, A., King, S. J., & Dunning, T. (2011). Young adults’ management of type 1 diabetes during life transitions. Journal of Clinical Nursing, 20, 1981– 1992. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03657.x
Roy, T., & Lloyd, C. E. (2012). Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. Journal of affective disorders. 14 (2), 8-21.
34
Ruddock, S., Fosbury, J., Smith, J., Meadows, K., & Crown, A. (2010). Measuring psychological morbidity fordiabetes commissioning. A cross-sectional survey of patients attending a secondary care diabetes clinic. Practical Diabetes, 27(1) 22-26.
doi:10.1002/pdi.1434
Sandberg, J., Trief, P.M., Izquierdo, R., Goland, R., Morin, P. C., Palmas, W., Larson, C. D., Strait, J.G., Shea, S., & Weinstock, R. S. (2009). A Qualitative Study of the Experiences and Satisfaction of Direct Telemedicine Providers in Diabetes Case Management. Telemedicine
and e-Health, 15(8), 742-750. doi:10.1089/tmj.2009.0027
SFS nr: 1998:204. Personuppgiftslag. Stockholm: Justitiedepartementet
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet.
Shiu, A. T. Y., & Wong, R. Y. M. (2002). Fears and worries associated with hypoglycaemia and diabetes complications: perceptions and experience of Hong Kong Chinese clients.
Journal of Advance Nursing, 39: 155–163.
Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för diabetesvård, stöd för styrning och ledning. Hämtad 25 oktober, 2015, från Socialstyrelsen,
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19470/2014-6-19.pdf
Stevenson, F. A., Kerr, C., Murray, E., & Nazareth, I. (2007). Information from the Internet and the doctor–patient relationship: the patient perspective – a qualitative study.
BioMedCentral Family Practice, 2007; 8: 47.
Stiffler, D., Cullen, D., & Gaye, L. (2014). Diabetes Barriers and Self-Care Management: The Patient Perspective. Clinical Nursing Research, 23(6) 601 –626
doi:10.1177/1054773813507948
Stone, M., Pound, E., Pancholi, A., Farooqi, A., & Khunti, K. (2005). Empowering clients with diabetes: a qualitative primary care study focusing on South Asians in Leicester. UK
35
Stuckey, H. L., & Tisdell, E. J. (2010). The role of creative expression in diabetes. An exploration into the meaning-making process. Qualitative Health Research, 20(1), 42–56. doi:10.1177/1049732309355286
Stuckey, H. L., Vallis, M., Burns- Kovacs, K., Mullan-Jensen, C. B., Reading, J. M., Kalra., Wens, J., Kokoszka, A., Skovlund, S. E., & Peyrot, M. (2015). ”I Do My Best To Listen to Patients”: Qualitative Insights Into DAWN2 (Diabetes Psychosocial Care From the
Perspective of Health Care Professionals in the Second Diabetes Attitudes, Wishes and Needs Study). Clinical Therapeutics, 37(9), 1986-1998. doi: 10.1016/j.clinthera.2015.06.010
Svensk sjuksköterskeförening (2008). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. Hämtad 20 november, 2015, från Svensk
sjuksköterskeförening,
http://www.swenurse.se/Documents/Komptensbeskrivningar/KompbeskrDistriktwebb.pdf
Svensk sjuksköterskeförening (2012). International Council of Nurses. ICN:s etiska kod för
sjuksköterskor. In: Svensk Sjuksköterskeförening. Hämtad 20 november, 2015, från Svensk
sjuksköterskeförening, http://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/Publikationer/Etik/ICNs-Etiska- kod-for-sjukskoterskor/
Storni, C. (2015). Patients' lay expertise in chronic self-care: a case study in type 1 diabetes.
Health expectations, 18(5), 1439-1450.
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård & Svenska Sjuksköterskeföreningen (2013). Kompetensbeskrivning och förslag till utbildning – för legitimerad sjuksköterska med
specialisering i diabetesvård. Hämtad 31 oktober, 2015, från Svensk Förening för
Sjuksköterskor i Diabetesvård & Svenska Sjuksköterskeföreningen,
http://www.swenurse.se/contentassets/97e00f782ecd42698139b900802753a7/kompetensbesk rivning_uppsl-reviderad-141020-2.pdf
Thorne, S. (1998). Ethical and representational issues in qualitative secondary analysis.
36
Vårdanalys. (2015). Lång väg till patientnytta– en uppföljning av nationella riktlinjers
inverkan på vården i ett decentraliserat system. Hämtad 14 november, 2015, från vårdanalys,
http://www.vardanalys.se/Global/Rapporter%20pdf-
filer/2015/L%c3%a5ng%20v%c3%a4g%20till%20patientnytta%20%e2%80%93%20en%20u ppf%c3%b6ljning%20av%20nationella%20riktlinjers%20inverkan%20p%c3%a5%20v%c3% a5rden%20i%20ett%20decentraliserat%20system.pdf
Wikblad, K. (2012). Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur.
World Health Organization. (1948). Definition of health. Hämtad 27 oktober, 2015, från World Health Organization, http://www.who.int/about/definition/en/print.html
World Health Organization. (2015). Diabetes. Hämtad 15 september, 2015 från World Health Organization, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
World Medical Association. (2015). WMA declaration of Helsinki: Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad 24 september, 2015, från
Bilaga 1
Intervjuguide
Personnummer: ... Kön: ¤ Kvinna ¤ Man Ålder: ... Socialt: Bostadsort: ... ¤ Ensamboende ¤ Sammanboende Har du barn? ¤ Ja ¤ Nej Om ja, hur många? ...Antal hemmaboende barn ...
Född i Sverige? ¤ Ja ¤ Nej Om nej, i vilket land? ...
Sysselsättning (markera med kryss och ange omfattning): ¤ Förvärvsarbetande? Heltid/deltid? ... ¤ Pensionär? Heltid/deltid? ... ¤ Studerande? Heltid/deltid? ... ¤ Arbetssökande? Heltid/deltid? ... ¤ Sjukskriven? Heltid/deltid? ... ¤ Föräldraledig? Heltid/deltid? ...
Utbildning? Högsta genomförda utbildning (markera med kryss): ¤ Folkskoleutbildning, 5-8 år/motsvarande ¤ Grundskoleutbildning, årskurs 7-9/motsvarande ¤ Grundskoleutbildning, årskurs 1-6/motsvarande ¤ Realskoleutbildning ¤ Gymnasial utbildning/motsvarande ¤ Eftergymnasial utbildning, minst två år ¤ Eftergymnasial utbildning, mer än två år ¤ Eftergymnasial utbildning, mer än fyra år Diabetestyp: ¤ Typ 1 ¤ Typ 2 ¤ Annan, vilken? ...
Diabetesduration (år för diagnos): ...
Behandling som justerar blodsockernivå? – vilken? ...
...
Någon eller några andra sjukdomar än diabetes som du besväras av? ¤ Ja ¤ Nej
Om ja, vilken/vilka? ...
...
...
Vilka kontakter med vården har du vad gäller din diabetes? ...
¤ Vårdcentral ¤ Mottagning på sjukhus ¤ Diabetessjuksköterska, hur ofta? ...
¤ Läkare, hur ofta? ...
¤ Fotvård, hur ofta? ...
¤ Dietist, hur ofta? ...
¤ Annat? ...
---
Berätta lite om dig själv (familj, boende, jobb, intressen etc.)
Berätta om när du fick diabetes – hur länge sen? (tankar, känslor, reaktioner…)
Vilka personer i din omgivning känner till att du har diabetes? (familj, vänner, släkt, jobbet…) Hur ser dessa personer på att du har diabetes? (stöd/hjälp?)
Vilka reaktioner möts du av när du berättar att du har diabetes?
Berätta om en vanlig dag för dig (igår?) – från när du vaknar tills du går och lägger dig.
Hur ofta tror du personer med diabetes i allmänhet tänker på diabetes? Hur ofta tänker du på diabetes?
Vad du gör, hur du tänker och hur du hanterar din diabetes? Vanliga problem. Ge exempel.
Vad är viktigt i vardagen för att du ska klara av din diabetes på ett bra sätt? Hur stödjer diabetesvården dig (i detta avseende)?
Hur ligger ditt blodsocker vanligen under en dag? Vanligt med högt/lågt/svängande blodsocker? Hur känner du igen tecken?
Blodsockerkontroller? Hur ofta och varför?
Vad brukar påverka ditt blodsocker?
Vad brukar du göra för att justera blodsockernivå?
Vilka beslut som har att göra med din diabetes fattar du under en dag? På vilka grunder fattar du dessa beslut?
Vad behöver du veta för att klara av din diabetes på ett bra sätt? Har du den kunskapen? Hur klarar du av att använda den kunskapen?
Självständighet/hjälp från andra.
Vad har du fått för stöd från diabetesvården för att kunna fatta beslut som har att göra med din diabetes? Skulle du behöva ytterligare stöd?, i så fall vad?
Om du behöver hjälp eller stöd – vad gör du då? (närstående, träffar andra med diabetes, via internet/sociala medier, verktyg?)
Berätta om dina besök till diabetesvården. (Diabetessjuksköterska, läkare etc., Vad fungerar bra? Vad fungerar inte bra? Vad får du för stöd? Berätta om vad du har för tankar när du går från besöken.) Om du fick bestämma, hur skulle du önska att diabetesvården fungerade? Närstående – hur ser stödet ut till dem? Hur tänker du kring det?
Hur påverkas ditt liv och din vardag av att du har diabetes? (Dominerar diabetes? Hinder? Arbetssituation? Utbildning? Kan du göra det du vill/skulle vilja? Din ekonomi – Har din diabetes påverkat din ekonomi på något sätt? Påverkar din ekonomi din möjlighet att hantera din diabetes på något sätt?)
Var har du för tankar och funderingar kring din diabetes? (problem, oro, nedstämdhet, fri/bunden, framtid; tillförsikt/hopplöshet/ljus/mörk/livsglädje…)
Har du någon skada eller sjukdom som du fått till följd av att du har diabetes? Om ja, hur påverkar det ditt liv och din vardag? Om flera - vilken skada eller sjukdom inverkar mest på ditt liv och din vardag?
Berätta om vad som är viktigt för dig i livet, vad värderar du? Vad är livskvalitet för dig (”bra liv”)? (familj/arbete/fritid, vad tycker du om att göra?…)
Vad tycker du är viktigt för att du ska kunna leva ett så bra liv som möjligt med diabetes? Vilka förutsättningar och möjligheter har du för att göra det du vill göra (som är viktigt för dig?)
Är det något mer som du skulle vilja berätta för mig, lägga till som du tycker är viktigt att jag känner till innan intervjun avslutas?
Får jag ta kontakt med dig igen om det skulle vara så att det dyker upp några frågor? Skulle du vara intresserad av att ta del av och ge synpunkter på den patientenkät vi har som mål att utforma?
---
Bakgrundsdata del 2 – hämtas från NDR
Behandling för att justera blodsockernivå: ......
...
...
De tre senaste HbA1c-värdena (datum och värde): ...
... ... Diabetesrelaterade följdsjukdomar: ... ... ... ... ... BMI ... Blodtryck ... LDL ...
Bilaga 2
Missivbrev
Ansvariga för undersökningen Ytterligare upplysningar lämnas av nedanstående ansvariga: Soffia Gudbjörnsdottir Maria Svedbo Engström Överläkare, ansvarig för studien Leg sjuksköterska
Registercentrum i Västra Götaland Högskolan Dalarna 413 45 GÖTEBORG 791 88 Falun Telefon: 031-63 70 70/ 070-777 73 23, Växel: 031-630 500 Telefon: 023-77 84 44 Besök: Eklandagatan 86, Göteborg, www.registercentrum.se Växel: 023-77 80 00
En intervjustudie som syftar till att belysa patientens perspektiv i diabetesvård genom att utveckla patientrapporterade utfallsmått i form av ett frågeformulär för Nationella Diabetesregistret
Nationella Diabetesregistret (NDR) följer medicinska data för personer som har diabetes. Men, metoder saknas idag i NDR för att utvärdera om diabetesvården av patienterna uppfattas som patientfokuserad och effektiv samt om den ges i rimlig tid. Med andra ord, så saknas idag mått och registrering av den patientupplevda kvaliteten i tillhandahållen diabetesvård. För att få ett underlag att utarbeta ett sådant formulär är det värdefullt att intervjua personer som har erfarenhet av att leva med diabetes.
Du tillfrågas härmed om att delta i denna intervju.
Den här intervjun har som syfte att undersöka olika aspekter av egenvård vid diabetes. Resultatet hoppas kunna förbättra vården och omhändertagandet av patienter med diabetes.
Du tillhör en grupp patienter som tillfrågas om att delta i denna undersökning. I undersökningen ingår en intervju där du ombeds berätta om dina upplevelser av att leva med diabetes och dina förväntningar på diabetesvården. Du tillfrågas om att delta i en sådan intervju. Intervjun kommer att spelas in på band. Uppskattad tid för att besvara frågeformulären och medverka vid intervjun beräknas till ca 60-90 minuter. Om du vill delta i undersökningen svarar du ja genom att skriva under samtyckesformuläret och lämna till diabetessjuksköterskan. Intervjun kommer att äga rum på diabetesmottagningen, vid ett tillfälle som vi gemensamt kommer överens om.
Då dina personuppgifter kommer att behandlas i studien har vi skyldighet att upplysa dig om personuppgiftslagen (PUL). Enligt personuppgiftslagen, PUL, har du rätt att gratis en gång per år få ta del av samtliga uppgifter om dig som hanteras och vid behov få eventuella fel rättade. Ansvarig för behandling av personuppgifterna är Utförarstyrelsen för Sahlgrenska
universitetssjukhuset. Personuppgiftsombudet är Johanna Rydbäck, Juridiska enheten, Regionens Hus, 462 80 Vänersborg, tfn 0521-275796. Kontaktperson för studien är Maria Svedbo Engström (se nedan). Dina svar kommer att behandlas konfidentiellt så att inte obehöriga kan ta del av dem. I resultatredovisningen kommer ingen enskild person kunna identifieras. Svaren analyseras efter vedertagna metoder och kommer att presenteras i en eller flera vetenskapliga rapporter. Den som kommer att intervjua dig arbetar inte på diabeteskliniken. Bandinspelningarna kommer att skrivas ner ord för ord och sedan analyseras enligt en speciell metod. Endast de som är ansvariga för studien kommer att ha tillgång till bandinspelningarna. Efter att analysen är gjord kommer både bandinspelningar och direktutskrift av intervjuerna att förvaras enlig gängse rutiner för förvaring av forskningsmaterial. I resultatet kommer endast gruppens upplevelser att presenteras. För att exemplifiera upplevelser kan direkta citat komma att användas. De visas då på ett sätt att ingen enskild ska kunna känna igen sig.
Ditt deltagande i undersökningen är helt frivilligt. Du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan närmare motivering. Ditt deltagande i undersökningen påverkar inte din behandling på diabeteskliniken. Undersökningen är forskningsetiskt granskad och godkänd vid den Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg.
Samtyckesformulär
Jag samtycker till deltagande i: ”En intervjustudie som syftar till att belysa patientens perspektiv i diabetesvård genom att utveckla patientrapporterade utfallsmått i form av ett frågeformulär för Nationella Diabetesregistret”
Undertecknad har tagit del av den skriftliga forskningsinformationen samt fått tillfälle att diskutera frågor kring denna.
Samtycke lämnas till
likt får ta del av journaluppgifter för kontroll av data Jag har rätt att utan närmare motivering avbryta mitt deltagande i aktuell studie.
Jag meddelar mitt telefonnummer där jag kan nås vid behov.
Patient
Ort och datum:____________________________________________________ Namnteckning:____________________________________________________ Telefonnummer:_________________________________
Studiepersonal
Ort och datum:____________________________________________________ Namnteckning:_____________________