Regeringens förslag: Den organbevarande behandlingen ska få ges under förutsättning att den inte kan vänta till efter döden, inte medför mer än ringa smärta eller ringa skada för den möjliga donatorn och inte hindrar insatser för den möjliga donatorns egen skull.
Utredningens förslag (SOU 2019:26): Överensstämmer med rege- ringens förslag.
Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna delar eller har inga invändningar mot utredningens förslag. Region Jämtland Härjedalen framför att förslaget i denna del är i enlighet med den medicinska och etiska grund som intensivvården baseras på i Sverige. Sveriges Kommuner
och Regioner (SKR) föreslår att förutsättningen att behandlingen får ges
om ”den inte kan anstå till efter döden” ändras till om ”den är nödvändig för att bevara organen innan och efter döden”, vilket SKR menar skulle underlätta en mer enhetlig och praktisk tillämpning av hälso- och sjuk- vårdspersonalen. Socialstyrelsen framför att det i förarbetena till lagen bland annat bör framgå vad som avses med ringa smärta. Svensk Förening
för Palliativ Medicin (SFPM) framhåller att begreppet smärta och skada
37 ser vidare positivt på att den palliativa vården ska ha företräde framför den
organbevarande behandlingen, i de fall dessa två behandlingar skulle komma i konflikt. Riksdagens ombudsmän (JO) anser att det är viktigt att väga in den potentiella donatorns önskemål om att hans eller hennes när- stående får möjlighet att under värdiga former närvara vid dödens inträde.
Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik framhåller att det
kan vara svårt att både ge en patient god vård i livets slutskede samtidigt som denne är föremål för omfattande medicinska insatser i syfte att främja organdonation.
Skälen för regeringens förslag
Utgångspunkter för förutsättningarna för organbevarande behandling
I avsnitt 5 redogörs för de etiska överväganden som lagförslagen aktu- aliserar och den intressekonflikt som kan ligga i att tillåta att medicinska insatser ska få företas på en människa enbart i syfte att hjälpa en annan människa. Å ena sidan har den möjliga donatorn ett intresse av skydd för den personliga integriteten, att få nödvändig vård och palliativ symtom- lindrande behandling, att få vara fredad och att inte utsättas för smärta med mera. Den möjliga donatorn är också i en särskilt sårbar situation eftersom han eller hon som regel är djupt medvetslös och i stunden varken kan ta ställning eller lämna samtycke till någon medicinsk åtgärd. Å andra sidan bör även den möjliga mottagarens intresse av en avsevärt förbättrad livs- kvalitet eller av att till och med räddas till livet beaktas. Att transplantation ska vara möjligt utgör även ett angeläget allmänt intresse. Regeringen anser därför, i enlighet med vad utredningen föreslagit, att en reglering av organbevarande behandling bör bygga på en avvägning mellan framför allt den möjliga donatorns och den möjliga mottagarens intressen samt det allmänna intresset av en fungerande donations- och transplantations- verksamhet.
Förutsättningar för organbevarande behandling ska regleras i lag
Utredningen föreslår att det av lag ska framgå att tre förutsättningar ska vara uppfyllda för att organbevarande behandling ska kunna ges på ett sådant sätt att respekten för människovärdet samtidigt upprätthålls. För det första ska medicinska insatser som kan vänta till efter döden anstå till dess den möjliga donatorn har avlidit. För det andra ska medicinska insatser inom ramen för organbevarande behandling inte få orsaka mer än ringa smärta eller ringa skada. Slutligen ska organbevarande behandling aldrig få företräde framför palliativ vård och annan behandling som är till för den möjliga donatorn. Den möjliga donatorns intressen ska på så sätt ha högsta prioritet. En majoritet av remissinstanserna är positiva till de förutsätt- ningar som utredningen föreslår ska gälla för organbevarande behandling.
Region Jämtland Härjedalen framför att förslaget i denna del är i enlighet
med den medicinska och etiska grund som intensivvården baseras på i Sverige. Även Utredningen om donations- och transplantationsfrågor hade i sitt betänkande Organdonation – en livsviktig verksamhet (SOU 2015:84) som utgångspunkt att medicinska åtgärder före dödens inträde endast ska få vidtas om de inte medför skada, obehag eller ingrepp i patientens integritet. Där föreslogs dock inte att sådana begränsningar
38
skulle framgå av lag. JO framhöll dock i sitt yttrande över det betänkandet (JO 2016-02-24, dnr R 153-2015) att sådana begränsningar bör framgå direkt av lagtexten.
Mot denna bakgrund anser även regeringen att det i lag bör uppställas krav för organbevarande behandling i enlighet med utredningens förslag.
Dessa villkor ska gälla utöver de generella kraven på bland annat god vård i 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen.
Behandlingen får ges endast om den inte kan vänta till efter döden
Organbevarande behandling innebär i regel att insatser utförs på en med- vetslös person som inte kan freda sig. Det är därför motiverat att endast nödvändiga insatser ska få tillåtas. I likhet med utredningen anser rege- ringen att det inte är lämpligt att exakt ange vilka insatser som får vidtas innan döden har inträtt och vilka som kan avvakta till efter döden. En sådan bedömning måste göras i varje enskilt fall. Utredningen menar till exempel att man kan avvakta med att ge blodtrycksstabiliserande behandling om en patient är cirkulatoriskt stabil men att en sådan insats bör få påbörjas om patienten är instabil. Mot denna bakgrund föreslår regeringen den generella formuleringen att insatser får ges endast under förutsättning att de inte kan vänta till efter döden.
Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) föreslår att bestämmelsen i
stället ska ange att organbevarande behandling endast får ges om den är nödvändig för att bevara organen före och efter döden, vilket SKR menar skulle underlätta en mer enhetlig och praktisk tillämpning av hälso- och sjukvårdspersonalen. Regeringen, som instämmer i SKR:s uppfattning om vikten av tydlighet i tillämpningen av reglerna, anser att det redan av utred- ningens förslag tydligt framgår att insatser som ges inom ramen för organ- bevarande behandling endast ska ha som syfte att bevara organens funk- tion eller förbättra förutsättningarna för transplantation, se 4 a § första stycket. Därtill är det viktigt, som också SKR poängterar, att bedöma nöd- vändigheten av varje insats, vilket även med tydlighet framgår av det aktuella lagförslaget. Regeringen finner därför inte skäl att ändra utred- ningens förslag.
Behandlingen får inte medföra mer än ringa smärta eller ringa skada
Av utredningen framgår att smärta brukar definieras som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada. Det behöver dock inte vara så att smärta alltid är förenad med faktisk vävnadsskada. Smärta är alltså en subjektiv upp- levelse. Enligt utredningen brukar man inom hälso- och sjukvården skilja mellan smärta, som är den subjektiva upplevelsen, och nociception, som förenklat kan definieras som nervsystemets förmåga att känna av en skada i kroppen och förmågan att förmedla denna information till hjärnan. För att fastställa graden av medvetslöshet används smärta/nociception som en indikator på hur djupt medvetslös en person är. De patienter som i Väv- nadsrådets Kvalitetshandbok för donation från avlidna i dag definieras som möjliga donatorer är djupt medvetslösa och reagerar så vitt man kan iaktta inte alls på smärtstimuli eller reagerar på ett rent reflexmässigt sätt (Kvalitetshandbok för donation från avlidna, fastställd av Vävnadsrådet 2014-10-22, s. 8). Om kontrollerad DCD införs varaktigt i Sverige, kan en
39 något större grupp personer bli donatorer och få organbevarande behand-
ling. Av utredningen framgår att det då kan röra sig om sådana patienter som inte nödvändigtvis är djupt medvetslösa. Samma krav på att åtgärden inte får orsaka mer än ringa smärta och skada gäller även i dessa fall.
Svensk Förening för Palliativ Medicin (SFPM), som ser positivt på förut-
sättningen att organbevarande behandling inte ska medföra mer än ringa smärta eller skada, framhåller att begreppet smärta och skada inom den palliativa vården har en vidare betydelse än fysisk smärta. SFPM menar att smärta är ett multidimensionellt begrepp som, förutom fysiskt lidande, även innefattar psykiskt, socialt och existentiellt lidande. Föreningen poängterar att det är viktigt att sådant lidande inkluderas och att det även ska krävas lindring av denna smärta. Regeringen vill framhålla att det ankommer på hälso- och sjukvårdspersonalen att se till att de personer som har en sådan medvetandegrad att de skulle kunna uppleva smärta får adekvat smärtlindrande behandling så att den organbevarande behand- lingen inte orsakar mer än ringa smärta eller obehag. Socialstyrelsen önskar att det i förarbeten förtydligas vad som menas med ringa smärta. Enligt utredningen ska med ringa smärta menas en mycket begränsad smärtförnimmelse, som till exempel ett nålstick för givande av smärt- lindring i form av farmakologiska insatser. Sådan ringa smärta ska enligt regeringens mening få accepteras. Dock är det viktigt att påminna om att det inför varje insats ska göras en individuell bedömning utifrån de före- slagna kraven i bestämmelsen.
När det gäller risk för skada avses både fysisk skada och skada som avser integritetsintrång. Det kan konstateras att alla medicinska behandlingar innebär en risk att fysiskt skada den enskilde och leda till biverkningar. Sannolikheten för att den fysiska skadan inträffar och hur omfattande konsekvensen i så fall blir kan variera och måste alltid bedömas i för- hållande till den enskildes medicinska status, ålder och andra relevanta faktorer. De insatser som utredningen beskriver inom ramen för organ- bevarande behandling kan medföra risk för fysisk skada. Utredningens bedömning är dock att huvuddelen av insatserna innebär en mycket begränsad sådan risk, både när det gäller sannolikheten att skadan ska uppstå och den eventuella skadans omfattning. Regeringen finner ingen anledning att göra någon annan bedömning. Även till synes enklare medicinska ingrepp, som blodprover eller att sätta en centralvenös kateter, kan visserligen till exempel leda till att en mindre blödning, en mindre infektion eller feber uppkommer hos patienten. Vid organbevarande behandling har dock i regel de fysiska ingreppen redan gjorts inom ramen för den intensivvård patienten redan får. Patienten är enligt utredningen vanligen intuberad och en centralvenös kateter är satt.
Regeringen anser därmed att åtgärden inte får medföra mer än ringa fysisk skada. Exempelvis innebär detta att en mindre blödning till följd av ett nålstick eller mindre infektioner får accepteras, men att den organ- bevarande behandlingen inte får leda till mer omfattande skador. I kravet på att den organbevarande behandlingen inte får orsaka mer än ringa skada ligger självklart också att behandlingen inte får påskynda döden. Vilka insatser som kan komma att påskynda döden måste bedömas i förhållande till patientens medicinska status.
Skada kan i det här sammanhanget även avse insatser som utgör ett integritetsintrång oavsett eventuell fysisk skada. I en situation där den
40
enskilde på grund av medvetslöshet inte kan ange sin inställning och där insatserna görs för någon annans skull kan insatserna i större utsträckning ses som integritetskränkande än vad som skulle vara fallet om åtgärderna görs för den enskildes egen skull. Regeringen anser därför att organ- bevarande behandling endast ska få omfatta ingrepp som även ur ett inte- gritetshänseende inte innebär mer än ringa skada. I likhet med JO anser således regeringen att avsikten med förslaget inte är att ett medelsvårt integritetsintrång ska kunna betraktas som ringa skada. Åtgärder som innebär integritetsintrång som medför mer än ringa skada ska inte vara tillåtna.
Behandlingen får inte hindra insatser för den möjliga donatorns egen skull
Enligt förslaget kommer organbevarande behandling att ges parallellt med palliativa insatser som syftar till att begränsa smärta och lindra ångest eller andra symptom förknippade med dödsprocessen. Av utredningen framgår att smärtlindring och ångestlindrande behandling är centrala komponenter i den palliativa vården. Utredningen har därför föreslagit att organ- bevarande behandling inte ska hindra insatser för den möjliga donatorns egen skull. En majoritet av remissinstanserna, bland annat Socialstyrelsen,
Statens medicinsk-etiska råd, Region Västmanland, Region Gävleborg, Sveriges läkarförbund, Svensk förening för palliativ medicin (SFPM), MOD merorgandonation, Riksförbundet Cystisk Fibros och Riksförbundet HjärtLung, delar den uppfattningen. Med hänsyn till detta anser även
regeringen att vård och behandling för patientens egen skull, såsom palliativ symptomlindrande behandling, ska ha högre prioritet än organ- bevarande behandling för det fall insatserna skulle komma i konflikt med varandra. Därför ska inte organbevarande behandling få ges om den för- svårar eller på annat sätt står i konflikt med vårdinsatser för den möjliga donatorns egen skull.
JO anser att det är viktigt att väga in den potentiella donatorns önskemål
om att hans eller hennes närstående får möjlighet att under värdiga former närvara vid dödens inträde. Svenska Läkaresällskapets delegation för
medicinsk etik framhåller att det kan vara svårt att ge en patient god vård i
livets slutskede samtidigt som patienten är föremål för omfattande medicinska insatser i syfte att främja organdonation. Regeringen delar dessa instansers synpunkter och understryker därför att förslaget innebär att palliativ symtomlindrande behandling har ett företräde framför organ- bevarande behandling och att alla insatser som sätts in inom organ- bevarande behandling ska uppfylla de förutsättningar som framgår av den föreslagna bestämmelsen. Därmed ska inte mer omfattande åtgärder sättas in som exempelvis kan orsaka mer än ringa smärta eller ringa skada (se vidare om mer omfattande åtgärder i avsnitt 6.4). Detta patientperspektiv är enligt regeringen ytterst viktigt. Det är även viktigt att vården förhåller sig till och väger in närståendeperspektivet i samband med att den möjliga donatorn får den organbevarande behandlingen.
Sammanfattningsvis föreslår regeringen att organbevarande behandling ska få ges under vissa förutsättningar: att den inte kan vänta till efter döden, att den inte medför mer än ringa smärta eller ringa skada för den möjliga donatorn och att den inte hindrar insatser för den möjliga
41 donatorns egen skull. Dessa förutsättningar ska således ses som skyddande
begränsningar för den möjliga donatorn eftersom denna inte kunnat samtycka till åtgärderna. De är även ett resultat av en avvägning mellan den möjliga donatorns intressen å ena sidan och den möjliga mottagarens och det allmännas intresse av en fungerande donations- och transplanta- tionsverksamhet å andra sidan. Slutsatsen av denna intresseavvägning är att organbevarande behandling enbart får ges inom ramen för de nu nämnda förutsättningarna.