Sammansättning: Profession och attityd till teamarbete. Ledning. Status/inflytande. Mål: Vårdideologi. Samarbete: Sätt att lösa meningsmotsättningar. Sätt att fatta beslut.
Agerande från
administrativt stödsystem.
Bilden ovan gör tydligt att strukturella faktorer samt till viss del processfaktorer främst har varit i fokus för den forskning som här har redovisats. Många av de studier som denna litteraturgenomgång är baserad på är gjorda av personer som vid sidan av att vara forskare också är kliniker. Möjligen är forskning om vårdteam till viss del färgad av det fokus man i patientarbetet har på individrelaterade faktorer. Vad anledningen än är till att forskning om mångprofessionella vårdteam i så stor utsträckning har fokuserats på struktur- och processfaktorer betyder detta att det
finns anledning att undersöka vilken inverkan det organisatoriska kontext som teamen befinner sig har på arbetet. Alltså en uppgift för framtida forskning om mångprofessionella team i vården.
I denna forskningsgenomgång har faktorer beskrivits som anses kunna påverka arbetet i mångprofessionella vårdteam. I den mån olika påverkansfaktorer kan ha en negativ inverkan på teamens arbete är det väsentligt för den kliniska praktiken att utveckla kunskap om hur man kan motverka denna inverkan. Resultatet visar att de påverkansfaktorer som oftast nämns i litteraturen är professionsbaserade olikheterna mellan teammedlemmarna, utformning av rollerna i teamet samt hur inflytande fördelas mellan teammedlemmarna. Det ter sig därför som särskilt viktigt att förstå hur just dessa faktorer inverkar på vårdteamens arbete.
Olikheterna mellan professionerna i teamet kan (som tidigare nämnts) påverka arbetet på ett negativt sätt genom att leda till s.k. professionell etnocentrism. D v s till en tendens till att se den egna professionen teori och praktik som överlägsen andras när det gäller att möta patientens hjälpbehov. För att motverka denna negativa effekt av olikheterna i teamet anser Clark (1994) att teamet aktivt måste arbeta för att tydliggöra för alla i teamet att den egna kunskapen inte räcker för att hjälpa patienter med komplexa vårdbehov. För att motverka en etnocentrisk hållning är det därför viktigt att man har en tydlig bild av varandras kompetens. Clark anser att även värderingsmässiga olikheter kan påverka hur man ser på de övriga i teamet. Sådana värderingsmässiga olikheter kan t ex röra synen på det grundläggande syftet med vården, om man ser det främsta syftet som att lindra symtom eller som att bidra till en ökad livskvalitet i vidare bemärkelse. Värderingsmässiga olikheter som kan påverka synen på de övriga i teamet kan också röra synen på hur mycket patienten bör involveras i problemformulering och problemlösning. För att motverka en professionsbaserad etnocentrism är det därför viktigt att teammedlemmarna inför varandra tydliggör centrala värderingar som rör patientarbetet. Som ett andra steg behöver teamet arbeta för att antingen skapa en gemensam värderingsmässig plattform för arbetet eller för att skapa en respektfull hållning i teamet till de värderingsmässiga olikheter som kan finnas.
Möjligen är de professionsbaserade olikheterna något som också påverkar hur roller utformas samt hur inflytandet över teamets arbete fördelas. De olika professionerna finns i teamet just för att inneha olika roller och utföra olika arbetsuppgifter vilket gör att oklarheter kring rollutformning och rollfördelning kan påverka arbetet på ett negativt sätt. Lister (1982) betonar (som tidigare nämnts) vikten av att teammedlemmarna har en samstämmig bild av vilka roller de har i teamet och han beskriver hur man i ett vårdteam kan arbeta för att motverka rolloklarheter. Lister anser att man i vårdteam dels har professionella roller och dels formella roller, samt att båda dessa typer av roller behöver vara tydliga. En viktig utvecklingsaktivitet för teamet kan därför vara att arbeta med att tydliggöra rollerna inom teamet. Ett förtydligande av de professionella rollerna i teamet kan inledas med att varje teammedlem beskriver den egna bilden av den professionella rollen. Man beskriver vilken utbildningsbakgrund man har samt vilka arbetsuppgifter man ser som sin uppgift att arbeta med. När alla i teamet har gjort en sådan beskrivning diskuteras i vilken utsträckning det finns en samstämmighet i rolluppfattningar. I den mån det finns en bristande samstämmighet behöver teamet tillsammans arbeta fram en rollbeskrivning och en rollfördelning som man kan vara överens om. Ansvaret för detta arbete bör vila på teamchefen som också är den som slutligen avgör hur rollerna i teamet ska beskrivas och fördelas. Att tydliggöra vilka formella roller som finns i teamet kan göras på ett liknande sätt. Formella roller i vårdteamet är kopplade dels till patientansvaret, dels till det administrativa ledningsansvaret.
Även här bör arbetet för att förtydliga rollerna i teamet inledas med att alla i teamet beskriver sin bild av vilken formell roll man har i teamet för att sedan övergå till en jämförelse av rolluppfattningar. Ansvaret för att enas kring en gemensam bild av de formella rollerna i teamet vilar även här på teamchefen. I arbetet med att skapa en gemensam bild av de formella rollerna kan teamet tillsammans behöva ta del av relevanta lagtexter och delegationsordningar. Att på det ta sätt arbeta för att skapa en gemensam och tydlig bild av både professionella och formella roller kan undanröja en del av den ineffektivitet och de konflikter som oklara roller kan ge upphov till. Det ideala är naturligtvis att rollerna i teamet på detta sätt tydliggörs då ett vårdteam startar sitt arbete tillsammans. Men närhelst detta sker är det naturligtvis till stor nytta för teamets arbete.
Vid sidan av att påverka rollutformning skulle olikheter i yrkesbakgrund också kunna ha betydelse för hur inflytande i teamet fördelas. Inom vården har läkaren historiskt sett haft störst inflytande över vårdarbetet och detta kan skapa en, om inte formell så informell, hierarki i relation till omvårdnadspersonalen och till ”nya” yrkesgrupper som dietister, sjukgymnaster, logopeder, psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter. En hierarki ger en ojämn fördelning av inflytandet över arbetet och kan vara ett hinder för framgångsrikt teamarbete. Detta då inflytandet över hur teamet löser sina uppgifter kan påverka om man på ett effektivt sätt kan dra nytta av de olika kompetenserna i teamet. Denna forskningsgenomgång visar att det inflytande en enskild medlem har i teamet kan påverkas av vilken status man har i gruppen och av hur mycket man pratar då patientarbetet diskuteras. Då de flesta beslut som rör teamets patientarbete fattas under behandlingskonferenserna kan en jämn fördelning av inflytande under dessa vara av vikt för ett jämlikt inflytande över arbetet. Pagliari & Grimshaw (2002) anser att arbete för att skapa en jämn fördelning av inflytande i teamet därför främst ska fokuseras på patientdiskussionerna. Pagliari & Grimshaw föreslår att teamet via observation av extern konsult skaffar sig en bild av hur inflytandet över patientdiskussioner fördelar sig mellan teammedlemmarna. Om inflytandet visar sig vara ojämlikt fördelat kan teamet vara hjälpt av att använda en struktur för sina diskussioner, en struktur som underlättar för alla att ha inflytande över beslutsprocessen. Ett exempel på en sådan struktur som nämns är ”Democratic Non-specialized Decision-Making Approach” (Clarke, 1996). Denna modell bygger på att teamet låter varje patientdiskussion innefatta följande tre steg:
- Att beskriva problemet; varje teammedlem beskriver sin bild av patientens problematik och hur den bedömer eventuella tidigare försök att arbeta med patientens problematik.
- Att generera idéer om hur man kan arbeta med patientens problematik; varje teammedlem kommer med förslag på hur man kan arbeta med patientens problematik. Förslagen listas, och alla teammedlemmar beskriver vad de ser som för- respektive nackdelar med varje förslag.
- Att välja sätt att arbeta med patientens problematik; varje teammedlem beskriver vilket arbetssätt de vill välja och argumenterar för detta. Om möjligt enas teamet om vilket arbetssätt man ska välja. Om ett konsensusbeslut inte går att fatta avgör den person i teamet som är behandlingsansvarig. De aktuella arbetsuppgifterna fördelas i teamet och tidpunkt bestäms för återrapportering till teamet.
Beslutsprocessen bör dokumenteras på ett överskådligt och sammanfattande sätt. Denna dokumentation bör läggs till patientens journal. Att arbeta på detta sätt i de
patientdiskussioner som teamet för är ett sätt att försäkra sig om att alla teammedlemmar kommer till tals i alla steg i beslutsprocessen och ett sätt att minska risken för att en teammedlem sammanfattar tillgänglig information, lämnar ett beslutsförslag och sedan ber resten av teamet om accept för förslaget. Alltså ett sätt att se till att inflytandet över hur teamet löser sina uppgifter är relativt jämnt fördelat.
Den tredje och sista frågeställningen som skulle belysas var frågan om vilka fördelar respektive nackdelar med mångprofessionella vårdteam som arbetsform som beskrivs i forskningslitteraturen. I forskning om mångprofessionella vårdteam har man, som tidigare beskrivits, redovisat både för- och nackdelar med arbetssättet. En fördel med arbetsformen som beskrivs i forskningslitteraturen är att den i ett antal olika avseenden kan ge en effektivare vård i jämförelse med vad man kallar traditionell vård. Vidare beskrivs att teamorganisationen innebär fördelar i termer av en mer mångfacetterad belysning av patientens problematik, bättre samordning av insatser, större möjligheter att individanpassa vården, möjlighet till kreativa problemlösningar och möjlighet till att göra mer genomgripande behandlingsinsatser. För medarbetarna innebär teamarbetet möjlighet till att ge varandra stöd och feedback i patientarbetet, till att få mer stimulans i arbetet, till högre arbetsmoral och bättre gruppklimat. De nackdelar med det mångprofessionella teamet som arbetsform som i övrigt beskrivs i litteraturen är förekomsten av destruktiva gruppfenomen såsom s.k. groupthink, group polarization och social loafing. Vidare att beslutsprocessen kring patienten tar lång tid då många synpunkter ska vägas in. För planering och organisation av vården är det viktigt att kunna avgöra i vilka sammanhang mångprofessionella team är att föredra framför andra organisationsformer. Med stöd av den forskningslitteratur som här har redovisats ter det sig som ett rimligt antagande att mångprofessionella team är att föredra framför andra arbetsformer åtminstone inom områden där patienternas vårdbehov är komplexa. Att organisera vårdresurser i mångprofessionella team kan därför vara motiverat inom områden där patienternas vårdbehov är omfattande och komplext såsom inom geriatrisk vård, palliativ vård, diabetesvård, cancervård, somatisk rehabilitering, psykiatrisk vård och missbruksvård. En nackdel med arbetssättet som påtalats i litteraturen är förekomsten av s.k. destruktiva gruppfenomen. Destruktiva gruppfenomen av de beskrivna slagen kan dock förekomma i vilken typ av arbetsgrupp som helst. De är något som alla arbetsgrupper, enprofessionella eller mångprofessionella, har att handskas med och de är inte specifika för det mångprofessionella vårdteamet. Förekomsten av dem bör därför inte vara en viktig faktor i valet mellan olika organisationsformer. Däremot är destruktiva gruppfenomen naturligtvis viktiga att motverka – i detta sammanhang som i andra. För att motverka destruktiva gruppfenomen av de slag som nämnts är det bl. a. viktigt att alla i teamet verkar för ett gruppklimat och ett arbetssätt som underlättar för alla teammedlemmar att komma till tals och för olika synpunkter att komma fram. Arbetet bör alltså präglas av lyhördhet och respekt för andras åsikter samtidigt som egna åsikter tydligt förs fram. Att verka för ett sådant gruppklimat och ett arbetssätt bör som sagt åligga alla i teamet, men är särskilt ett ansvar för den som har till uppgift att leda teamets arbete. En annan nackdel som beskrivits är att beslutsprocessen i ett mångprofessionellt vårdteam kan ta lång tid. Detta ter sig dock som svårt att komma runt om man vill ha en mångprofessionell belysning av patienten, vilket ter sig väsentligt för patienter med en komplex problematik.
Avslutningsvis kan det vara intressant att notera att man inom utbildning av vårdpersonal idag i ringa utsträckning förbereder studenterna på arbete mångprofessionella vårdteam (Herrman, Trauer & Warnock, 2002). Detta rimmar illa med det faktum att mångprofessionellt teamarbete blir en allt vanligare arbetsform
inom vården (Poulton & West, 1999). För att bättre förbereda vårdarbetare av alla slag på uppgiften att arbeta som medlem i vårdteam bör vårdutbildning inkludera kunskap om och träning i teamarbete. Blivande vårdarbetare behöver få kunskap om vilken kompetens som finns inom andra vårdprofessioner än den egna. Man behöver också få kunskap om gruppers fungerande, särskilt vad gäller beslutsprocesser och konflikthantering. Vidare bör man ges tillfälle att träna sig i teamarbete tillsammans med studerande från andra vårdutbildningar och också ges tillfälle att diskutera skillnader som kan finnas vad gäller centrala värderingar som rör patientarbetet. Att på detta sätt ge blivande vårdarbetare möjlighet att förbereda sig på uppgiften som medlem i ett vårdteam kräver ett samarbete över de gränserna som idag ofta finns mellan olika vårdutbildningar.
Referenser
Abramson, J. S. (1989). Making teams work. Social Work with Groups, 12, 45-63.
Abreu, B. C., Zhang, L., Seale, G., Primeau, L., & Jones, J. S. (2002). Interdisciplinary meetings: Investigating the collaboration between persons with brain injury and treatment teams. Brain Injury, 16, 691-704.
Asch, S. E. (1951). Effects of group pressure upon the modification and distortion of judgment. In H. Guetzkow (Ed.), Groups, leadership and men (pp118-132). Pittsburgh: Carnegie Press.
Baggs, J. G., & Schmitt, M. H. (1988). Collaboration between nurses and physicians. Images
The Journal of Nursing Scholarship, 20, 145-149.
Bagnato, S. J., & Neisworth, J. T. (1999). Collaboration and teamwork in assessment for early intervention. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 8, 347-363. Bailey, D. B. (1984). A triaxial model of the interdisciplinary team and group process.
Exceptional Children, 51, 17-25.
Bailey, D. B., Thiele, J. E., Ware, W. B., & Helsel-DeWert, M. (1985). Participation of professionals, paraprofessionals, and direct-care staff members in the interdisciplinary team meeting. American Journal of Mental Deficiency, 89, 437-440.
Bartels, S. J., Moak, G. S., & Dums, A. R. (2002). Mental health services in nursing homes: Models of mental health services in nursing homes: A review of the literature.
Psychiatric Services, 53, 1390-1396.
Belbin, M. (1981). Management teams. Why they succeed or fail. London: Heineman.
Berteotti, C. R., & Seibold, D. R. (1994). Coordination and role-definition problems in health- care teams: A hospice case study. In L. F. Frey (Ed.) (1994) Group communication in
context: Studies of natural groups LEA's communication series (pp 107-131).
Washington, DC: American Psychological Association. Bion, W. R. (1961). Experiences in groups. London: Tavistock.
Blumer, H. (1954). What is wrong with social theory? American Social Review, 19, 3-10. Boone, M., Minore, B., Katt, M., & Kinch, P. (1997). Strength through sharing:
Interdisciplinary teamwork in providing health and social services to northern native communities. Canadian Journal of Community Mental Health, 16, 15-28.
Brewer, M. B. (1995). Managing diversity: The role of social identities. In S. E. Jackson & M. N. Ruderman (Eds.), Diversity in work teams: Research paradigms for a changing
workplace (pp. 47-68). Washington, DC: American Psychological Association.
Buszewicz, M. (1998). Mental health teamwork in primary care. International Review of
Psychiatry, 10, 119-122.
Clark, P. G. (1994). Social, professional, and educational values on the interdisciplinary team. Implications for gerontological and geriatric deucation. Educational Gerontology, 20, 35-51.
Clark, P. G. (1996). Learning from education: What the teamwork literature in special education can teach gerontologists about team training and development. Educational
Gerontology, 22, 387-410.
Cook, G., Gerrish, K., & Clarke, C. (2001). Decision-making in teams: Issues arising from two UK evaluations. Journal of Interprofessional Care, 15, 141-151.
Cooley, E. (1997). Training an interdisciplinary team in communication and decision-making skills. In D. F. Russ-Eft, & H. S. Preskill (Eds.), Human resource development review:
Research and implications (pp. 247-266). Thousand Oaks: SAGE.
Diamond, R. J. (1996). Multidisciplinary teamwork. In J. V. Vaccaro & G. H. J. Clark (Eds.),
Practicing psychiatry in the community: A manual (pp. 343-360). Thousand Oaks:
Sage Publications.
Don, R. (1994). Models of interprofessional work. Likely theories and possibilities. In A. Leathard (Ed.), Going interprofessional (pp. 39-63). London: Routledge.
Drinka, T. J. (1994). Interdisciplinary geriatric teams: Approaches to conflict as indicators of potential to model teamwork. Educational Gerontology, 20, 87-103.
Drucker, P. F. (1993). The post capiatlist society. Oxford: Butterwoth Heineman.
Farrell, M. P., Schmitt, M. H., & Heinemann, G. D. (2001). Informal roles and the stages of interdisciplinary team development. Journal of Interprofessional Care, 15, 281-295. Fiorelli, J. S. (1988). Power in work groups: Team member's perspectives. Human Relations,
41, 1-12.
Folkins, C., Wieselberg, N., & Spensley, J. (1981). Discipline stereotyping and evaluative attitudes among community mental health center staff. American Journal of
Orthopsychiatry, 51, 140-148.
Fraser, C., Gouge, C., & Billing, M. (1971). Risky shifts, cautios shifts and group polarization. European Journal of Social Psychology, 1, 7-29.
Freeman, M., Miller, C., & Ross, N. (2000). The impact of individual philosophies of teamwork on multi-professional practice and the implications for education. Journal
of Interprofessional Care, 14, 237-247.
Glaser, B., & Strauss, A. (1967). The discovery of grounded theory. Chicago: Aldine.
Gutkin, T. B., & Nemeth, C. (1997). Selected factors impacting decision making in prereferral intervention and other school-based teams: Exploring the intersection between school and social psychology. Journal of School Psychology, 35, 195-216.
Guvå, G. (2001). Skolpsykologers rolltagande. Linköping: Linköping Studies in Education and Psychology.
Guzzo, R. A., & Shea, G. P. (1992). Group performance and intergroup relation. In M. D. Dunette & L. M. Hough (Eds.), Handbook of industrial and organizational
psychology (pp. 269-313). Palo Alto: Consulting Psychologist Press.
Hackman, J. R. (1990). Groups that work and those that don´t. California: Jossey Press. Harris, J. (1999). Multi-professional decision-making: The myth of the rational. Educational
Psychology in Practice, 14, 246-252.
Hawryluck, L. A., Espin, S. L., Garwood, K. C., Evans, C. A., & Lingard, L. A. (2002). Pulling together and pushing apart: Tides of tension in the ICU team. Academic
Medicine, 77(Suppl10), S73-S76.
Heinemann, G. D., Michael, F. P., & Schmitt, M. H. (1994). Groupthink theory and research: Implication for decision making in geriatric health care teams. Educational
Gerontology, 20, 71-85.
Heinemann, G. D., Schmitt, M. H., Farrell, M. P., & Brallier, S. A. (1999). Development of an attitudes toward health care teams scale. Evaluation & the Health Professions, 22, 123-142.
Herrman, H., Trauer, T., Warnock, J., (2002). The roles and relationships of psychiatrists and other service providers in mental health services. Australian & New Zealand Journal
of Psychiatry, 36, 75-80.
Hyer, K., Fairchild, S., Abraham, I., Mezey, M., & Fulmer, T. (2000). Measuring attitudes related to interdisciplinary training: Revisiting the Heinemann, Schmitt and Farrell
'attitudes toward health care teams' scale. Journal of Interprofessional Care, 14, 249- 258.
Janis, I. L. (1972). Victims of groupthink. Boston: Houghton-Mifflin. Janis, I. L. (1982). Groupthink. Boston: Houghton-Mifflin.
Jern, S. (1998). Den välfungerande arbetsgruppen. Paper presented at The Conference of
Group and Social Psychology, Linköping.
Jones, P. E., & Roelofsam, M. P. (2000). The potential for social contextual and group biases in team decision making. Ergonomics, 43, 1129-1152.
Kabler, M. L., & Genshaft, J. L. (1983). Structuring decision-making in multidisciplinary teams. School Psychology Review, 12, 150-159.
Katzenbach, J. R., & Smith, D. K. (1993). The wizdom of teams. Boston: Harvard Buissnes School Press.
Lacoursiere, R. B. (1980). The life cycle of group: Group development stage theory. New York: Human Science Press.
Leipzig, R. M., Hyer, K., Ek, K., Wallenstein, S., Vezina, M. L., Fairchild, S. (2002). Attitudes toward working on interdisciplinary healthcare teams: A comparison by discipline. Journal of the American Geriatrics Society, 50, 1141-1148.
Lichtenstein, R., Alexander, J. A., Jinnett, K., & Ullman, E. (1997). Embedded intergroup relations in interdisciplinary teams: Effects on perceptions of level of team integration.
Journal of Applied Behavioral Science, 33, 413-434.
Lingard, L., Reznick, R., Espin, S., Regehr, G., & DeVito, I. (2002). Team communications in the operating room: Talk patterns, sites of tension, and implications for novices.
Academic Medicine, 77, 232-237.
Lister, L. (1982). Role training for interdisciplinary health teams. Health and Social Work, 7, 19-25.
Malone, D., & Koblewski, P. J. (1999). Professionals attitudes and perceptions of teamwork supporting people with disabilities. Journal of Developmental & Physical Disabilities,
11, 77-89.
Maznevski, M. L. (1994). Understanding our differences: Performance in decision-making groups with diverse members. Human Relations, 47, 531-552.
McGrath, J. E. (1984). Groups. Interaction and performance. Engelwood Cliffs: Prentice Hall.
McGrath, J. E. (2000). Small groups as complex systems. Thousand Oaks: Sage Publications. Molnar Feiger, S., & Schmitt, M. H. (1979). Collegiality in interdisciplinary health teams. It´s
measurement and its effects. Social Science and Medicine, 13, 217-229.
Molyneux, J. (2001). Interprofessional teamworking: What makes teams work well? Journal
of Interprofessional Care, 15, 29-35.
Morgan, B. B., & Salas, E. (1993). The analysis of team evolution and maturation. Journal of
General Psychology, 120, 277-291.
Nandan, M. (1997). Commitment of social services staff to interdisciplinary care plan teams: An exploration. Social Work Research, 21, 249-259.
Norman, I. J., & Peck, E. (1999). Working together in adult community mental health services: An inter-professional dialogue. Journal of Mental Health, 8, 217-230.
Northcraft, G. B., Polzer, J. T., Neale, M. A., & Kramer, R. M. (1995). Diversity, social identity, and performance: Emergent social dynamics in cross-functional teams. In S. E. Jackson & M. N. Ruderman (Eds.), Diversity in work teams: Research paradigms for a
changing workplace (pp. pp 69-96). Washington DC: American Psychology Association.
Ogland-Hand, S. M., & Zeiss, A. M. (2000). Interprofessional health care teams. In V. Molinari (Ed.), Professional psychology in long term care: A comprehensive guide (pp. 257-277). New York: Hatherleigh Press.
Opie, J., Doyle, C., & O'Connor, D. W. (2002). Challenging behaviours in nursing home residents with dementia: A randomized controlled trial of multidisciplinary interventions. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 6-13.
Orasanu, J., & Salas, E. (1993). Team decisionmaking in complex envirnoments. In J. Klein, R. Orasanu, R. Calderwood & C. Zsmbok (Eds.), Decisionmaking in action (pp 54- 63). Norwood: Amblex.
Pagliari, C., & Grimshaw, J. (2002). Impact of group structure and process on multidisciplinary evidence-based guideline development: An observational study.
Journal of Evaluation in Clinical Practice, 8, 145-153.
Paris, C. R., Salas, E., & Cannon-Bowers, J. A. (2000). Teamwork in multi-person systems: A review and analysis. Ergonomics, 43, 1052-1075.
Parker, V. A. (2002). Connecting relational work and workgroup context in caregiving organizations. Journal of Applied Behavioral Science, 38, 276-297.
Pietroni, P. C. (1991). Stereotypes or archetypes? A study of perceptions amongst health-care students. Journal of Social Work Practice, 5, 61-69.
Poulton, B. C., & West, M. A. (1999). The determinants of effectiveness in primary health care teams. Journal of Interprofessional Care, 13, 7-18.
Prescott, P. A., & Bowen, S. A. (1985). Physician-Nurse realtionship. Annals of Internal