5 Förutsättningar för tvångsvård
5.3.5 Farlig för annan
Vid bedömning av vårdbehovet ska enligt 3 § st. 4 LPT även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska alternativt psykiska hälsa. Det huvudsakliga motivet till psykiatrisk tvångsvård är den enskilde patientens vårdbehov. Rekvisitet i fjärde stycket visar emellertid att den psykiatriska tvångsvården, liksom LVM-vården, även har en samhällsskyddande funktion. I förarbetena framhålls att det inte går att dra någon tydlig gräns mellan den enskildes vårdbehov och skyddet för omgivningen.152 Det anförs således att det även är av väsentligt intresse för den enskilde att hindras från att skada andra på grund av sitt psykiska tillstånd.153 Slutsatsen i förarbetena är således att även omgivningsskyddet bottnar i utgångspunkten att psykiatrisk tvångsvård ska vara betingad av patientens behov av vård.
Enligt 3 § st. 4 LPT ska farlighetsaspekten utgöra en av bedömningsgrunderna när vårdbehovet enligt paragrafens första stycke prövas. För att personens eventuella farlighet ska kunna beaktas måste den enligt ordalydelsen följa av den psykiska störningen. Att personen är farlig för omgivningen på grund av någon annan omständighet kan inte beaktas i bedömningen. Bestämmelsen avser att skydda närstående och andra, men däremot inte den enskildes farlighet gentemot sig själv.154 Huruvida patienten exempelvis kan komma att skada sig själv beaktas istället i första stycket. Det som skyddas genom 3 § st. 4 LPT är annans personliga säkerhet och fysiska eller psykiska hälsa. Med personlig säkerhet avses personens kroppsliga integritet.155 Som exempel på psykiska lidanden som kan tas i beaktande nämns i motiven hot och trakasserier.156 Utanför bestämmelsens tillämpningsområde faller risk för skada på egendom och andra former av ekonomiska skador.157 Sammantaget kan 151 Prop. 1999/2000:44 s. 115. 152 Prop. 1990/91:58 s. 97. 153 Prop. 1990/91:58 s. 98. 154 Prop. 1990/91:58 s. 243 och 403. 155 Prop. 1990/91:58 s. 243. 156 Prop. 1990/91:58 s. 243. 157 Prop. 1990/91:58 s. 243.
sägas att skaderekvisitet öppnar upp för ett skydd för omgivningen, men att rekvisitet samtidigt grundar sig i den enskildes vårdbehov.
5.3.6 Öppen psykiatrisk tvångsvård
Som ovan nämnts kan psykiatrisk tvångsvård även bedrivas i öppen form efter att vården har inletts i sluten form. Någon motsvarighet finns inte i LVM, utan all tvångsvård av missbrukare sker i LVM-hem.158 Öppen psykiatrisk tvångsvård infördes år 2008 och regleras i 3 § st. 1 p. 2 LPT. Förutsättningen för öppen psykiatrisk tvångsvård är att patienten är i behov av att iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig vård.
Innan den öppna vårdformen infördes fanns en benägenhet hos rättstillämparen att tillåta långa permissioner i strid med intentionerna i lagstiftningen.159 I fall där det kan vara olämpligt att avbryta tvångsvården med hänsyn till en risk för att patientens hälsotillstånd försämras eller att en utslussning misslyckas ansåg därför lagstiftaren att det behövdes en möjlighet till psykiatrisk tvångsvård i öppen form, istället för användningen av långa permissioner. 160 I förarbetena till bestämmelsen anför regeringen att det i vissa fall behövs lång tid för att ge personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder en möjlighet att anpassa sig till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen.161 Regeringen pekade även på att det finns patienter som inte är i behov av att vistas på en sjukvårdsinrättning, men som ändå har ett livslångt behov av struktur rörande exempelvis boende, sysselsättning eller medicinering för att inte den psykiska sjukdomen ska försämras. 162 Ett av den öppna vårdformens användningsområden synes därför vara att förbereda tvångsvårdens upphörande. Avsikten med den nya vårdformen är enligt motiven att den ska innebära minsta möjliga inskränkning i den enskildes frihet samtidigt som förutsättningarna för en individanpassad rehabilitering och utslussning till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen förbättras.163 158 Se 22 § LVM. 159 Prop. 2007/08:70 s. 74. 160 Prop. 2007/08:70 s. 75. 161 Prop. 2007/08:70 s. 75. 162 Prop. 2007/08:70 s. 75. 163 Prop. 2007/08:70 s. 76.
I motiven anges inte hur länge den slutna tvångsvården måste pågå innan det kan bli aktuellt med öppen vård, utan det enda som framgår är att förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård måste vara uppfyllda i vart fall i ett inledande skede.164 Det är endast det oundgängliga vårdbehovet på sluten sjukvårdsinrättning som inte behöver vara uppfyllt vid tvångsvård i öppen form. De övriga förutsättningar för tvångsvård som räknas upp i 3 § LPT måste således vara uppfyllda även för öppen psykiatrisk tvångsvård. Det innebär att patienten måste ha en allvarlig psykisk störning, ha ett behov av att iaktta särskilda villkor till följd av störningen och sina personliga förhållanden, samt motsätta sig vård.
I 26 § LPT anges den närmare innebörden av öppen psykiatrisk tvångsvård. De särskilda villkoren kan bestå av både skyldigheter och förbud, exempelvis att kontakta en viss person. I motiven framhålls att patienten i vissa fall endast behöver föreskrivas ett villkor, såsom att avhålla sig från berusningsmedel.165 I sådana fall kan patienten bo hemma och exempelvis arbeta. I andra fall kan patientens tillstånd kräva att flera villkor föreskrivs, exempelvis särskilt boende, terapi och förbud att kontakta vissa personer.166 De särskilda villkor som kan föreskrivas inom den öppna psykiatriska tvångsvården kan således vara av såväl medicinskt som socialt slag. En intressant fråga, som dessvärre faller utanför uppsatsens syfte, är hur det är möjligt att legitimera ett påtvingande av sociala insatser inom ramen för en psykiatrisk tvångslag, insatser som inte kan genomföras med tvång enligt varken SoL eller LSS.167
5.4 Reflektioner
Av genomgången följer att förutsättningarna är liknande i LVM och LPT. Det finns emellertid även betydande skillnader mellan förutsättningarna i lagarna som är värda att belysa med hänsyn till Missbruksutredningens förslag om att likställa ett missbruk med en allvarlig psykisk störning. En viktig fråga är huruvida alla de personer som kan ges vård enligt LVM idag även uppfyller förutsättningarna för vård enligt LPT.
En skillnad mellan förutsättningarna är att LVM innehåller både en social indikation och en hälsoindikation som inte har någon motsvarighet i LPT. Den sociala
164 Prop. 2007/08:70 s. 145. 165 Prop. 2007/08:70 s. 111. 166 Prop. 2007/08:70 s. 111. 167 Gustafsson, E, (2010), s. 173.
indikationen föreligger som ovan nämnts om en missbrukare löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, 4 § st. 1 p. 3 b LVM. Indikationen är avsedd att fånga upp de fall där missbruket ännu inte lett till några allvarliga kroppsliga eller psykiska komplikationer, således ofta personer som är i ett inledande skede av sitt missbruk. Vidare föreskriver hälsoindikationen i LVM att hänsyn ska tas till om missbrukaren utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, 4 § st. 1 p. 3 a LVM. Indikationen innebär att det är möjligt att beakta psykiska faktorer även i sådana fall då den psykiska ohälsan inte uppnår till kravet för att vara en allvarlig psykisk störning. Hälsoindikationen kan emellertid vara uppfylld även om missbruket endast har lett till fysiska hälsobesvär, då den fysiska respektive den psykiska hälsan är alternativa i bestämmelsen.
Med hänsyn till att LPT inte har någon motsvarighet till hälsoindikationen och den sociala indikationen kan Missbruksutredningens förslag få som konsekvens att vissa missbrukare faller utanför LPT:s tillämpningsområde. Utredningen bedömning var emellertid att alla som kan tas in för vård enligt LVM idag även i fortsättningen ska kunna ges vård enligt LPT.168 Avseende hälsoindikationen uttalade utredningen att det sällan är fallet att ett missbruk endast leder till allvarliga kroppsliga komplikationer.169 Att ett missbruk ofta leder till någon form av psykisk ohälsa bör emellertid inte kunna motivera att de personer som endast får fysiska men av sitt missbruk inte ska kunna tvångsvårdas. Vidare menar Missbruksutredningen att avsaknaden av en social indikation i LPT inte utgör något problem. Utredningen anför att om de förutsättningar som hälsoindikationen kräver föreligger, eller kan komma att föreligga, så är ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård för handen.170 Det är enligt min mening en slutsats som är diskutabel. Den sociala indikationen syftar till att möjliggöra tvångsvård i ett tidigt skede av ett missbruk, exempelvis för ungdomar, när någon fysisk eller psykisk skada ännu inte har inträtt. Det faktum att en person löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv behöver därför inte betyda att vederbörande har ett oundgängligt behov av psykiatrisk tvångsvård.
En annan skillnad mellan förutsättningarna i lagarna är att skyddet för omgivningen har olika omfattning. I LVM omfattar omgivningsskyddet närstående, 4 § st. 1 p. 3 c LVM. I LPT är skyddet vidare då det innefattar annans personliga säkerhet eller fysiska alternativt psykiska hälsa, 3 § st. 3 LPT. Skyddet i LVM omfattar således bara
168 SOU 2011:35 s. 321. 169 SOU 2011:35 s. 321. 170 SOU 2011:35 s. 321.
närstående till missbrukaren, medan LPT:s skydd sträcker sig över i princip hela omgivningen. En konsekvens av Missbruksutredningens förslag blir således att omgivningsskyddet blir vidare även för missbrukare. En sådan utvidgning har tidigare avfärdats i förarbetena till LVM, med hänsyn till att det skulle utgöra ett för stort avsteg från den rådande principen om LVM som vårdlagstiftning.171 I förarbetena framhålls att många missbrukare i och för sig utsätter andra än närstående för fara, men att dessa utomstående personer befinner sig i en betydligt mindre utsatt situation i förhållande till missbrukaren varför de straffrättsliga bestämmelserna är tillräckliga för att skydda dem.172 Olikheterna i omgivningsskyddet är således en annan faktor som bör beaktas vid i en diskussion av Missbruksutredningens förslag.
171 Prop. 1987/88:147 s. 50. 172 Prop. 1987/88:147 s. 50.
6 Tvångsåtgärder
6.1 Inledande ord
Jämförelsen av förutsättningarna för tvångsvård i kapitel 5 visade att det finns skillnader mellan vad som krävs i LVM respektive LPT för att vård ska komma i fråga. Skillnaderna består inte bara i att de grundläggande tillstånden som ska föreligga är olika, det vill säga ett missbruk eller en allvarlig psykisk störning, utan även vilken hänsyn som kan tas till exempelvis sociala faktorer skiljer sig åt.
Detta kapitel behandlar de konsekvenser som gränsdragningen i gällande rätt mellan LVM och LPT kan få för den enskilde. Både LVM och LPT innehåller lagstöd för att kunna frihetsberöva en person som ska bli föremål för vård. Därutöver innehåller lagarna även bestämmelser som under vårdtiden tillåter åtgärder som utgör intrång i den enskildes integritet och de fri- och rättigheter som denne tillerkänns enligt RF och EKMR. Det är dessa tvångsåtgärder som behandlas i det här kapitlet.
6.2 Allmänt om tvångsåtgärderna
Eftersom samtliga tvångsåtgärder innebär allvarliga ingrepp i den enskildes integritet är det viktigt att bestämmelserna om tvångsåtgärder utgör en avvägning mellan den enskildes rättssäkerhet och kravet på en effektiv vård.173 Bestämmelserna ska tillämpas med restriktivitet och en avvägning huruvida det är nödvändigt att använda en tvångsåtgärd måste avvägas i varje enskilt fall. I förarbetena till LPT framhålls bland annat att tvångsåtgärderna bara får tillgripas ”när det inte finns någon annan utväg att tillgå i en verkligt besvärlig situation”.174 Båda lagarna innehåller även en hänvisning till proportionalitetsprincipen, 36 a § LVM och 2 a § LPT. Proportionalitetsprincipen innebär att tvångsåtgärderna bara får användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden, och att mindre ingripande åtgärder ska användas i den mån det är möjligt. De flesta tvångsåtgärderna anger i vilket syfte en viss tvångsåtgärd får användas, exempelvis för att skydda den enskilde eller andra i omgivningen. Det syfte som anges i
173 Gustafsson, E, (2001), s. 505. 174 Prop. 1990/91:58 s. 141.
respektive bestämmelse måste vara för handen för att åtgärden ska kunna användas. Tvångsåtgärder får därför exempelvis inte användas som en form av bestraffning gentemot de intagna.175