DEL IV:
Hjärnfunktioner och psykiatrisk diagnostik
Klinisk psykiatri har i relativt låg grad fokuserat på två viktiga hjärnfunktioner och deras konsekvenser. Den för-sta är förändring genom fortsatt inlärning som följd av tillkomst av nya upplevelser och erfarenheter som leder till nya kunskaper, färdigheter/beteenden, förhållnings-sätt och rutiner som tillför en bättre adaptiv förmåga att hantera omvärldens olika aspekter. Den andra är både be-varande i minnet av det fungerande och vid behov revide-ring/utveckling av minnesbanken som följd av den ovan beskrivna förändringsprocessen.
Mot bakgrund av den ovan beskrivna erfarenhets-, inlärnings- och minnesbaserade utvecklingskedjan bör olika psykosociala upplevelser och erfarenheter från vår barndom och uppväxt, med olika typer och grad av positiv eller negativ karaktär, noggrannare utforskas i anamnestagandet och tas på stort all-var. Både de negativa och positiva erfarenheterna ackumuleras och bör rimligen ha en stor etiologisk betydelse för de men-tala scheman (tankar, känslor och beteenden) vi efterhand ut-vecklar och som påverkar vår syn på oss själva, andra och vårt förhållningssätt (adaptivt eller maladaptivt) till omvärlden både vad gäller vårt förflutna, nuet och framtiden.
Om vår gradvisa utveckling övervägande innehåller positiva upplevelser av trygghet, positiv återkoppling och förutsäg-barhet leder det rimligen till andra typer av tankar, känslor, beteenden, minnen och värderingar av oss själva och omvärl-den än om det motsatta gäller. Det bör även påverka valet av behandlingsinsats.
För att få större kunskap om innehållet i den ovan beskrivna utvecklingskedjan genomförde undertecknad 2014-2015 en klinisk studie av 73 konsekutiva allmänpsykiatriska patienter som remitterats av familjeläkare för fortsatt omhändertagande inom den allmänpsykiatriska verksamheten. Huvudsyftet med studien var att få en uppfattning om typ samt förekomst/om-fattning av psykosociala svårigheter hos dessa patienter.
Material och metod
73 konsekutiva vuxna patienter mellan 18-65 år (Md 33,5 år; 48 kvinnor och 25 män). Nybesöksbedömningens anamnesta-gande omfattade ett hemskickat frågeformulär med strukturerade
frågor och därefter läkarbesök på 1,5-2 timmar inom helst 1-2 veckor.
Vid besöket användes ett anamnesformulär som bestod av en strukturerad del baserad på ICD 10:s kapitel med Z-diagnoser och en F-diagnos samt en substrukturerad del med följdfrågor. Frågorna omfattade patientens tidigare upplevelser och er-farenheter från sina olika livsmiljöer (familj, skola, arbete och fritid under barndom, uppväxt, tonår och vuxenår), livsstil (dygnsrytm, sömn, utevistelse, motion, hobby, mat, dryckes-, tobaks- och eventuella missbruksvanor) samt deras upplevelser av sina funktionsförmågor (t.ex. relationer, känslor och förmågor gentemot familj, skola, vänner, arbetskamrater och arbete). Vid behov kunde en kompletterande bedömning göras vid ett uppföljande besök 1-2 veckor senare. Utifrån fynden på de fem axlarna i den multiaxiala bedömningen gjordes därefter, i samarbete med patienten, en behandlingsplanering som däref-ter presendäref-terades och diskudäref-terades i teamet för vidare åtgärder. Statistisk bearbetning av det deskriptiva material som presente-ras nedan gjordes i samarbete med Centrum för Klinisk Forsk-ning (CKF) i Västerås.
Huvudresultat
En stor och omfattande psykosocial problematik framkom. Det dominerande problemet var icke organisk sömnlöshet (F 51.0) hos 93,8 % (K 93,25, M 95,0 %) präglat fr.a. av sömnlatens hos 84 %; känslomässig försummelse (Z 62.4) bejakades av 75,5 % procent (K 77,1, M 72,0 %); underprestation i skolan (Z 55.3) bejakades av 52,1 % (K56 %, M 44 %). Social uteslutning och utstötning i skolan dvs. mobbing (Z 60.4 ) bejakades av 46,1 % (K 54,2 %), M 32,0 %); kombinationen ”Känslomässig för-summelse och underprestation” förekom hos 75,3 % (K 77,1 %, M 73,7 %).
Diskussion
De resultat jag presenterat ovan tillhör i överraskande hög grad det bagage de 73 patienterna burit med sig under stora delar av livet. Utifrån ett psykoterapeutiskt och medicinskt perspektiv innebär det en tung och stressande barlast från det förflutna till nuet som i varierande grad präglat den negativa synen på dem
DEBA
TT
DEBATT
själva, omvärlden och den egna framtiden. Om dessa nega-tiva upplevelser även gradvis har ackumulerats innebär det inte bara en konstant utan en växande inre stress pga. oro, obear-betade negativa tankar, känslor, upplevelser och erfarenheter och, som konsekvenser av detta, omfattande sömnproblem med ökad sömnlatens (svårigheter att komma till ro och somna in), brist på återhämtningssömn, kortare sovtid med åtföljande dagtrötthet, maktlöshet och uppgivenhet i en ond spiral som de behöver hjälp att bryta. Preciserade frågor om sömnförlopp, sömnkvalitet och dygnsrytm är relativt ovanliga anamnesupp-gifter.
Hjärnans komplexa uppbyggnad och några av dess kognitiva förmågor (tänkande, kännande, reflekterande, diskriminativa, analytiska, problemorienterade och integrativa förmågor) gör den också till det enda organ som till viss grad själv kan föränd-ra sin egen biologi. Redan under anamnestagandet enligt ovan kan man uppleva förändringar hos patienten i form av ökad trygghet, ökad närhet till sina egna upplevelser och känslor, ett mer aktivt deltagande och ofta präglat av hoppfullhet (tankar om positiv förändring), ansvarstagande och bättre delaktighet i behandlingen.
Det anamnestiska innehållet i nybesöksbedömningen innefat-tar både perspektivskiften (växling mellan helhetstänkande och detaljfrågor), problemorientering, faktasökande och en struk-turerad anamnes som omfattar psykosociala frågor om både det förflutna, närliggande nuet och framtiden. Detta ger en mer komplex bild av de ofta ackumulerade negativa upplevelser och erfarenheter patienterna bär med sig och blir därigenom ett viktigt komplement till den medicinska modellen. Det le-der också till en ökad upplevelse hos patienten av att äntligen ha blivit sedd, lyssnad på och att bli bekräftad och väcker en mer hoppfull inställning som också stärks av möjligheten att under anamnestagandet lyfta fram och bekräfta friska sidor hos patienten.
Ovanstående talar starkt för att vi snarast bör återinföra den multiaxiala diagnostiska modellens helhetsperspektiv som om-fattar både diagnoser, differentialdiagnostiskt tänkande, etio-logiska faktorer av eventuell somatisk och, oftare än man tror, psykosocial natur samt utredning och bedömning av funk-tionsförmågor som underlag för problemorientering, mål samt behandling och åtgärder.
Utifrån ett problemorienterat, etiologiskt och diagnostiskt perspektiv ger den multiaxiala diagnostiken ett översiktligt, samordnat och begripligt underlag som vi, i samarbete med patienten, kan ta till grund för behandlingsplanering. Den multiaxiala diagnosen bildar även en brygga som, genom att den knyter samman patientens egna upplevelser med den
di-agnostiska bedömningen, ger ett konstruktivt underlag för frågor, diskussion och en samarbetsbaserad planering. Denna brygga saknas helt i DSM-5 samtidigt som man i hög grad har utvecklat beskrivningen av ett antal psykosociala problem och svårigheter under rubriken ”Andra omständigheter som kan vara i kliniskt fokus” för att öka kompabiliteten med ICD-systemets Z-diagnoser.
Presentation och diskussion i teamet kan väcka nya frågeställ-ningar och leda till en komplettering med en utvidgad utred-ning med hjälp av en eller flera teammedlemmar. Därmed förbättras vårt planeringsunderlag ytterligare och bör rimligen ge ett bättre underlag för val av behandling. Behandlingseffek-ten bör även bli bättre genom att man väljer behandling eller kombinationsbehandling utifrån fynden på de fem axlarna i det multiaxiala systemet (v.g. se nedan angående mina tidigare artiklar). Behandlingsförloppet bör följas av läkare inte minst för att utesluta nya differentialdiagnostiska frågeställningar. I ovanstående studie saknas en kontrollgrupp. Resultaten be-döms emellertid ha ett så stort signalvärde att denna typ av studie bör upprepas på ett större material med en matchad kontrollgrupp och som omfattar fler diagnosgrupper som missbruk och psykoser. Om resultaten står sig öppnardet dör-rarna för flera positiva behandlingseffekter, samhällsvinster och underlag för fortsatt forskning.
Björn-Erik Thalén
Överläkare, specialist i allmänpsykiatri, PhD Leg psykoterapeut och handledare i KBT Mail: bjornerikthalen4@gmail.com
Tidigare artiklar i serien ” Finns framtidens psykiatri nu”: Artikel I: Den förändringsbara hjärnan, nr 4, december 2013 Artikel II: Psykofarmaka, psykoterapi eller integrerad behand-ling, nr 1, mars 2014
Artikel III: Nybesöksbedömning, nr 2, juni 2014
DEBA
Tidskriften för Svensk Psykiatri #1. Mars 2018 65
DEBATT
Finns framtidens psykiatri nu?
DEL IV:
Hjärnfunktioner och psykiatrisk diagnostik
Klinisk psykiatri har i relativt låg grad fokuserat på två viktiga hjärnfunktioner och deras konsekvenser. Den för-sta är förändring genom fortsatt inlärning som följd av tillkomst av nya upplevelser och erfarenheter som leder till nya kunskaper, färdigheter/beteenden, förhållnings-sätt och rutiner som tillför en bättre adaptiv förmåga att hantera omvärldens olika aspekter. Den andra är både be-varande i minnet av det fungerande och vid behov revide-ring/utveckling av minnesbanken som följd av den ovan beskrivna förändringsprocessen.
Mot bakgrund av den ovan beskrivna erfarenhets-, inlärnings- och minnesbaserade utvecklingskedjan bör olika psykosociala upplevelser och erfarenheter från vår barndom och uppväxt, med olika typer och grad av positiv eller negativ karaktär, noggrannare utforskas i anamnestagandet och tas på stort all-var. Både de negativa och positiva erfarenheterna ackumuleras och bör rimligen ha en stor etiologisk betydelse för de men-tala scheman (tankar, känslor och beteenden) vi efterhand ut-vecklar och som påverkar vår syn på oss själva, andra och vårt förhållningssätt (adaptivt eller maladaptivt) till omvärlden både vad gäller vårt förflutna, nuet och framtiden.
Om vår gradvisa utveckling övervägande innehåller positiva upplevelser av trygghet, positiv återkoppling och förutsäg-barhet leder det rimligen till andra typer av tankar, känslor, beteenden, minnen och värderingar av oss själva och omvärl-den än om det motsatta gäller. Det bör även påverka valet av behandlingsinsats.
För att få större kunskap om innehållet i den ovan beskrivna utvecklingskedjan genomförde undertecknad 2014-2015 en klinisk studie av 73 konsekutiva allmänpsykiatriska patienter som remitterats av familjeläkare för fortsatt omhändertagande inom den allmänpsykiatriska verksamheten. Huvudsyftet med studien var att få en uppfattning om typ samt förekomst/om-fattning av psykosociala svårigheter hos dessa patienter.
Material och metod
73 konsekutiva vuxna patienter mellan 18-65 år (Md 33,5 år; 48 kvinnor och 25 män). Nybesöksbedömningens anamnesta-gande omfattade ett hemskickat frågeformulär med strukturerade
frågor och därefter läkarbesök på 1,5-2 timmar inom helst 1-2 veckor.
Vid besöket användes ett anamnesformulär som bestod av en strukturerad del baserad på ICD 10:s kapitel med Z-diagnoser och en F-diagnos samt en substrukturerad del med följdfrågor. Frågorna omfattade patientens tidigare upplevelser och er-farenheter från sina olika livsmiljöer (familj, skola, arbete och fritid under barndom, uppväxt, tonår och vuxenår), livsstil (dygnsrytm, sömn, utevistelse, motion, hobby, mat, dryckes-, tobaks- och eventuella missbruksvanor) samt deras upplevelser av sina funktionsförmågor (t.ex. relationer, känslor och förmågor gentemot familj, skola, vänner, arbetskamrater och arbete). Vid behov kunde en kompletterande bedömning göras vid ett uppföljande besök 1-2 veckor senare. Utifrån fynden på de fem axlarna i den multiaxiala bedömningen gjordes därefter, i samarbete med patienten, en behandlingsplanering som däref-ter presendäref-terades och diskudäref-terades i teamet för vidare åtgärder. Statistisk bearbetning av det deskriptiva material som presente-ras nedan gjordes i samarbete med Centrum för Klinisk Forsk-ning (CKF) i Västerås.
Huvudresultat
En stor och omfattande psykosocial problematik framkom. Det dominerande problemet var icke organisk sömnlöshet (F 51.0) hos 93,8 % (K 93,25, M 95,0 %) präglat fr.a. av sömnlatens hos 84 %; känslomässig försummelse (Z 62.4) bejakades av 75,5 % procent (K 77,1, M 72,0 %); underprestation i skolan (Z 55.3) bejakades av 52,1 % (K56 %, M 44 %). Social uteslutning och utstötning i skolan dvs. mobbing (Z 60.4 ) bejakades av 46,1 % (K 54,2 %), M 32,0 %); kombinationen ”Känslomässig för-summelse och underprestation” förekom hos 75,3 % (K 77,1 %, M 73,7 %).
Diskussion
De resultat jag presenterat ovan tillhör i överraskande hög grad det bagage de 73 patienterna burit med sig under stora delar av livet. Utifrån ett psykoterapeutiskt och medicinskt perspektiv innebär det en tung och stressande barlast från det förflutna till nuet som i varierande grad präglat den negativa synen på dem
DEBA
TT
64 Tidskriften för Svensk Psykiatri #1, Mars 2018 Tidskriften för Svensk Psykiatri #1, Mars 2018 65
DEBATT
själva, omvärlden och den egna framtiden. Om dessa nega-tiva upplevelser även gradvis har ackumulerats innebär det inte bara en konstant utan en växande inre stress pga. oro, obear-betade negativa tankar, känslor, upplevelser och erfarenheter och, som konsekvenser av detta, omfattande sömnproblem med ökad sömnlatens (svårigheter att komma till ro och somna in), brist på återhämtningssömn, kortare sovtid med åtföljande dagtrötthet, maktlöshet och uppgivenhet i en ond spiral som de behöver hjälp att bryta. Preciserade frågor om sömnförlopp, sömnkvalitet och dygnsrytm är relativt ovanliga anamnesupp-gifter.
Hjärnans komplexa uppbyggnad och några av dess kognitiva förmågor (tänkande, kännande, reflekterande, diskriminativa, analytiska, problemorienterade och integrativa förmågor) gör den också till det enda organ som till viss grad själv kan föränd-ra sin egen biologi. Redan under anamnestagandet enligt ovan kan man uppleva förändringar hos patienten i form av ökad trygghet, ökad närhet till sina egna upplevelser och känslor, ett mer aktivt deltagande och ofta präglat av hoppfullhet (tankar om positiv förändring), ansvarstagande och bättre delaktighet i behandlingen.
Det anamnestiska innehållet i nybesöksbedömningen innefat-tar både perspektivskiften (växling mellan helhetstänkande och detaljfrågor), problemorientering, faktasökande och en struk-turerad anamnes som omfattar psykosociala frågor om både det förflutna, närliggande nuet och framtiden. Detta ger en mer komplex bild av de ofta ackumulerade negativa upplevelser och erfarenheter patienterna bär med sig och blir därigenom ett viktigt komplement till den medicinska modellen. Det le-der också till en ökad upplevelse hos patienten av att äntligen ha blivit sedd, lyssnad på och att bli bekräftad och väcker en mer hoppfull inställning som också stärks av möjligheten att under anamnestagandet lyfta fram och bekräfta friska sidor hos patienten.
Ovanstående talar starkt för att vi snarast bör återinföra den multiaxiala diagnostiska modellens helhetsperspektiv som om-fattar både diagnoser, differentialdiagnostiskt tänkande, etio-logiska faktorer av eventuell somatisk och, oftare än man tror, psykosocial natur samt utredning och bedömning av funk-tionsförmågor som underlag för problemorientering, mål samt behandling och åtgärder.
Utifrån ett problemorienterat, etiologiskt och diagnostiskt perspektiv ger den multiaxiala diagnostiken ett översiktligt, samordnat och begripligt underlag som vi, i samarbete med patienten, kan ta till grund för behandlingsplanering. Den multiaxiala diagnosen bildar även en brygga som, genom att den knyter samman patientens egna upplevelser med den
di-agnostiska bedömningen, ger ett konstruktivt underlag för frågor, diskussion och en samarbetsbaserad planering. Denna brygga saknas helt i DSM-5 samtidigt som man i hög grad har utvecklat beskrivningen av ett antal psykosociala problem och svårigheter under rubriken ”Andra omständigheter som kan vara i kliniskt fokus” för att öka kompabiliteten med ICD-systemets Z-diagnoser.
Presentation och diskussion i teamet kan väcka nya frågeställ-ningar och leda till en komplettering med en utvidgad utred-ning med hjälp av en eller flera teammedlemmar. Därmed förbättras vårt planeringsunderlag ytterligare och bör rimligen ge ett bättre underlag för val av behandling. Behandlingseffek-ten bör även bli bättre genom att man väljer behandling eller kombinationsbehandling utifrån fynden på de fem axlarna i det multiaxiala systemet (v.g. se nedan angående mina tidigare artiklar). Behandlingsförloppet bör följas av läkare inte minst för att utesluta nya differentialdiagnostiska frågeställningar. I ovanstående studie saknas en kontrollgrupp. Resultaten be-döms emellertid ha ett så stort signalvärde att denna typ av studie bör upprepas på ett större material med en matchad kontrollgrupp och som omfattar fler diagnosgrupper som missbruk och psykoser. Om resultaten står sig öppnardet dör-rarna för flera positiva behandlingseffekter, samhällsvinster och underlag för fortsatt forskning.
Björn-Erik Thalén
Överläkare, specialist i allmänpsykiatri, PhD Leg psykoterapeut och handledare i KBT Mail: bjornerikthalen4@gmail.com
Tidigare artiklar i serien ” Finns framtidens psykiatri nu”: Artikel I: Den förändringsbara hjärnan, nr 4, december 2013 Artikel II: Psykofarmaka, psykoterapi eller integrerad behand-ling, nr 1, mars 2014
Artikel III: Nybesöksbedömning, nr 2, juni 2014
DEBA
TT
Tidskriften för Svensk Psykiatri #1. Mars 2018 67 66 Tidskriften för Svensk Psykiatri #1, Mars 2018
Ologiskt Varför smarta människor fattar irrationella beslut
Dan Ariely Översättning Cicci Lyckow Bäckman Natur & Kultur, 2018 BOKRECENSION
Vi är tyvärr inte alls så rationella och klartänkta som vi ofta tror. Som exempel anser vi att vi är bättre, klokare och mer vederhäftiga än vad vi faktiskt är. En del blandar också in sitt utseende i sin snedvridna uppfattning om sig själv. Vårt själv-bedrägliga och irrationella sätt att tänka, känna och handla ger sig upp till tresiffrigt till känna varje dag hos var och en av oss. Så man är inte ensam med sina flaws. Och tursamt nog är det vår omgivning som uppmärksammar hur dålig insikt vi har om oss själva och våra fel och brister. Annars blir det nog för narcissistiskt outhärdligt i gemenskapen.
I en serie upplysande och överraskande experiment visar professor Dan Ariely på att våra irrationella reaktioner varken är slumpmäs-siga eller orimliga utan, märkligt nog, systematiska och förutsäg-bara. Vilket också är bokens ursprungliga titel Predictably Irratio-nal. Enligt författaren är vi alltså inte bara irrationella, utan också förutsägbart irrationella. Med det menar han att ”vår irrationalitet utspelar sig på samma sätt om och om igen.” Så att tro att vi är särskilt sakliga och rationella i våra upprepningar (som det mesta vi gör är) är en illusion som inte nödvändigtvis är negativt för vårt välbefinnande. Snarare tvärtom har det visat sig. Den självbedräg-lige känner sig något mer lycklig av att bete sig irrationellt och lura sig själv än den som saknar en dylik förmåga. Som inte har vare sig med samhällsklass och/eller utbildning att göra, utan gäl-ler oss alla som jag skriver om i min bok Blir vi lyckliga av att lura oss själva: Om självbedrägeri (Recito Förlag, 2014).
Det man lär sig av att läsa Ologiskt är att vi alla måste träna oss att hela tiden ifrågasätta våra upprepande beteenden gällandes allt vi gör. Ofta är det just de som är irrationella, ologiska, och som för oss vilse i olika tanke- och känslomässiga val vi gör varje dag. Ariely vrider och vänder på saker och ting på ett fascinerande sätt. Ta bara exemplet med det som lite populärt kallas ”prokrastine-ring”: Det vill säga tendensen att skjuta upp uppgifter vi ska göra och slutföra. Man har liksom ”bara uppsatsen kvar.” Nån som kän-ner igen sig? Författaren närmar sig detta fenomen (som inte är en avvikelse utan mer allmängiltigt/normalt) och frågar sig: ”Varför vi inte kan tvinga oss att göra det vi vill.” Intressant infallsvinkel. Eller hur. Så i stället för att stirra sig blind på avvikelsen (som i sig är en avvikelse) bör man fundera på varför vi frivilligt gör det vi vill om vi nu har för avsikt att få ordning på allt det vi företar oss, men likväl skjuter upp gång på gång: Att vi alltså anammar en fel approach då vi närmar oss mañana-problematiken.
Ett kapitel i boken är särskilt aktuellt med tanke på hur uppkopp-lade vi är idag. Ariely menar att alla de möjligheter som det ger gör att risken för att tappa fokus också ökar. Vi får svårt att bilda oss en uppfattning om vår uppfattnings- och urskillningsförmåga. Allt för mycket går för snabbt och upplevs så intressant att det blir omöjligt att fokusera på något enskilt. Och att ”hålla alla dörrar
öppna” gör att man får svårt att tillgodogöra sig information och uppgifter som mer kräver fokus på vårt huvudsakliga mål med livet. Det som tidigare fordrades av oss ska idag snabbt vidarebe-fordras. Vilka (?) intryck får ostört vara i vardande, på väg att bli till utan att behöva förhålla sig till: ”tack för snabbt svar …” ”skulle önska snabb feedback …” ”svara gärna med vändande mail/post …”.
Dan Ariely tar oss vidare med på en intressant resa där han un-dersöker vilket pris vi har att betala för att saker och ting är gratis: ”Varför vi ofta betalar för mycket när vi inte betalar något”. Han