Sammanfattningsvis så har resultaten som framkommit ur studierna varierat i sitt utfall, i vissa studier har effekten av donepezil visat på signifikanta resultat och i vissa inte (15-27). Det finns idag inga resultat som är övertygande och utifrån det så finns det inga bevis för att kolinesterashämmare har god effekt på kognitiva brister hos personer med DS utan AS. De större studier som genomförts har inte visat några signifikanta skillnader mellan donepezil och placebo (24, 25). Inte heller vid DS och AS finns bevis som tyder på att kolinesterashämmare ger en bra effekt på kognitiva funktioner. Det som setts är att vissa försökspersoner haft bra effekter av behandling med kolinesterashämmare medan vissa andra inte gynnats alls (15-19). Det sågs även att grupperna som behandlades med donepezil eller rivastigmin inte försämrade sina kognitiva funktioner i samma takt som placebobehandlade försökspersoner. Om det
26 kan vara en gynnsam effekt av behandlingen med kolinesterashämmare bör
undersökas vidare i en större studie. Memantin kan inte alls rekommenderas utifrån de resultat som framkom i studien, och även om försökspersoner utan DS som
studerats i andra studier har haft vissa gynnsamma effekter verkar inte personer med DS uppleva liknande effekter av memantin (20).
Flera av författarna har belyst problemet med att hitta ett skattningsinstrument som är tillförlitligt vid mätningar av kognitiva funktioner (17-19). Att mäta kognitiva funktioner hos personer vars förmåga redan är nedsatt innebär en utmaning och kan vara en anledning till att det inte utvecklats ett tillförlitligt skattningsinstrument som kan användas för att utvärdera förändringar i kognition hos personer med DS. Den nedsatta kognitiva funktionsnivån hos personer med DS och de stora individuella skillnader som ibland föreligger, kan vara en faktor som gör det svårt att mäta effekten av behandling med kolinesterashämmare i studierna (4, 15-19, 23-26). Sett till studierna överlag så är det på effektmått som mäter ADL och kommunikation som donepezil och rivastigmin uppvisat de bästa resultaten. En intressant vinkel att beakta är de resultat som anhöriga rapporterat att de sett, och hur det ska tolkas. Framsteg som görs i vardagen och som anhöriga ser som en framgång kan kanske inte alltid mätas genom ett kognitionstest, men de kan dock vara ytterst
betydelsefulla. Heller 2010 et.al hävdar att det inte är så enkelt som att endast se på gruppresultaten som helhet, vid analyser av individuella resultat sågs stora
poängförändringar på det primära effektmåttet VABS för vissa försökspersoner (26). Det svåra är att bedöma hur kliniskt relevant poängförändringen är. Den faktorn kan vara en orsak till att det är svårt att utveckla ett effektmått som mäter kognitiva funktioner hos personer med DS. Flera av studierna redovisar precis som Heller 2010
et.al att vissa försökspersoner har haft god effekt av behandling med
kolinesterashämmare när resultaten analyserats på individnivå och det är en faktor som bör motivera till ytterligare studier inom området.
Forskning på området läkemedelsbehandling vid DS och AS är näst intill obefintlig. Delvis kan detta förklaras med att befolkningsunderlaget är begränsat och området smalt. Men medellivslängden hos personer med DS har ökat markant och allt fler lever till runt 60 års ålder, och denna faktor gör det viktig att uppmuntra till forskning på områden som kan påverka livskvaliteten hos människor med DS (2). När i stort sett alla med DS har förändringar i hjärnan som ses vid AS vid en ålder av 40 år, bör det satsas på att hitta behandlingar som kan ha gynnsamma effekter på kognition och ökad livskvalitet (4). En annan trolig orsak till att forskningsunderlaget är litet är att det inte alla gånger är etiskt att utföra forskning på personer med DS, då det är osäkert om de är medvetna om syftet och riskerna med interventionen.
6. Slutsats
Det finns inte tillräckligt med bevis för att kolinesterashämmarna donepezil och rivastigmin har gynnsam effekt på kognitiva funktioner hos personer med DS och AS. Det saknas även bevis för att donepezil och rivastigmin har goda effekter på kognitiva funktioner hos personer med DS utan AS. Resultatet för memantin visar att det inte är ett effektivt läkemedel vid behandling av AS hos individer med DS. Jag anser, precis som flera av studieförfattarna, att det bör göras en stor randomiserad,
placebokontrollerad studie för att vidare undersöka resultaten som visar på att vissa individer har gynnats av behandling med kolinesterashämmare. Det är även av stor vikt att försöka hitta ett skattningsinstrument som kan mäta effekten av behandling på kognitiva funktioner hos personer med DS.
27
7. Tackord
Jag vill tacka mina handledare Hanna Fick och Andy Wallman för deras värdefulla kommentarer som hjälpt mig i mitt skrivande. Jag är evigt tacksam för allt stöd och det tålamod min man Mikael och mina barn Wilma och Klara visat mig under hela min studietid. May Sjögren ska ha ett stort tack för att hon lät mig bo i sitt hem under mina resor till Umeå. Ett tack riktas även till mina föräldrar, svärföräldrar och vänner som hjälpt mig när det behövts.
8. Referenser
1. Zigman WB, Lott IT. Alzheimer´s disease in Down syndrome: neurobiology and risk. Int Rev Res Ment Retard. January 1; 36: 103–145
2. Fakta om Downs syndrom. Fub.se Riskförbundet FUB: s hemsida. Hämtat från: http://www.fub.se [2012-o2-15]
3. Lott IT, Dierssen M. Cognitive deficits and associated neurological
complications in individuals with Down´s syndrome. Lacet Neurol 2010; 9: 623-33
4. Downs syndrom. NE.se. Nationalencyklopedins hemsida [hämtad 2012-02-18] Hämtat från: http://www.ne.se/lang/downs-syndrom
5. Demenssjukdom. Vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer 2010. Socialstyrelsen.se Socialstyrelsens hemsida. Hämtat från:
http://socialstyrelsen.se [publicerat 2010-05]
6. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ: (2007). Rang and Dale´s Pharmacology. Churchill Livingstone Elsevier 6:e upplagan s: 514-16, Philadelphia
7. Jacob-Roetne R, Jacobsen H. Alzheimer´s disease: from pathology to therapeutic approaches. Angew Chem Int Ed 2009 48: 3030-59
8. Farmakologisk behandling av kognitiv störning vid Alzheimers sjukdom. Lakemedelsverket.se. Läkemedelsverkets hemsida [hämtat 2012-02-17] Hämtat från: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/alzheimers.pdf
9. Saladin KS: (2007). Anatomy and physiology: the unit of form and function. McGraw–Hill 4:e upplagan s: 1127-1130, New York
10. Lott IT, Head E. Alzheimer disease and Down syndrome: factors in pathogenesis. Neurobio Aging 2005 26: 383-89
28 11. Donepezil, rivastigmin, galantamin, memantin. Fass.se [www]
Läkemedelsindustriföreningen, LIF. [hämtat 2012-02-18] Hämtat från:
http://www.fass.se
12. Ebixa (memantin). Lakemedelsverket.se [www] [hämtat 2012-02-20] Hämtat från:
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--- sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Ebixa-memantin/
13. Patterson D, Costa ACS. Down syndrome and genetics – a case of linked history. Nat Rev Genet 2005 Feb;6 (2): 137-147
14. Lockrow J, Boger H, Bimonte-Nelson H, Granholm A-C. Effects of long-term memantine on memory and neuropathology in Ts65Dn mice, a model for Down syndrome. Behav Brain Research 2011 221: 610-22
15. Kishnani PS, Sullivan JA, Walter BK, Spiridigliozzi GA, Doraiswamy PM, Krishnan KRR. Cholinergic therapy for Down´s syndrome. Lancet 1999 mars; 353: 1064-65
16. Lott IT, Osann K, Doran E, Nelson L. Down syndrome and Alzheimer disease: response to donepezil. Arch Neurol 2002 6: 59: 1133-36
17. Prascher VP, Huxley A, Haque MS, Down syndrome ageing study group. A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Down syndrome and Alzheimer´s disease – pilot study. Int J Geriatr
Psychiatry 2002; 17: 270-78
18. Prasher VP, Adams C, Holder R, The Down syndrome research group. Long term safety and efficacy of donepezil in the treatment of dementia in
Alzheimer´s disease in adults with Down syndrome: open label study. Int J
Geriatr Psychiatry 2003; 18: 549-551
19. Prasher VP, Fung N, Adams C. Rivastigmine in the treatment of dementia in Alzheimer´s disease in adults with Down syndrome. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20: 496-97
20. Hanney M, Prasher VP, Williams N, Jones EL, Aarsland D, Corbett A, Lawrence D, Yu LM, Tyrer S, Francis PT, Johnson T, Bullock R, Ballard C. Memantine for dementia in adults older than 40 years with Down´s syndrome (MEADOWS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet published online 2012 Jan 10.
21. Lockrow J, Boger H, Bimonte-Nelson H, Granholm AC. Effects of long-term memantine on memory and neuropathology in Ts65Dn mice, a model for Down syndrome. Behav Brain Research 2011; 221: 610-622
22. Johnson N, Fahey C, Chicoine B, Chong G, Gitelman D. Effects of donepezil on cognitive functioning in Down syndrome. Am J Ment Retard 2003; 108: 6: 367-372
23. Heller JH, Spiridigliozzi GA, Crissman BG, Sullivan JA, Eells RL, Li JS, Murali Doraiswamy P, Ranga Krishnan K, Kishnani PS. Safety and efficacy of rivastigmine in adolescents with Down syndrome: a preliminary 20-week,
29 open-label study. J Child Adolescent Psych pharmacology 2006; 16: 6: 755-765
24. Kishnani PS, Sommer BR, Handen BL, Seltzer B, Capone GT, Spiridigliozzi GA, Heller JH, Richardson S, McRae T. The efficacy, safety, and tolerability of donepezil for the treatment of young adults with Down syndrome. Am J Med
Genet 2009; 149A: 1641-1654
25. Kishnani PS, Heller JH, Spiridigliozzi GA, Lott I, Escobar L, Richardson S, Zhang R, McRae T. Donepezil for treatment of cognitive dysfunction in children with Down syndrome aged 10-17. Am J Med Genet 2010; 152A: 3028-3035
26. Heller JH, Spiridigliozzi GA, Crissman BG, McKillop JA, Yamamoto H, Kishnanni PS. Safety and efficacy of rivastigmine in adolescents with Down syndrome: long-term follow-up. J Child Adolescent Psychopharmacology 2010; 20: 6: 517-20
27. Kondoh T, Kanno A, Nakashima M, Honda R, Kojima M, Noguchi M, Nakane H, Nozaki H, Sasaki H, Nagai T. Donepezil significantly improves abilities in daily lives of female Down syndrome patients with severe cognitive
impairment: a 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Int J Psychiatry Med 2011; 41(1): 71-89