Äldreboenden har förändrats relativt mycket på några decennier. Efter andra världskriget höjdes ambitionsnivån för de gamla ålder- domshemmen, som fram till dess varit en sorts fattigvårds- inrättningar. Boendestandarden skulle förbättras och hemmen skulle användas för dem som behövde omvårdnad och tillsyn. Friska pensionärer skulle inte av ekonomiska skäl tvingas bo på hem, medan de som var i behov av sjukvård skulle ges vård på sjukhus.21
Under 50-talet började hemtjänsten byggas ut, för att bereda fler möjlighet att bo kvar längre i sitt hem och under 60-talet byggdes många sjukhem som var specialiserade på långvarig vård av äldre. Under 70-talet byggdes servicehem i relativt stor utsträck- ning. I dessa hyrde de äldre en lägenhet, vanligen en enrumslägen- het, men inte sällan en två- eller trerummare, samtidigt som de kunde få hjälp med den omsorg de behövde. Fortfarande domine- rade dock ålderdomshemmen, där de boende var inackorderade, snarare än hyresgäster. Standarden var här ofta betydligt lägre än på servicehemmen, och normalt saknades möjlighet till matlagning och egen toalett.
Under en stor del av 80-talet utreddes frågan om äldrevårdens organisering och politiska prioriteringar av Äldredelegationen. I dess slutrapport, SOU 1987:21, och i regeringens proposition 1987/88:176 om äldrevården inför 90-talet, redovisades situationen strax efter mitten av 80-talet. Cirka 50 000 äldre bodde ännu på ålderdomshem och ungefär lika många befann sig i somatisk lång- vård, medan betydligt färre bodde på servicehem. Antalet platser inom den somatiska långvården fördelade sig ungefär lika mellan sjukhusens långvårdsavdelningar, lokala sjukhem och centrala sjukhem. Därtill belades cirka 10 000 platser inom den psykiatriska vården av äldre. De boende på ålderdoms- och servicehem hade betydligt större omsorgsbehov än vad man hade planerat för, samtidigt som ålderdomshemmen trots upprustningar ännu bedömdes ha alltför låg standard. Servicehemmen var inte planerade för det stora omsorgsbehov som då förelåg och den somatiska långvården, med dess sjukhusmiljö, var både kostsam
och upplevdes som opersonlig. Ytterligare ett stort problem var att ansvaret var splittrat mellan kommuner och landsting.
Den dåvarande regeringen betonade i sin proposition tre grund- läggande principer för äldreomsorgen: självbestämmande och inflytande för de äldre, trygghet samt valfrihet. Det uttalade valfrihetsmålet bör nog tolkas som valfrihet inom ett offentligt produktionssystem, snarare än valfrihet att välja en privat utförare eller frihet för privata utförare att etablera sig på en äldrevårds- marknad. Man fastställde också en ambition som redan tidigare uttalats många gånger: att de äldre skulle få bo kvar i sitt eget hem så länge som möjligt. Vid den här tiden fick drygt 300 000 äldre så kallad social hemhjälp i sitt hem, i genomsnitt närmare 250 timmar per år.22 Cirka 45 procent av gruppen behövde bara hjälp med
städning, medan 10–20 procent hade ett omfattande hjälpbehov, vilket normalt betydde att man fick besök flera gånger per dag.23
Redan 1989 fick Svensk Hemservice, i dag Attendo, den första entreprenaden för äldreomsorg när man slöt ett treårigt avtal med Danderyds kommun om att utföra hemtjänst i Stocksund. Fallet ifrågasattes hårt från fackligt håll och uppmärksammades i massmedierna. Med stöd av Kommunal begärde en av kommunens invånare laglighetsprövning av beslutet med argumentet att socialnämnden skulle ha överskridit sina befogenheter. Kammar- rätten dömde dock till kommunens fördel: att delegera social- nämndens uppgifter till andra än kommunens anställda befanns alltså inte vara olagligt. Detta rättsfall kan sägas utgöra grunden för dagens privata äldreomsorgsbransch (Jordahl och Öhrvall 2013).
Den nya kommunallagen (1991:900) preciserade och tydlig- gjorde kommunernas möjlighet att anlita privata företag och andra organisationer för att utföra tjänster. Samma höst hade en handfull kommuner lagt ut hemtjänst på entreprenad, bland dem Danderyd, Västervik, Stockholm och Solna.24 Många fler kommuner införde
en beställar-utförarmodell och äldreomsorgen genomgick en slags kulturrevolution när ekonomiska och marknadsorienterade
22 Antalet personer med rätt till hemtjänst minskade alltså kraftigt under 90-talet, för att
därefter öka. Antalet beviljade timmar per person och vecka var dock ungefär detsamma under 80-talet som i dag.
23 Intressant att notera är också att den dåvarande regeringen, bland annat på sidan 52 i sin
proposition (1987/88:176 om äldrevården inför 90-talet), betonade att ansvar och befogenheter inom äldreomsorgen ska decentraliseras så långt som möjligt, ofta till den enskilda vårdgivaren eller dennas arbetslag. Vi tolkar detta som att man eftersträvade stor frihet för professionen.
24 TT Nyhetsbanken, 1991-09-23, ”Få kommuner har privatiserat hemtjänsten för de gamla”
begrepp och analyser började vinna spridning bland myndigheterna (Blomqvist 2004).
Genom Ädelreformen 1992 fick kommunerna totalansvar för äldreomsorgen genom att ta över ansvaret för sjukhem och långvård från landstingen. De servicehem som byggdes under 70- och 80-talen har gradvis fasats ut eller ombildats till 55+-boende, där styrningen överlämnats till de boende själva via marknads- mekanismen. Ålderdomshemmen har stängts eller byggts om. I själva verket har det skett en standardisering av äldreboendena till korridorenheter, vilka bara är avsedda för äldre med stort omsorgsbehov. Skilda korridorer används för äldre med demens respektive äldre som av somatiska skäl behöver mycket omsorg. Boendena ses numera som de äldres bostäder, för vilka de betalar hyra på vanligt sätt.
Privatiseringen av äldreomsorgen inleddes alltså genom politiska beslut i kommunerna och inte av någon nationell reform. Privatiseringarna genomfördes till övervägande del enligt entrepre- nadmodellen, åtminstone fram till att LOV infördes 2009. Entreprenadmodellen bygger på att den kommunala beställaren köper omsorg på tidsbestämda kontrakt i enlighet med LOU. Den alternativa kundvalsmodellen, som bygger på att brukarna själva väljer mellan godkända utförare, infördes (möjligen i strid med LOU) först av några få kommuner i Stockholmsområdet i början av 90-talet (Täby, Vaxholm, Danderyd och Nacka). År 2003 hade ytterligare sex kommuner infört kundval och 2006 var antalet uppe i 27 (Socialstyrelsen 2007).
LOV syftar till att tydligt reglera vad som gäller när en kommun inför kundval inom bland annat äldreomsorgen. Argumenten för att införa LOV var enligt regeringens proposition (prop 2008/09:29 lag om valfrihetssystem) främst ekonomiska (ökad effektivitet och kvalitet), men även andra argument anfördes (ökat självbestämmande för individen och kvinnors möjligheter att driva företag).
I oktober 2013 hade enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) 144 kommuner infört valfrihetssystem enligt LOV, varav de flesta inom hemtjänst (service och omsorg). Ytterligare 37 kommuner hade beslutat att göra det och 42 kommuner (bland annat Göteborg) hade beslutat att inte göra det. De flesta kommuner som har infört valfrihet inom hemtjänsten har gjort det i samband med att de infört ett valfrihetssystem enligt LOV.
Endast nio kommuner har infört valfrihetssystem enligt LOV för särskilt boende.25
Jämfört med vad som varit fallet för flera andra välfärdstjänster har de politiska striderna om privat och vinstsyftande äldreomsorg inte varit lika hårda. Till skillnad från inom förskolan och sjukvården har Socialdemokraterna aldrig tillgripit lagstiftning för att stoppa eller begränsa vinstintresset i äldreomsorgen. Med undantag för LOV har äldreomsorgen förekommit väldigt sparsamt i regeringsförklaringar, valmanifest, partiprogram, propositioner och motioner. I partiprogrammen används omsorg oftast som del av uttrycket ”vård och omsorg” utan att preciseras närmare. När riksdagen beslutade om LOV handlade Socialdemokraternas och Miljöpartiets invändningar om företagens etableringsrätt och möjlighet att sälja tilläggstjänster – inte om att valfrihetssystem som sådana var olämpliga (motion 2008/09:S05). Däremot har Vänsterpartiet (till exempel i motion 2008/09:S06) konsekvent motsatt sig konkurrensutsättning och privata vinstintressen i äldreomsorgen, i linje med partiets politik på andra välfärds- områden (Jordahl och Öhrvall 2013).