Nassim Nicholas Taleb för i boken the Black Swan ett resonemang kring människans arroganta tro på att allting går att förutsäga. I inledningen av kapitlet The Scandal of Prediction ger Taleb ett exempel på hur planerarna av operahuset i Sydney helt kapitalt misslyckades med att planera både tids- och pengaåtgång. Bygget planerades att stå färdigt för invigning 1963 och skulle ha kostat 7 miljoner australienska dollar.
Operahuset invigdes 10 år senare och slutnotan blev 104 miljoner australienska dollar.57 På samma sätt ser jag i stort sett vartenda projekt inom kärnkraftsbranschen dra ut i både tid och kostnader. Ett av världens största moderniserings projekt av en reaktor genomfördes på Oskarshamn 3 för några år sedan. Projekt gick under benämningen PULS projektet och inledningsvis planerade man för ett projekt som skulle pågå dryga 50 dagar. Detta förlängdes, bland annat efter påtryckningar från personal med lång erfarenhet av revisionsavställningar, till cirka 90 dagar. Minnet sviker lite här men om jag inte minns fel tog projektet drygt ett år att genomföra. Även efter uppstart av
reaktorn drogs man med problem som resulterade i att man ibland tvingades gå ned med (stänga ner) reaktorn eller producera på en lägre effekt.
57 Taleb, Nicholas Nassim, The Black Swan, sid. 138
Bara genom att titta på vår närmaste omgivning och Sverige hittar vi en massa projekt som, av olika anledningar har försenats. Tunneln genom Hallandsåsen skulle, enligt en första tidsplan, stå färdig 1997. Redan den första arbetsveckan stötte man på problem.
Berget reagerade inte på borrningen som förväntat och man tvingades byta metod. Detta var bara det första problemet man skulle behöva hantera. Problemen avlöste nämligen varandra. Det läckte in mer vatten än man beräknat och man tvingades lägga tid på förtätning. Cementen hade inte de egenskaper som krävdes för att fullt ut täta och medlet Rhoca-Gil sprutades in som komplement. Rhoca-Gil visade sig sprida sig med vattnet till bäckarna och gräset korna betade och ledde till fiskdöd och viss förlamning hos korna. Det här är bara några av de problem som uppstått i samband med arbetet med Hallandstunneln men det räcker för att tydliggöra att saker och ting sällan blir som vi har tänkt oss. Vi kan helt enkelt inte alltid förutspå allt, framförallt inte om man saknar kunskap om den miljö man ska verka inom.
Människor har en tendens att inte ha den svarta svanen i åtanke. Innan Australien
”upptäcktes” trodde människor runt om i resten av världen att alla svanar var vita. I samband med upptäckten av Australien fick man dock omvärdera det man trodde var sant gällande svanar och inse att svanar även kan vara svarta. Nassim Nicholas Taleb använder begreppet ”den svarta svanen” som en metafor för omvälvande och
chockerande händelser som ingen någonsin hade kunnat förutse men som vi i efterhand försöker hitta logiska förklaringar till. Taleb menar att vi genom att söka dessa logiska förklaringar skapar en bild av att händelsen faktiskt var mindre ologisk och mer förutsägbar än det egentligen var. Vidare resonerar Taleb att all den moderna tidens statistik, tabeller och diagram inte gör oss bättre utan snarare sämre på att förutse svarta svanar. Taleb hävdar också att det idag krävs mer fantasi att leva på vår planet än vi är gjorda för och att människor tenderar att förtycka fantasin, både hos sig själva såväl som hos andra.58
Jag drar paralleller mellan Talebs svarta svanar och den japanska studien om funktionell autism. På grund av den komplexitet som råder inom många organisationer idag (inte
58 Nassim Nicholas Taleb, The Black Swan. Taleb beskriver fenomenet The Black Swan i prologen och menar att sovjetunionens fall, Hitlers framfart, IT bubblan som sprack och återhämtade sig och den islamistiska fundamentalismen är exempel på ”svarta svanar” som mänskligheten inte hade förmåga att föreställa sig.
bara säkerhetskritiska organisationer) tvingas vi människor hitta lösningar som gör att världen upplevs som mer förutsägbar än den egentligen är. Lösningarna blir ofta av teknisk karaktär eller i form av processer som ska standardisera verkligheten. Detta leder till att vi som lever och arbetar sida vid sida med tekniken och processerna inte längre behöver tänka och reflektera själva (funktionell autism). Den funktionella
autismen bidrar till att vår fantasi blir alltmer begränsad i en värld där den istället skulle behöva bli alltmer flexibel och abstrakt eftersom vår omvärld är allt annat än logisk. Vi tappar intresset för gråskalorna. Den funktionella autismen bidrar alltså, helt krasst, till att vi människor får en minskad förmåga att förställa oss de svarta svanarna vilket resulterar i en nedsatt beredskap för det oväntade. De system och modeller vi satt mer och mer tillit till leder oss in i en falsk och missvisande verklighetsuppfattning, exempelvis vad gäller de risker vi står inför.
Jag ska ge två exempel på detta. Ett som är enkelt för vilken läsare som helst att sätta sig in i och ett som är mer riktat till min egen bransch. För cirka en månad sen
kraschade ett flygplan med 150 personer rakt in i ett berg i Alperna. De svarta lådorna och utredningen pekar tydligt på att den ena piloten låste ut den andra piloten från cockpit och medvetet störtade planet. Varför han gjorde det spekuleras det fortfarande kring men det jag vill belysa i detta fall är att flygbranschen inte sett den svarta svanen.
Jag minns när förslaget om att bara kunna öppna dörren till cockpit inifrån själva cockpiten kom. Det var en av åtgärderna man genomförde efter terrordåden i USA den 11 september 2001. Min första reaktion på förslaget var att det var ren idioti (kan ju låta som efterklokhet men jag blev faktiskt rädd och såg det som en större risk än en
säkerhetsåtgärd) och att man på så vis utgick ifrån att hotet, även i framtiden, alltid skulle komma utifrån. Åtgärden tog ingen som helst hänsyn till att den ena piloten faktiskt skulle kunna stänga ute den andra eller att båda piloterna faktiskt skulle kunna ha onda avsikter som endast skulle kunna avvärjas av rådigt ingripande av passagerare.
Man såg inte den svarta svanen. Här finns det minst två vägar att gå (och vi kan säkert hitta fler om vi samlar en bredd av expertis) för att försöka lösa problemet. Den ena vägen är av proaktiv karaktär och den andra vägen handlar om att säkerställa att det finns en annan lösning. I samband med att åtgärder ska genomföras måste man samla in en bredd av kunskap för att säkerställa att så många olika vinklar som möjligt blir belysta och på så vis försöka undvika att bli fångar i den funktionella autismen.
Forskare, utförare och beslutsfattare måste arbeta sida vid sida och säkerställa att de
åtgärder man beslutar inte riskerar att skapa ny säkerhetsrisker. Det här är ju, som ni förstått av detta kapitel, inte så enkelt om vår fantasi är begränsad. Så vad gör man då?
Diversifiering! Inom kärnkraftsbranschen finns en finurlig grej som benämns just så.
Diversifiering innebär att två eller flera alternativa system eller komponenter som oberoende av varandra utför samma säkerhetsuppgifter men på principiellt olika sätt eller genom att ha olika egenskaper. Ett exempel på diversifiering är att det finns både en handbroms och en fotbroms på en cykel. Om den ena inte fungerar ska den andra kunna träda in, helt oberoende av den som inte fungerade. Oftast kanske man bara tänker på diversifiering i samband med att säkerhetssystem måste fungera men det handlar ju egentligen om att alltid ha en plan B. I fallet med dörrarna till cockpit hade man satsat allt på samma kort och någon diversifiering förekom inte.
Mitt andra exempel är hämtat från min egen bransch och den halvö där jag själv arbetar.
Liksom andra säkerhetskritiska branscher tvingades kärnkraftsbranschen genomföra omfattande säkerhetshöjande åtgärder i sviterna av det som hände i USA den 11 september 2001. En förstärkt inpasseringskontroll tycker jag är bra eftersom vem som helst inte bör kunna promenera runt i en så pass säkerhetskritisk verksamhet men frågan vi behöver ställa oss är om vi haft tillräckligt med fantasi för att skydda oss? Vad gör vi om hotet kommer inifrån? Hur evakuerar vi 3000 personer från en halvö med endast en väg ut om olyckan eller terrorn slår till? På halvön där jag arbetar finns tre kärnrektorer och tusentals ton uttjänt kärnbränsle. Om något allvarligt inträffar har jag förstått att tanken är att vi ska utrymma halvön (åtminstone är det så jag har fått öva). Men tänk om vi inte kan utrymma? Vart tar vi vägen då? Det är inte svårt att tänka sig det kaos som skulle uppstå om 3000 personer i panik samtidigt försöker ta sig ifrån en halvö med endast en väg ut. Kanske vore det rent av bättre att se till att människor stannar kvar i säkra byggnader som kan stå emot strålning och evakuera dem succesivt? Jag är ingen haveri- eller beredskapsexpert men det jag vill belysa är att vi endast tycks ha en strategi och att vi med stor sannolikhet riskerar att missa den svarta svanen. Och om vi missar den svarta svanen är risken stor för att vi istället för att bli lite överraskade blir
fullständigt tagna på sängen utan någon plan för hur vi ska gå tillväga för att lösa situationen.