Åtgärdsförslag utifrån bakomliggande orsak ”Omgivning & organisation”
1. Belys vikten av dokumentation och fortsatt planering och samverkan vid utskrivning.
2. Skapa förutsättningar för att tid avsätts för dokumentation.
Åtgärdsförslag utifrån bakomliggande orsak ”Procedurer/rutiner & riktlinjer”:
3. Diskutera och belys vikten av en tydlig och strukturerad vårdplan under pågående vård och vid utskrivning. Översyn över befintliga rutiner, riktlinjer och vårdprogram. Revidera dokument vid behov.
4. Diskutera och belys vikten av bibehållen vårdkedja för patienten på gemensamma
arbetsplatsträffar. Ta aktuell händelse som ett lärande.
5. I de fall uppföljning ska ske i primärvården skapa rutiner för att remiss skrivs till berörd enhet.
6. Diskutera och belys vikten av journalföring. Revidera befintliga dokument eller skapa nya vid behov.
Åtgärdsförslag bifynd:
Åtgärdsförslag till ”Drogscreening”
1. Upprätta skriftliga rutiner gällande drogscreening
Åtgärdsförslag till ” Telefonrådgivning”
1. Utbildning/fortbildning inom området 2. Överväg införande av rådgivningsstöd, skriftligt eller webbaserat
Under förutsättning att ledningens engagemang för ökad patientsäkerhet är stort och leder till att
förutsättningar för att ett arbete med förbättring initieras definieras åtgärdsförslagen som effektiva åtgärder enligt Handbok för Riskanalys och Händelseanalys.
Förslag på stöd till systematiskt förbättringsarbete:
Använda den metod och verktyg SKL tillhandahåller via genombrott.se Skärpt avvikelsehantering Förslag till utvärdering av insatta åtgärder:
Journalgranskning Utvärdering med hjälp av Genombrott.se Effektuppföljning avvikelser
5 Tidsåtgång
Gör en beräkning kring hur mycket tid som analysteamet och andra involverade avsatt för uppdraget uppdelat enligt nedan.
Tidsåtgång Tid i timmar
För analysledare 42
För analysteam 8
För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 15
SUMMA 65
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder
Dokumentation – epikriser, remisser m m
Dokumentation av vad som har gjorts i vården (journalanteckningar, epikriser, slutanteckningar m m), och vad som planeras framåt för patientens del (vårdplaner och remisser m m), är av synnerligen stor vikt för att vårdgivare ska kunna erbjuda en så ”god vård” som möjligt. I synnerhet är det viktigt att informationsöverföringen blir ändamålsenlig och korrekt när en annan vårdgivare i ”vårdkedjan”
ska ta över ansvaret för behandling och/eller uppföljning.
Samtidigt är det ett problem att administration och dokumentation upptar allt mera tid av den dyrbara tid som läkare och annan vårdpersonal framför allt ska använda till direkt patientarbete. M a o är det en balansgång för att hitta rutiner för att dokumentationen ska bli gjord i rätt tid, och innehålla enbart den information som är nödvändig – varken mer eller mindre.
En dialog kommer att föras i läkargruppen om vad som kan ”tas bort” för att frigöra tid för nödvändig dokumentation och vilka rutiner som kan införas på enhetsnivå för att underlätta dokumentationen av epikriser eller slutanteckningar. En förhoppning är också att vårt nya ”framtidens
vårdinformationsstöd” (FVIS) ska underlätta journalföring och dokumentation.
Remittering/överföring för fortsatt uppföljning i primärvården
I samarbete med läkarchefen kommer rutiner att utarbetas i syfte att tydliggöra när det är aktuellt att överföra ett ärende för fortsatt uppföljning i primärvården, hur överföringen ska gå till och vilken information som måste finnas tillgänglig i remissen eller i journalen för att primärvården ska kunna hantera den fortsatta uppföljningen.
Vikten av en tydlig vårdplan
”Vårdplanen” är ett viktigt instrument för att säkerställa en god kontinuitet för patientens vård och behandling, även vid byten av behandlare och ansvarig läkare, samt inför övergångar från slutenvård till öppenvård eller primärvård. En bra vårdplan, som patienten själv har varit delaktig i att utforma, minskar risken för att ”diagnosen” eller ”ordinationen” ändras när man byter läkarkontakt, och den hjälper varje aktör i ”vårdkedjan” att hålla samma fokus på målsättningen med vården.
Vårdplanen är således något mera än enbart ett ”dokument”, och ett arbete pågår för att
medvetandegöra och informera all personal om hur man använder detta instrument aktivt i vård- och behandlingsarbetet.
En särskild utmaning är att samla alla de aktörer som behövs för att kunna göra en långsiktig vårdplan, d v s en planering som inte enbart sträcker sig över ett enskilt vårdtillfälle, utan även omfattar den fortsatta vården efter utskrivning. En s k ”vårdplaneringssamordnare” är anställd för patientsäkerhetsmedel sedan ca ett år tillbaka, och han har till uppgift att stödja och underlätta dessa processer.
”Drogscreening” och ”telefonrådgivning”
Rutiner för drogscreening finns inom kliniken. I det aktuella fallet hade drogscreening gjorts i enlighet med rutinerna.
”Telefonrådgivning” förekommer på alla enheter, såväl inom öppenvård som slutenvård. Att ta emot akuta telefonsamtal på den psykiatriska jourmottagningen, eller i akutteamen på de övriga
sjukhusorterna, kan ibland innebära att man hamnar i särskilt svåra situationer som kräver snabba beslut och kloka etiska överväganden. Det finns inte alltid några enkla ”rätta” svar att ge, eller några instrument som kan ge omedelbar vägledning om hur man bör agera i varje enskilt fall. Det krävs därför att man är erfaren och utbildad inom psykiatrin för att klara denna svåra uppgift.
Kliniken kommer att erbjuda gemensam fortbildning och särskild handledning, till den personal som arbetar med bedömningar och telefonrådgivning i våra akuta verksamheter på de tre sjukhusorterna.
6.2 Återkoppling
Återkoppling till läkargruppen vid läkarmöte den 21/2.
6.3 Uppföljning
Uppföljning på APT på berörda enheter och i läkargruppen.
7 Ordförklaringar
I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen.
Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659)
Allvarlig vårdskada Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659)
Negativ händelse Händelse som medfört skada/vårdskada
Tillbud Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada
Risk Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank)
Bakomliggande orsak Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett
tillbud
Felhändelse Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse
Vårdskadekostnader De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå
MADRS Skattningsinstrument gällande depression
S-mini Strukturerat intervjuverktyg som kan användas i diagnostik vid psykisk ohälsa. S står för suicid.
PTSD Posttraumatiskt stressyndrom
THC Tetrahydrocannabinol eller THC är det huvudsakliga aktiva ämnet i cannabis.
8 Bilagor
Bilaga 1: Analysgraf