Övergripande om processen för avvikelserapportering och utredning av händelser
1. Finns det en formaliserad process för avvikelserapportering och ut- redning av händelser med rutiner/instruktioner om hur rapporte-
ring, analys, åtgärder och uppföljning av händelser ska gå till
2. Hur ser processen ut? (Indata – Analys – Åtgärder – Uppföljning)
Systemet för avvikelserapportering inkl. förutsättningar
3. Hur fungerar rapporteringssystemet, är det enkelt att använda, är det lätt tillgängligt, hur lång tid tar det att skriva en rapport etc. 4. Finns möjligheten att rapportera anonymt?
5. Finns det tillräckligt med tid för personalen att skriva avvikelserap- porter?
6. Hur många rapporter skrivs på ett år
7. Vad rapporteras? Vilken typ av händelser? Vilken nivå? a. Observationer
b. Nära-händelser c. Avvikelser d. Tillbud e. Olyckor
8. Finns klara kriterier som beskriver vilken typ av händelser som ska rapporteras, är dessa kända bland personalen?
9. Finns det en förståelse för varför man skall rapportera bland perso- nalen, vet man varför det är viktigt att rapportera avvikelser? 10. Är det accepterat att man ibland gör misstag – hur blir man bemött
om man rapporterar ett misstag? Från kollegor, från chefer?
11. Är ledningen tillräckligt engagerad och sänder signaler om att det är viktigt att rapportera avvikelser till personalen
12. Finns det några hinder/svårigheter som gör att avvikelserapporte- ring inte fungerar optimalt/kunde vara bättre?
13. Ges personalen någon utbildning i avvikelsehantering, i systemet, vilken typ av händelser som ska rapporteras, samt varför det är vik- tigt?
14. Involveras operativ personal i processen?
15. Hur återkopplas ett ärende (processen) till personen som har rap- porterat?
16. Hur är rapporteringsviljan? Bland anställda/entreprenörer? 17. Finns rapporter/utredningar tillgängliga för alla som vill läsa dem
Utredning av händelser
18. Hur utreds händelser? Grundorsaksanalys eller direkt korrigering? Hur avgörs detta?
19. Identifieras grundorsaker såväl som direkta och indirekta orsaker? 20. Finns det några hinder/svårigheter som gör att utredning av hän-
delser inte fungerar optimalt/kunde vara bättre? 21. Vilka är kriterierna för om en händelse skall utredas
22. Hur klassificeras händelser? Signifikanta och enklare var för sig eller alla lika?
23. Åtgärdas brister rimlig tid – hur lång tid tar det från att något rap- porteras in till dess att man inför åtgärder
24. Vilken utbildning och kompetens har de personer som ansvarar för att utreda händelser
25. Är utredningsgruppen frikopplad från beställaren (kan den som be- ställer utredningen ha något inflytande över rapporterns innehåll och resultat)
26. Har de som handlägger och utreder händelser tillräckligt med tid och resurser för att genomföra arbetet?
Åtgärder och uppföljning av dessa
28. Hur återmatas resultaten från utredningar till personalen – dvs hur får alla reda på de åtgärder/nya rutiner etc. som kommer ur en ut- redning
29. Finns det någon som har ansvar för att rekommendation- er/åtgärder implementeras
30. Vilken typ av åtgärder vidtas? (Direkta, temporära, åtgärder för att förhindra att det sker igen)
31. Hur tas rekommendationer/åtgärder fram, i samarbete med vilka 32. Hur bedömer man vilka åtgärder som måste vidtas?
33. Hur prioriterar man händelser? 34. Hur implementeras åtgärder?
35. Sker det någon uppföljning av de åtgärder som införs a. Hur sker uppföljningen, hur går det till?
b. Finns det skillnader i uppföljning utifrån vilka typer av åt- gärder som implementerats
c. Hur säkerställer/verifierar man att vidtagna åtgärder har önskad effekt?
36. Vilka hinder/svårigheter finns som gör att implementering och upp- följning av åtgärder inte fungerar optimalt/kunde vara bättre? Vad fungerar bra respektive dåligt?
a. Har du tankar/idéer/förslag på hur man kan förbättra dessa processer?
37. Görs sammanställningar, analyser och statistik för att kunna göra statistik och se trender om vilka händelser som är vanligast etc.? Kodar man olika typer av händelser för detta ändamål?
a. Ges återkoppling till personalen om detta? 38. Förs register över händelser, avvikelser, tillbud etc
39. Hur hanterar man risker i samband med att åtgärder införs? (Åtgär- derna i sig kan vara orsak till möjliga incidenter) (konsekvenser om man implementerar/inte implementerar, risker, kulturella föränd- ringar, Kompetens att genomföra förändringen, utbildningsbehov)
40. Jämförs föreslagna åtgärder med kända åtgärder i andra verk? (För att lösa kända problem, för att jämföra kända lösningar, för att av- göra om man tagit hänsyn till alla aspekter, för att avgöra om hän- syn tagits till lärdomar från hela industrin)
41. Hur ser processen ut för implementering av åtgärder? (Görs riska- nalys på vad som kan gå fel? Hur informeras/tränas personalen?) 42. Hur sker uppföljningen?
a. Infördes åtgärden i tid?
b. Har åtgärden kontrollerats enligt kvalitets- krav/säkerhetskrav?
c. Revideras dokument?
d. Hur kontrolleras att personalen har rätt kunskap om åtgär- den?
e. Får personalen rätt träning?
43. Hur ofta kollar man att åtgärden har önskad effekt?
44. Använder man sig av någon form av indikatorer för uppföljning av effekter? T ex antal ineffektiva åtgärder, antal åtgärder som inte ännu införts, antal gånger åtgärder införs med framgång, antal gånger procedurer inte följs, antal gånger för höga doser hos per- sonalen, antal mänskliga felhandlingar.
45. Förekommer det någon form av periodisk sammanställning som personalen och andra verk kan ta del av?
Förbättringsåtgärder:
1. Hur arbetar man för att förbättra processen? (Självkontroll, kvali- tetsgranskningar, peer review, myndighetskontroller)
2. Hur hanteras upprepade händelser? (Samma eller liknande åter- kommande händelser)
3. Delar man med sig av lärdomar till andra kärnkraftverk? Nationellt, internationellt?
4. Övervakar man och använder man sig av erfarenheter från andra verk? Nationellt, internationellt?
5. Arbetar man proaktivt genom att vidta åtgärder för att förhindra händelser som hänt i andra verk?
Ledningens engagemang
6. Vilken policy finns från ledningen?
7. Hur engagerar sig ledningen? Hur aktiva är de? 8. Uppmuntrar ledningen till rapportering? 9. Uppmuntras alla, även entrepenörer?
10. Uppmuntrar ledningen till att information, det man lärt sig, an- vänds?
11. Hur reagerar ledningen på förslag till förändring?
12. Hur arbetar man med att förhindra att händelser sker igen? a. Hur upprätthålls medvetenheten hos personalen? b. Uppmuntras självkontroll?
c. Utbildas personalen i att känna igen situationer? d. Utbyter man erfarenheter med andra verk? e. Identifierar man svagheter i organisationen?