` \\
1\
J,,,„\,,
111I
'1/,'`,\//111\!8.8%
////_=J \1\\\14.9%1-_
50 60 70 80 90 100 110 120 130140mmHo Diast blodtryck efter 10 min vila
- män med S-GT > 1.44rkat/l ---män med S-GT € 0.54«ka`/l
Procontuell tbrdelning av diastoliskt blodlryck ottsr 10 mlniiters vilB i liggancle ställnino hos 2194 mbn (lödda 1926-1929) med S-GT llka med e«er Linder medianBn (0,54 /kat/l) 1 jamtöTolse med 509 mån Lir samma kohor`er med S-GT 1 översta decentilBn (1.44 rkal/l).
för kommer deras medelvärden och standarddeviationerattdåligtavspegla eventuella omfördelningar i en grupp
(2).
Figu2visarattomfördelnirigariun-dergrupper av en population kan vara mycket mer påtagliga än de åtföljande medelvärdessldllnaderna. Här rör det sig om frekvensen av abnomvärden beträffande diastoliskt blodtryck i re-lation till GGT-delmängder. Så höga antalavstegradenivåerinometthälso-kontrollsmaterial, där ju definitions-mässigt de flesta variabler håller sig inom sina normalzoner, kan man som tidigare antydits ej förvänta sig för många andra mätvärden.
Men figu 3 demonstrerar att omför-delningarna till dominerande del ut-spelar sig just inom nomalområdena för de olika analyser man gör. Dessa gurer återspeglar då principema för och bakgrunden till ett "hälsobetyg".
Man karaldäriserar resultaten hos medlemmarna i en grupp i förhållande till samma värden i gruppen som hel-het, precis som i ett vanligt femgradigt skolbetyg. Vaq.e grad i denna skala motsvarar här 20 procent, eller en k`rintil av värdemängden. Man ser hur lffaftigt omfördelade delmängder
ALLMANMEDICIN . ÅRGÅNG 5 . 1984
undersölmingsgruppen kan var för vart och ett av de enslrilda testen i rela-tion till andra parametrar i materialet
(3' 4).
Rislffakorbeskrivning
Detta sätt att dela in de gjorda mät-ningarna i lrintilstaplar av den falstis-ka fördelningen ger också mer tydliga mönster i relation till olika uppföli-ningsdata.Figur4visardettaförGGRi
:e±3:io:5i`e`etåt::munoå:å`siååiT£gtiL`|ån¥
medelåldems män i Malmö. Staplarna är inte horisontella utan det är en ldar underrepresentation av den lägsta GGT-lwintilenochöverrepresentation av den högsta GGT-kvintilen bland de för tidigt döda (5).
Samma gäller till exempel sjuldus-vård efter hälsokontrolltillfället (6)
ågFta§j,T,¥gi#:Estunpåiiä`a2boilgjgä:
översta och näst översta decentilen av GGT-fördelningen i jämförelse med under medianen samt riksgenomsnit-tet.
En lång rad andra enslrilda mätvär-den låter sig bäst analyseras som risk-falstorer och i relation till olika be-handlings- och uppföljningsdata i en
Triglycerides (mmc>l/l) Urcite (mmol/l)
Jil,il,iLi¥L¥3
ASAT (Hkat/l) ALAT (Hkat/l)
12 3 4 5 q
12345
q Fi8ur 3.
Relative distributions of serum triglyceri-des, urate, aspargine-aminotransfera-::s(ÅALå#T)i,natnhdeas]å:i:eg-ra#nsoårsainnsffiegrå:
fiiii
`I
20
±0,40 0.41-0,520.53-0,670,68-0,96 ±0,97 S-GT, Hkat/l
Figur 4.
ios5 .080 .Oes 107o io75 ^ri.i
Fi8ur 5.
hälsovårdssituation enligt denna fem-gradiga (eller fler- eller färre-fem-gradiga) betygsskala.
Detviktigaärattdenjuståterspeglar
EäLstoelräigae.tåvd€eäindld:#::ådme#åå:
dersölmingar som har använt sig av metodiken. I Sverige har ffamför allt Stockholm Procpective Study utnytt-jat den. Men i de flesta intemationella studier används fortfarande medelvär- desskillnader,ävenihälsokontrollsma-terial.Dettagällertillexempeldeflesta studier som analyserat kolesterolets roll som riskfaktor. Det kan då vara av
åne:esigmag:atdi::åpåeåoglsess|:åig|pepi`å:
33
12 3 4 5 12 3 4 5 Kvintilerserumkolesterol
Fi8ur 6.
Relation mel[an serumkolesterol vid.
screening och tota[morialitet respektive non-CHDlmorialitet.
Fi8ur 7.
Screening - serumkolesterol vid de tre dominerande mortalitetskategorierna;
äåoDnTg;.st:skta,,a,koho,re[ateradtb,och
1234512345 ab
t(vintilorserumkoleslsrol
Fi8ur 8.
Sambandet mel[an screening - serum-kolesterol och cancerdödsfal[ mindre än 3å:eåerh!:)g:ensdpeer5töjx:jTgeernä(nb)?i5årefter
1234512845
@t' Kvmtilerserumiirat
Fi8ur 9.
Motsvarande förde]ning av screening -serumurat.
34
ningen i vårt material i Malmö. Figu 6 visar en U-formad relation till total-mortalitet, men en signifikant invers korrelationtillickehjärtsjukdomsdöd-lighet. En ytterligare uppdifferentie-ring i tre dominerande medelålders manliga prematura dödlighetsgrupper visar starkt åtskiljande och högsignifi-kanta mönster vid cancer- och alko-holrelaterad mortalitet i jämförelse med hjärtdödligheten, där den £örvän-tade positiva korrelationen kunde återfinnas inom samma enhetliga ko-hort av medelålders män (figu 7).
Ser man näri-are på till exempel cancerdödsfallen tillåter samma me-tod även ytterligare studium, såsom re-1ationen mellan ursprungsmätvärdet, i detta fall fortfarande kolesterol, och tidförloppet för den ändpunkt som
Urat
®® ®
®®® ®
®® ®
® ® ®®
® ®
® ®
®
'Kolesterol Fi8ur 10.
granskas (figu 8) . Den inversa relatio-nen till kolesterol vid screeningunder-sölmingen finns såväl hos de cancerfall som avled inom 2,5 år som hos de som avled mellan 2,5 år och upp till 6 år ef-ter den ursprungliga mätningen.
Nomalvärdesnormalisering
Med serum-urat förhåller det sig an-norlunda, vilket kan visas med samma lwintiljämförelseprincip enligt figur 9.
Denna observation kan underbygga slutsatsen att de mycket tidiga cancer- fallenkanåterspeglaenredanförefint-1ig men oupptäckt malignitet vid prov-tagningen, medan de något senare skullekunnavarakausaltkoppladetill lågtkolesterol(8).Idettasammanhang illustrerar den framför allt att en kvin-tiluppdelning av mätvärden också ma-tematisk innebär att man "nomalise-rar" dem. Mätvärdena kan då linjär-kombineras i två eller flera dimensio-ner, vilket illustreras i det förstnämnda falletförkolesterolochiuratifigu10.
Mankandessutomläggasammande på så vis uppdelade värdena till ett samlat poängscore eller "hälsobetyg'', som visas i tabell 11. Här samman£öres 10 mätvärden hos en person till ett summaresultat i förhållande till sam-ma variabler i hela ldassen av individer av samma kön och ålder. Den teoretis-ka fördelningen av detta betygsinstru-ment är i detta utförande 0-80 (3, 4).
Frislffaktorscore
Figur 11 visar att den faktiska fördel-ningen i en halv åldersldass medeläl-ders män i Malmö var 2-80, med en
Fi8ur 11.
Fördelning av individuella kvintilpoäng i halva 1930 års screening-kohort.
ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 5 - 1984
approximativ normalfördelning. Av-salmaden av ett O-värde skulle kuma tagas för ett indicium på att den opera-tiva hälsan existerar men ej den ideala.
Men generellt gäller att samtliga sum-maresultat mellan 0-80 uttrycker ett hälsoläge;detäralltsådenfaktiskaför-delningen av mätvärdena i hälsovårds-situationen som på detta vis har delats up`pochuttryckts,ochdetärintressant att hälsan har ett sådant spektrum och en sådan bredd. Ett instrument i enlig-het med det här framförda kan ge sig-naler medan det fortfarande är tid för hälsovård. Ett "äventyrat" hälsoläge i överkanten av fördelningen kan oclså med små ingrepp i livsföringen som får parallella effekter just där nomalför-delningen är som smalast återföras till ettmergynnsamthälsoläge.Ochdetär principerna snarare än beståndsdelar-na i instrumentet som här är av bety-delse i olika pralstiska användnings-möjligheter.
Vidare måste man beakta att låga värden inte alltid är de gynnsamma, till exempelHbeller,måhända,förcancer, ett lågt kolesterol. Ingendera av dessa är dock med i det här demonstrerade scoret, som natuligtvis måste valide-ras på många sätt. Ett sätt är genom jämförelse med andra variabler. Tabell 111 visar slutligen en sådan jämförelse med GGT (som heller ej ingår i scoret).
Manharnuenmycketgodlinjärkorre-lation mellan "hälsobetyget" och GGT, framföralltidetgynnsammaomfånget av bäg8e.
Litteraturreferenser:
1. Henningsen N-C, Itiistensson H, Larme P, Petersson 8, Trell E. Hypertoni och gam-maglutamyltransferas hos medelålders män. Hässleinfomation 2, 19, 1980.
2. Kristensson H, Trell E, Fex G, Hood 8.
S erumgammaglutamyltransferas e :
Statisti-åål|adåsotini::ä::ai,:aati:id.dflå-ågå:|#:tipf:
individuals with elevated levels. Prev Med 9, 108, 1980.
3. TTell E, Peterson 8, Itiistensson H, Fex G, Larme P, Yettra M, Hood 8. Serumgam-maglutamyltransferase and a somatic health score in middle-aged men. Ann Clin Biochem 17, 134, 1980.
4. Trell E. S-GT och att soma.tiskt hälsopro-tokoll hos medelålders män. Hässlein£or-mation 8, 11, 1982.
5. Peterson 8, Kristenson H, Fex G, Stemby N-H, Ttell E. Alkohol, serumgammagluta-myltransferas och för tidig död hos medel-ålders män. Läkartidningen 77, 2904,1980.
6. Itiistensson H, Petersson 8, Trell E, Hood 8. Hospitalization and alcohol-rela- tedmorbiditywithinthreeyearsefterscree-ning in middleaged men. Drug Alc Depend 9, 325, 1982.
7. Kristensson H. Öhrn ], Trell E, Hood 8.
S erum-gammaglutamyltransferas e and ret-rospective siclmess days. Lancet i, 1141, 1980.
8. Trell E, Petersson 8. Kolesterol, hjärt-sjukdom och cancer. Forslming och praktik (Sandoz) 15, 1, 1983.
ALIMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 5 . 1984
Kvintil l Kvintil 2 Kvintil 3 Kvintil 4 Kvintil 5
polng 0 2 , G 8
Puls l0' s=60 61C7 68-70 71-77 >78 684
Syst BT IO' <115 120-125 130 135-140 >145 1252
Diast BT 10' €75 750
80J5 90 95 >100
A/l-vikt. €0,99 1,0-1,05 1,06-1,13 1.14-1,21 >1.22 1,31 8
Glukos l 20. €4,02 4,03J,83 4,84-5,64 5,65C,65 >6,66 6.88
lnsulin l20` <13 13,1-21,0 21,1J3,4 33.5-55.6 >55,7 808
Triglycerider €1.00 1,01-1,27 1,28-1.52 1,53-2,03 >2,04 3,25 8
U rat <257 258-292 293€23 324-3 58 >359 3406
ASAT =0.31 0,32U ,36 0,37LO ,41 0.42-0.49 > 0.50 0.48 6
ALAT € 0,26 0 ,27LO,34 0,3 5U ,41 0,42J.56 > 0. 57 0,38 1
Summa 0 2 8 12 32
• A/l = Bktuell/ideal, relativ kroppsvikt
Tabell 11.
Individuellt kvintil-hälsobetyg för en medlen av 1930 års screening-kohort. Det upp-mätta värdet står under variabe]n i kolumnen längst till vänster; de motsvarande poängen ges i respektive kvintilkolumn.
Poäng n S-GT S-GT n Poäng m SD ifi SD 2-18
20-22 24-26 28-30
32"
36"
404.
46-50 52-58
60do
0,13 0,22-0,30 0,13 0,32-0,35 0,29 0,36-0,38 0,23 0,39-0,44 0,34 0,45-0,49 0,56 0,50-0,56 0,77 0,57-0,67 0,61 0,68-0,81 0,94 0,82-1,33 1,60 1,34-14,40
Tabell 111. Medelvärden (ffi) och standarddeviationer (SD) av S-GT i stigande nivåer av poängresultatet samt ungefärliga medelvärden och standarddevi-ationer av poängresultatet i stigande nivåer av S-GT (så nära decentiler som möjligt).
Författarpresentation:
ETi:k Trell:, docent, tf 13linlära;re i dL mänmedicin, Insti±utionen f ör Klj,-rtish SamhäLlsmedicin, Malmö.
*Postadress: Institutionen för Klinisk samhällsmedicin, Malmö Allmänna sjukhus, 214 01 Malmö.
35