Materialet som används i detta kapitel utgörs av internationellt publicerad och till viss del nationellt publicerad forskning angående sjuksköterskeut- bildning under tidsperioden 1978–2009. Det analytiska begreppet som är i fokus här är tolkningsrepertoar genom analys av språkets retoriska, hand- lingsorienterade och faktaskapande funktion. Forskningsfrågorna som bely- ses här utifrån vetenskapssamhällets tolkningsföreträdare är dels fråga 1) Vilka problem är det som denna nya lärarfunktion ska lösa? 2) Hur ska pro- blemet lösas?, dvs. hur argumenteras för lärarfunktionen? samt 3 a) Vilka diskursiva ramar iscensätts, utmanas och reproduceras?
En västerländsk och anglosaxisk debatt om akademiseringen av sjukskö- terskeutbildningen tar fart inom internationell forskning i början av 90-talet och formerar en tolkningsrepertoar om ett gap mellan teori och praktik. Ar- gumentationen och förhandlingen om ett gap mellan teori och praktik, dvs. tolkningsrepertoaren om gapet och de berättelser som möjliggörs, produceras och reproduceras utifrån och inom denna repertoar utgör det som detta kapi- tel handlar om. Även om forskares möjliga subjektspositioner och ideolo- giska dilemman inte är fokus i denna studie utgör de en del av resultatet i detta kapitel eftersom det också formerar såväl som utmanar den rådande tolkningsrepertoaren. Repertoarens ramar möjliggör, reproducerar, upprätt- håller och utmanar den dominerande diskursen om akademisering och hög- skolemässighet. Det förs en kamp som iscensätts och sätts i spel i en debatt om hur kunskap är beskaffad och vad som är kunskap i utbildning och forsk- ning gällande sjuksköterskeutbildning. Här identifieras ett dominerande tal som mer eller mindre uttalat främjar ett positivistiskt vetenskapsfilosofiskt och kunskapsteoretiskt paradigm. Verkligheten betraktas som något som går att beskriva, förklara, förutsäga och kontrollera genom att definiera vad kun- skap är och hur den kan skapas, legitimeras och bör brukas. En grundläg- gande förutsättning är att söka efter eller visa på att det finns eller bör finnas en logisk, sann och hel verklighet. Repertoaren rymmer även ett tal som utgår från ett postmodernt paradigm. Det uttrycks genom att kritisera gapet som konstruktion och dess villkor. Forskare för så en argumentativ kamp för sin version och förståelse av verkligheten, kunskaper och dess nytta.
Dikotomin mellan teori (att tänka) och praktik (att göra) omtalas i metafo- riska termer som ett existerande men oönskat gap. Därpå följer det som lo- giskt och förnuftigt att utse ansvariga genom att klargöra skuldfrågan till denna olyckligt trasiga verklighet. Sökandet efter förklaringar till gapet möj-
liggör i sin tur debatt om vad som ska och bör betraktas som kloka och ef- fektiva åtgärder, t.ex. att teorins status ska ifrågasättas till förmån för prakti- kens och behovet av att utveckla pedagogiska modeller. När kampen om det som förväntas uppfattas som sant och verkligt inte förs utifrån kunskapsteo- retiskt grundade argument kritiserar forskare varandra för att inte bedriva äkta och god forskning. Diskursen om akademisering och högskolemässighet präglas således även av ett för forskarna kunskapsteoretiskt teori-teori- praktik gap samt ett vetenskapsteoretiskt och vetenskapsfilosofiskt ideolo- giskt dilemma mellan logik och sanning respektive konstruktion och retorik. Forskare använder sig av och rör sig mellan de olika varianterna av möjliga berättelser och nämnda dikotomier och dilemma inom tolkningsrepertoaren då de debatterar utbildningens och forskningens förutsättningar och genom- förande samt olika former av kunskap, dess uttryckssätt, relationer, status, legitimitet och nytta.
I följande avsnitt beskrivs de två varianter av berättelser som konkurrerar om utrymme och utgör resurser för att iscensätta, reproducera och till viss del ifrågasätta tolkningsrepertoaren om ett gap mellan teori och praktik: be- rättelsen om gapet som brist på rätt kunskap och vetande och berättelsen om gapet som ett utbildningspolitiskt arv.
Gapet som brist på rätt kunskap och vetande
Det önskvärda är en helhet som ska uppnås genom att definiera vad kunskap är och vilka former av kunskap som är legitima, användbara och effektiva. Vem som har rätt att göra sanningsanspråk och på vilka villkor och hur det kan göras sätts på spel utifrån såväl forskares positioner som perspektiv.
Strävan efter helhet och nytta
Grundläggande är att teori och praktik betraktas som relationellt men pro- blematiskt åtskilt:
Much has been written in nursing literature about the gap between theory and practice: that is, the discrepancy between what is taught in the educational setting and how care is actually delivered in practice.455
En generell utgångspunkt är att begreppet teori likställs med vad som ingår i en akademiförlagd utbildning och begreppet praktik avser hur vårdande
455 Ruth Elkan & Jane Robinson, Project 2000: the gap between theory and practice. Nurse Education Today, 13 (4), 1993:295-298:295, jmf. ex. Peter Jarvis, Theory and practice and the
preparation of teachers of nursing. Nurse Education Today, 12 (4), 1992c:258-265; Andrea Dale, The theory-theory gap: the challenge for nurse teachers. Journal of Advanced Nursing, 20 (3), 1994:521-524.
handlingar genomförs i klinisk verksamhet. Dikotomin formuleras genom en motsägelse mellan att tänka, teori, och att göra, praktik, där praktik fram- ställs som ett oreflekterat handlande.
Det relationella förhållandet mellan teori och praktik formuleras på ett va- rierat sätt utifrån argument om en viss logik, exempelvis att en tanke ligger till grund för en handling, eller att ett handlingsorienterat problem kräver reflektion och teoretisk förståelse: teori kommer först och förutbestämmer praktiken, praktik är det primära och en förutsättning för teori och teorin reflekterar praktiken456, praktik är det primära och teori är en analys av prak- tiken, men styrs inte av praktiken.457 Att vårt vetande betraktas som allmänt och för alla tillgängligt i form av erfarenheter och sunt förnuft är utgångs- punkt i påståendena att praktik började utan teori och med generell kunskap om vardagligt liv behövs ingen teori458.
En helhetssyn är både en förutsättning och lösning i strävan att und- komma det dikotoma axiomet. Att en helhet inte finns eller är svår att skapa förstås som olika verksamheters ansvar då de fokuserar delar och därmed skapar ett problematiskt avstånd mellan såväl forskning och teori i utbild- ningen som ett mer generellt gap mellan teori och praktik459. I helhetslös- ningen ska både teoretisk och praktisk kunskap erkännas, värdesättas och integreras460. I denna konsensusorienterade kunskapssyn bidrar teori och praktik till varandra och kan inte skiljas åt då de är delar av en socialt kon- struerad verklighet461, vilket konstruerar teori och praktik indirekt eller direkt som något åtskilt, men ändå något naturligt förekommande. Med rätt väg- ledning ska en handlande person kunna integrera teori och praktik:
A model for mentoring that can foster the necessary links…//… to integrate professional theoretical material with practical experiences…462
Teori är fakta och praktik är erfarenhet. Behovet av att länka och integrera dessa delar är den retoriska resursen om gapet som är både en förutsättning
456 Jarvis (1992c).
457 Gary Rolfe, The theory-practice gap in nursing: From research-based practice to practi-
tioner-based research. Journal of Advanced Nursing, 28 (3), 1998:672-679.
458 Jarvis (1992c).
459 Dale (1994); Deborah G. Spence, The curriculum revolution: Can educational reform take
place without a revolution in practice? Journal of Advanced Nursing, 19 (1), 1994:187-193; Linda W. Thomas, A critical feminist perspective of the health belief model: Implications for nursing theory, research, practice and education. Journal of Professional Nursing, 11 (4), 1995:246-252.
460 Peter D. Ashworth & M. Ann. Longmate, Theory and practice: Beyond the dichotomy. Nurse Education Today, 13 (5), 1993:321-327; Anne Marie Rafferty, Nick Allcock & Judith
Lathlean, The theory/practice “gap”: Taking issue with the issue. Journal of Advanced Nurs-
ing 23 (4), 1996:685-691.
461 Ibid; Jenny Spouse, Bridging theory and practice in the supervisory relationship: A soci-
ocultural perspective. Journal of Advanced Nursing, 33 (4), 2000:512-522.
för och en produkt av resonemanget. Samtidigt är kunskapsformerna något växelvis berikande, det är möjligt att integrera eller överbrygga.
I jämförelse med konstruktionen av relationella förhållningssätt mellan kunskapsformer hävdas också det motsatta; att det inte finns någon relation mellan teori och praktik463 då problemet konstrueras utifrån felaktiga förut- sättningar. Förklaringen är att kunskap betraktas på fel sätt464, att en viss kunskap saknas, exempelvis erfarenhetskunskap465 eller att kunskap används felaktigt som teoretisk grund466. Dikotomin är en brist på helhet då det inte finns ett självklart samband mellan att veta hur och att kunna göra:
… there is no logical connection between knowing how to do something and being able to do it.467
Lösningen är också att argumentera för ett nyttoperspektiv på kunskap, det legitimeras exempelvis genom användandet av Aristoteles kunskapsbegrepp. Praktisk klokhet ska innehålla vetenskaplig kunskap som endast kan bli och förbli legitim kunskap då den är användbar i praktiken468. Motsatt resone- mang används i slutsatsen att praktik utgör grund för reflektion och memore- ring i en personlig konstruktion av teori469. Reflektion och memorering är de tekniker som kan transformera praktisk kunskap och erfarenhet till använd- bar teoretisk kunskap. Kunskapers nytta är det som legitimerar när och vil- ken kunskap som är förnuftig och rationell.
Kunskapers användbarhet är också målet då argumentet är att kunskap ska betraktas som information och inte som teoretisk eller objektiv kunskap470. Användandet av termen information kan tjäna syftet att skilja ut en viss form av kunskap, avkoda den till något neutralt, som först i användandet blir till något värdefullt eller någon form av sann kunskap. Denna konstruktion im- plicerar att det existerar och är möjligt att nå och formulera en sann objektiv
463 Jarvis (1992c); Dale (1994).
464 Ex. Cynthia B. Edmond, A new paradigm for practice education. Nurse Education Today,
21 (4), 2001:251-259; Steven Pryjmachuk, A nursing perspective on the interrelationships between theory, research and practice. Journal of Advanced Nursing, 23 (4), 1995:679–684; Peter Allmark, A classical view of the theory-practice gap in nursing. Journal of Advanced
Nursing, 22 (1), 1995:18-23; Kristian Larsen, Lisa Adamsen, Lene Bjerregaard & Jan K.
Madsen, There is no gap “per se” between theory and practice: Research knowledge and clinical knowledge are developed in different contexts and following their own logic. Nursing
Outlook, 50 (5), 2002:204-212:211. 465 Dale (1994); Jarvis (1992c).
466 Peter Jarvis, Quality in practice: the role of education. Nurse Education Today, 12 (1),
1992a:3-10; Peter Jarvis, Reflective practice and nursing. Nurse Education Today, 12 (3), 1992b:174-181.
467 Peter Jarvis, The way forward for practice education. Nurse Education Today, 19 (4),
1999:269-273:271).
468 Jarvis (1999).
469 Jarvis (1992b; 1999); Peter Jarvis, The practitioner-researcher in nursing. Nurse Education Today, 20 (1), 2000:30-35.
kunskap. En traditionell syn på akdemiförlagd- och verksamhetsförlagd utbildning kritiseras:
Academic nursing must be responsive to the needs of the profession for evi- dence of what works in practice and be able to establish connections with other academic fields to provide an academic infrastructure into which novic- es can be inducted.471
De professionella inom akademin ska ta hänsyn till behovet av vad som de- finieras som nyttig och fungerande kunskap i klinisk verksamhet. Med en ontologisk maskinmetafor efterfrågas förmågan att etablera kopplingar med andra akademiska fält i syfte att stärka den egna akademiska identiteten.
I likhet med hur traditionella perspektiv på kunskap kritiseras som domi- nerande används förklaringar i termer av behov: behov av medvetenhet om att forskning, teori och praktik speglar historiska, sociala och politiska ideo- logier i samhället472. Teorins nytta och status åberopas även utifrån att teorier ska användas och utvecklas i syfte att kritiskt granska hälso- och sjukvårdens ideologier473 och kunna överbrygga gapet. Ett exempel är i termer av ett gap mellan praktik och forskning:
It is true that theories predicated on the logical positive paradigm are useful in limited ways, but it is imperative that nurses expand beyond the limitations of that paradigm in order to provide holistic care. Meanwhile, it is critical that we develop theories that can bridge the gap between research and practice.474 Här är budskapet att det finns mer helhet att finna än vad det positivistiska paradigmet erbjuder. Framtiden går att nå om gamla gränser sprängs. Kun- skapens nytta för framtidens utveckling och den helhet som är målet finns bortom det traditionella, erkända och kända. Om rätt form av teori utvecklas kan forskning och praktik länkas samman. I syfte att argumentera för att problemet, gapet, är felkonstruerat uppfinns istället ett teori-teori-praktik- gap. Då gapet betraktas som något allmänt vedertaget förflyttas debatten och lösningen istället till att gälla den rätta teorin för teorin i teori-praktik-gapet.
471 Martin S. McNamara, Where is nursing in academic nursing? Disciplinary discourses,
identities and clinical practice: A critical perspective from Ireland. Journal of Clinical Nurs-
ing, 19 (5-6), 2009:766-774.773.
472 Thomas (1995); Rafferty et al. (1996); Gary Rolfe, Faking a difference: Evidence-based
nursing and the illusion of diversity. Nurse Education Today 22 (1), 2002:3-12; Jonathan Drennan & Abbey Hyde, The fragmented discourse of the ´knowledgeable doer´: Nursing academics’ and nurse managers’ perspectives on a master´s education for nurses. Advances in
Health Sciences Education, 14 (2), 2009:173-186.
473 Ibid; Kathleen Duffy & P. Anne Scott, Viewing an old issue through a new linse: A critical
theory insight into the education-practice gap. Nurse Education Today, 18 (3), 1998:183-189; Kristin G. Cloyes, Agonizing care: Care ethics, agonistic feminism and a political theory of care. Nursing Inquiry, 9 (3), 2002:203-214.
Forskares argumentationslinjer om behovet av helhetssyn och nyttoper- spektiv mynnar vanligtvis ut i att teorins status ska ifrågasättas till förmån för praktikens:475
It is obvious that almost everyone spontaneously experiences a gap, but find- ings of our study indicate that there is no inherent gap between theory and practice. Theory and practice exist in their own right as 2 kinds of knowledge, theoretical knowledge and practical knowledge…//…The experi- ence of a “gap” is a social construction of history and culture…//…This change of language for thinking and discussing clinical practice is part of a reacknowledgement of clinical practice…476
I citatet ovan är det utvecklandet av traditionella, historiska och kulturella perspektiv på kunskap som har orsakat gapet och teorins rådande dominans över praktiken. Logiskt formulerade och historiskt förankrade argument, behovet av medvetenhet om olika former av kunskap, kontext, konsensus och helhet är resurser för att höja praktikens status. Gapet är en social kon- struktion och kunskapsformer bör istället förstås utifrån en egen logik och kontext.
… educating for all practice disciplines is about to undergo a paradigm shift whereby the value of practical education and experience will be better under- stood, more rigorously analyzed and integrated with propositional knowledge ...//… so that staff nurse mentors can work with lecturer colleagues to articu- late and teach the complexities of clinical practice through related research.477 Med ett viss teoretiskt vetande och erkännande av maktförhållanden ska kunskapsformer integreras. Teorins rådande status kan då ifrågasättas och praktikens inneboende värde och status förstås bättre och därmed också få erkännande. Forskare hävdar på detta sätt behovet av att erkänna praktikens status som teori och därmed ett godkännande av när och vilken kunskap som inte bara är den rätta utan också nyttig.
Legitimitet och sanningsanspråk
En annan aspekt av kampen om vad som är sant och verkligt handlar om vilken forskning som är förnuftig, god och äkta och därmed legitim och vil- ken som inte är det:
There is an absence of excellent research to underpin effective nurse educa- tion in the UK and elsewhere and to support decisions about its future. Exist- ing research is fragmented and small scale, and appears to be undertaken
475 Ex. Pryjmachuk (1995); Jarvis (2000); Edmond (2001); Larsen et al. (2002). 476 Larsen et al. (2002).
mainly by practicing nurse teachers or those undertaking research for a higher degree.478
Genomförda studier är fragmenterade, småskaliga och utförda av praktiker i kompetensutvecklingssyfte, och denna avsaknad av god forskning förklarar varför sjuksköterskeutbildning inte bedrivs på ett effektivt sätt. Evidens- baserad forskning är ett alltför dominerande paradigm:
…the nursing academy has embraced the values and practices of evidence- based medicine and the associated ´gold-standard ´experimental research par- adigm as its dominant discourse. Empirical scientific research has become the most valued and highly rewarded activity for nurse academics to pursue and the tenets and standards of research have come to define the entire academic project of nursing. … //… a far broader and more critical academic base is required. Whilst empirical research supplies the basic building blocks of the discipline, it is critical and creative scholarship that provides the plans and designs that turn these piles of bricks into useful structures.479
Användandet av ordet embraced indikerar att värderingar och tillvägagångs- sätt för att bedriva forskning okritiskt dominerar, definieras av och reprodu- cerar ett experimentellt grundat paradigm. Evidensbaserad forskning begrän- sas och ska få sin rätta plats då de med ontologiska metaforer framställs som enkla och separata ämnesförankrade grundstenar i en möjlig byggnadsstruk- tur. Denna struktur kräver dock andra kritiska och kreativa förmågor för att såväl fogas samman som uppnå funktionalitet. De som genomför evidensba- serad forskning ska veta sin plats och erbjuds motstånd då de genom egen forskning vill erövra det som värderas som en genuin forskares förmågor och status.
Medicinsk empirisk forskning dominerar och är en måttstock för akade- misk forskning inom fältet, empirisk forskning bör bedrivas inom ett mer kritiskt och vetenskapligt tänkande: ”To do otherwise, I would argue, is to condemn the academic discipline of nursing to a slow and painful death”480. Forskningsfältets hela existens är hotat på grund av bristen på kritiskt och vetenskapligt tänkande med tillhörande förmågor. Den status som legitime- rar den vetenskapliga kunskapens värde garanteras såväl som utövas endast utifrån en position med legitimitet grundad i ett traditionellt akademiskt normsystem. Utifrån talet om hur och av vem kunskap och därmed forskning ska värderas och operationaliseras reproduceras det mer komplexa teori- teori-praktik-gapet. Kampen förs om villkoren för var, hur och när forskning
478 Dinah Gould, Untried and untested. Nursing Standard, 22 (17), 2008:62-63:63 (littera-
turöversikt Journal of Advanced Nursing & Nurse Education Today, 2002–2006.
479 Gary Rolfe, Writing-up and writing-as: Rediscovering nursing scholarship. Nurse Educa- tion Today, 29 (8), 2009:816–820:816.
480 Gary Rolfe, Nursing and the art of radical critique. Nurse Education Today, 28 (1), 2008:1-
är god forskning och vilka forskares positioner som ska betraktas som kvali- ficerade och legitima.
Vid ingången av det nya millenniet genomför några forskare i Storbritan- nien retorisk analys av forskningsrapporter som producerats i syfte att bygga broar över gapet. Slutsatserna är att overkliga förväntningar skapas på olika utbildningssammanhang då gapet konstrueras i olika varianter genom att dikotomisera ideal/verklighet, allmän/specifik respektive formell/praktisk kunskap.481 Olika former av metaforer används i kombination med gapet som metafor.482 En språklig metafor indikerar att teori och praktik kan över- sättas, en kemisk metafor antyder omvandling och en spegelmetafor kon- struerar teori och praktik som spegelbilder av varandra. Den mest vanliga metaforen är brometaforen som fungerar utifrån föreställning om en oönskad delning mellan delar som tidigare bildat en helhet. Delningen uppfattas som ett flytande tillstånd eller som något som går att foga samman genom att gapet löses upp. Andra metaforer som används är att det behöver konstrueras länkar eller att gapet ska fyllas. Bruket av dessa metaforer medför att teori och praktik skiljs åt och ställs i motsatsförhållande till varandra och därefter antas kunna dras mot varandra eller överföras mellan varandra.483
Ett annat område i debatten är forskarens position och anspråk gentemot reflektion som medel för att åtgärda gapet. Invändningarna mot användandet av reflektion bygger på det inom sjuksköterskeutbildning dominerande, okri- tiska och oreflekterade accepterande av reflektion som den enda och sanna lösningen för att motverka okunnighet och rutinbaserat handlande. Reflekt- ion har en sann natur som är höljd i dunkel. En teoretiker som själv kan och ska reflektera kring reflektion kan också inse problemet men är dömd att reproducera den oönskade polariseringen av teori och praktik:
The reflective doctrine has become the Holy Grail that will rescue nursing practice and education from ignorance and the performance of ritualistic be-