Copyright © 2019 Svenska Höftprotesregistret
Figur 11.1.4
● ÖrnsköldsvikÄngelholmSödertäljeUddevallaTrelleborgVästervikVärnamoVästeråsUppsalaVarbergÖrebroTorsbyUmeåVäxjöVisby SödersjukhusetSophiahemmetOskarshamnSU/MölndalSUS/LundSundsvallSkellefteåSollefteåSkövdeSkenePiteå Ortho Center Stockholm Ortho Center IFK−klinikenHässleholm−KristianstadKarolinska/HuddingeKarolinska/SolnaKatrineholmLindesbergNorrköpingKarlskronaKarlshamnJönköpingHudiksvallKarlskogaLinköpingLidköpingNyköpingNorrtäljeLyckseleKarlstadKungälvLjungbyKalmarMora Hermelinen SpecialistvårdHelsingborgHalmstadGällivareGävle Frölunda SpecialistsjukhusCapio Ortopediska HusetArt Clinic JönköpingArt Clinic GöteborgCapio Artro ClinicCapio MovementCapio S:t GöranCarlanderskaEskilstunaDanderydEnköpingAlingsåsArvikaBoråsFalunEksjö Aleris Specialistvård Ängelholm Aleris Specialistvård SabbatsbergAleris Specialistvård BollnäsAleris Specialistvård MotalaAleris Specialistvård Nacka
Copyright © 2019 Svenska Höftprotesregistret
Enheter med färre än 20 registreringar har utelämnats.
Figur 11.2.1. Andelen oönskade händelser med konfidensintervall per enhet.
● ÖrnsköldsvikÄngelholmSödertäljeUddevallaTrelleborgVästervikVärnamoVästeråsUppsalaVarbergÖrebroTorsbyVäxjöVisby SödersjukhusetSophiahemmetOskarshamnSU/MölndalSkellefteåSollefteåSkövdeSkenePiteå Ortho Center Stockholm Ortho Center IFK−klinikenCapio Ortopediska HusetHässleholm−KristianstadKarolinska/HuddingeArt Clinic JönköpingArt Clinic GöteborgCapio Artro ClinicKarolinska/SolnaCapio MovementCapio S:t GöranCarlanderskaKatrineholmHelsingborgNorrköpingLindesbergKarlshamnJönköpingHudiksvallEskilstunaKarlskogaDanderydLidköpingHalmstadNyköpingEnköpingGällivareNorrtäljeLyckseleAlingsåsKungälvKarlstadLjungbyKalmarArvikaGävleBoråsFalunEksjöMora Aleris Specialistvård Ängelholm Aleris Specialistvård SabbatsbergAleris Specialistvård BollnäsAleris Specialistvård MotalaAleris Specialistvård Nacka
Copyright © 2019 Svenska Höftprotesregistret
Enheter med färre än 20 registreringar har utelämnats.
Figur 11.2.2. Andelen oönskade händelser med konfidensintervall per enhet.
● Capio S:t Göran Borås Alingsås Aleris Specialistvård Motala
Copyright © 2019 Svenska Höftprotesregistret
Enheter med färre än 20 registreringar har utelämnats.
Figur 11.2.3. Andelen oönskade händelser med konfidensintervall per enhet.
● Capio S:t Göran Borås Alingsås Aleris Specialistvård Motala
Copyright © 2019 Svenska Höftprotesregistret
Enheter med färre än 20 registreringar har utelämnats.
Figur 11.2.4. Andelen oönskade händelser med konfidensintervall per enhet.
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Östersund Örebro Västerås Uppsala Umeå Södersjukhuset SUS/Lund Sundsvall SU/Mölndal Skövde Linköping Kungälv Karolinska/Solna Karolinska/Huddinge Karlstad Hässleholm−Kristianstad Halmstad Gävle Falun Eskilstuna Eksjö Danderyd Capio S:t Göran Aleris Specialistvård Motala
Copyright © 2019 Svenska Höftprotesregistret
Enheter med färre än 20 registreringar har utelämnats.
Figur 11.2.5. Andelen oönskade händelser med konfidensintervall per enhet.
● Capio S:t Göran Borås Aleris Specialistvård Motala
Copyright © 2019 Svenska Höftprotesregistret
Enheter med färre än 20 registreringar har utelämnats.
Figur 11.2.6. Andelen oönskade händelser på enhetsnivå.
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0%
Östersund Västerås Uppsala Umeå Södersjukhuset SUS/Lund Sundsvall SU/Mölndal Skövde Linköping Karolinska/Solna Karolinska/Huddinge Karlstad Hässleholm−Kristianstad Halmstad Gävle Danderyd Capio S:t Göran
Copyright © 2019 Svenska Höftprotesregistret
Enheter med färre än 20 registreringar har utelämnats.
Figur 11.2.7. Andelen oönskade händelser på enhetsnivå.
Svenska ortopeder använder numera i princip inga ocementerade stammar till frakturpatienter. Det före
faller klokt, sett till dessa stammars ökade risk för reoperation.
halvprotes
Att behandla en felställd fraktur på lårbenshalsen med en höft-protes har blivit en etablerad del av ortopedin i Sverige. Om-svängningen från att foga samman frakturen med spikar eller skruvar till att ersätta den skadade höften skedde för 20 år se-dan. Diskussionerna i dag rör istället var ”åldersgränsen” nedåt och möjligtvis uppåt ska dras, samt vilken typ av protes som är lämpligast till olika patientgrupper. I praktiken är det en sam-manvägning av patientens biologiska ålder, aktivitetsgrad och samsjuklighet som bör avgöra behandling . Även klinikens or-ganisation kan påverka val av metod. Dessa frågor återkommer vi till i detta kapitel. Inledningsvis dock en överblick av 2018.
6 387 primäroperationer registrerades 2018, en svag ökning från en nivå kring 6 000 ingrepp årligen det senaste decenniet (figur 12.1.1). Ökningen ses framför allt i den äldsta ålders-gruppen (patienter över 85 år); från 1 659 personer år 2005, till 2 448 år 2018. Även bland dem under 75 år ökar antalet som opererats med höftprotes, från 985 till 1 423 under sam-ma tidsperiod. Den yngre gruppens ökning kan förklaras med att betydligt fler föddes på 1940-talets andra hälft jämfört med på 1930-talet, det vill säga fler är nu i riskzonen för fraktur.
Bruket av osteosyntes har också minskat i denna åldersgrupp.
De allra äldsta blir också allt flera, och även i denna ålders-grupp torde vi ha blivit mer benägna att välja höftprotes fram-för osteo syntes. Således påverkar båda demografi och kliniska rutiner patienternas ålderssammansättning.
Förekomst av demenssjukdom registreras för de som opereras med halvprotes. Andelen ökar stadigt, och 2018 hade 39 % av de halvprotesopererade antingen uppenbar eller misstänkt demens. 2005 var motsvarande andel 28 %. Uppgifterna kan tolkas som att man med åren lämnat en tidigare idé om de-mens som kontraindiktion för höftprotes, och att dessa patien-ter för 10–20 år sedan i större utsträckning erhöll osteosyntes.
Höftprotes har, i randomiserad studie, visat sig vara lämplig behandling även för dem med demenssjukdom (Hedbeck et al. J Orthop Trauma 2013;27:690–695).
Av de 83 535 operationer som utfördes 2005 till 2018, baseras analyserna i detta kapitel på 81 266. Operationer med mono- blockproteser respektive mindre vanliga snitt har då tagits bort.
12.1 Implantatval och teknik
Antalet bipolära (1 066 stycken) och unipolära halvproteser (3 149 stycken) ligger relativt stabilt sedan 6–8 år tillbaka.
Total protes som frakturbehandling ökar stadigt, 2 164 fraktur-patienter fick en sådan förra året (figur 12.1.2). Svenska Frak-turregistret, som nu redovisar data från en majoritet av svenska sjukhus, visar att cirka 25 % av de dislocerade cervikala höft-frakturerna behandlades med en totalprotes. Det finns få andra nationella register att jämföra med. I Norge, Storbritannien, Australien och Nya Zealand varierar andelen från drygt 10 % till knappt 20 %.
Även de två vanligaste kirurgiska snitten uppvisar stabilitet under 2010-talet: Två tredjedelar opereras via direkt lateralt snitt, och en tredjedel via bakre snitt (4 455 respektive 1 794 fall) (figur 12.1.3).
På stamsidan ökar dominansen av de två vanligaste protesmo-dellerna fortsatt; Lubinus SPII- och Exeter-stammarna utgjor-de 2018 mer än 90 % av svenska ortopeutgjor-ders implantatval. De ocementerade stammarna minskar fortsatt och utgjorde enbart 1 % under 2018, en extremt låg andel jämfört med andra län-der (tabell 12.1.1). Spridningen av halvproteshuvud respektive acetabulumcup blir av förklarliga skäl större (fler valmöjlighe-ter); de 9 vanligaste utgör 86 %. Antalet dubbelartikulerande cupar har ökat med 50 % sedan 2014. Då sattes 430 sådana in, jämfört med 630 under 2018 (tabell 12.1.2).
Är det strikt renodlade valet av stammodeller relevant? Protes-överlevnad baserad på revisioner rapporterade till registret redovisas i figurerna 12.1.4–12.1.8 för de vanligaste stam-typerna. De fyra vanligaste cementerade stammarna har unge-fär samma sjuårsöverlevnad, omkring 95–96 %. ”Utmanarna”
MS30 och Covision klarar sig minst lika bra som Exeter och Lubinus i detta avseende. Den ocementerade Corailstammen uppvisar en sämre protesöverlevnad än de cementerade stam-marna, med reservation för vida konfidensintervall i slutet av uppföljningsperioden. Corails kurva ser också annorlunda ut, med både flera tidiga och sena revisioner. Givetvis ska samtliga stammars resultat tolkas med försiktighet då varierande grad av revisionsrapportering, olika behandlingsstrategier vid kompli-kationer med mera kan ge en skev bild av det verkliga kliniska resultatet. Frakturpatienter kan också drabbas av allvarliga komplikationer utan att det leder till revision. Det kan t.ex.
bero på att läkaren bedömer att risken förknippade med en så-dant större ingrepp är för stora för en åldrad eller sjuk individ.
12.2 Reoperation och revision
4 051 reoperationer har rapporterats till registret sedan 2005, vilket ger en reoperationsfrekvens på 4,8 %. 2 801 av dessa sekundära ingrepp är revisioner, där protesen helt eller delvis bytas ut eller tas bort. Orsakerna till reoperation redovisas i tabell 12.2.1 och senare i detta kapitel.
En Kaplan-Maier-analys visar att yngre patienter genomgår revisionskirurgi i större utsträckning än äldre (figur 12.2.1).
De som får en protes efter att osteosyntes av frakturen miss-lyckats (sekundär protes) har också en ökad risk (figur 12.2.2).
Jämföres de olika snitten med samma typ av överlevnadsanalys
1Detta kapitel innefattar total- och halvprotesoperationer utförda på grund av akuta frakturer samt följdtillstånd efter tidigare höftfrakturer
är lateralt snitt förknippat med lägre risk för revision oavsett orsak (figur 12.2.3). Protestyperna har samma risk för revision under större del av uppföljningstiden. Dock uppvisar bipolär halvprotes (och i viss mån unipolär) en högre revisionsrisk än totalprotes under de två första åren (figur 12.2.4).
Skillnaden mellan totalprotes, bipolär respektive unipolär halvprotes är svårvärderad. Patientens ålder bör beaktas. Ana-lyserna senare i detta kapitel visar att det inte är nämnvärd skillnad mellan bipolär halvprotes och totalprotes i gruppen under 75 år. I den äldsta gruppen, över 85 år, tycks unipolär protes vara ett bra alternativ, jämfört med bipolär protes. Man kan spekulera om valet att göra en revision (byte eller tillägg av protesdel) färgas av vilken protes man utgår ifrån. Se diskus-sionen under ”Djupanalys – dubbelartikulerande cupar”.
Önskvärt vore att alla komplikationer kartlades, så att pro-tesmodellerna jämförs på rättvisa grunder. Susanne Hansson gjorde detta i sin avhandling från 2018, vilken presenteras i kapitel 4.6. Dess huvudfynd är att totalproteser är associerade med flera höftkomplikationer men färre reoperationer, jäm-fört med halvproteser. Registrets budskap blir därför att skill-naderna inte ska överdrivas. Varje klinik bör upprätta lokala riktlinjer där tillgång till kvalificerade ledprotesoperatörer och uppföljning av de egna resultaten beaktas.
Tabell 12.2.2 redovisar reoperationer inom sex månader på deltagande enheter. För riket blir andelen 3 % och mellan kli-nikerna varierar andelen från 0 till 8 %. En majoritet av reope-rationerna sker alltså tidigt. Detta är en viktig
kvalitetsindika-tor, men redovisningen ska läsas med förbehåll. Ett mörkertal kan föreligga av olika skäl: Utöver underrapportering och spe-ciell sammansättning av klinikens patientgrupp kan enheterna vara mer eller mindre benägna att operera vid komplikationer.
Man kanske inte vill utsätta en åldrad frakturpatient för en ny operation av medicinska skäl, eller så är det patienten som avböjer. Lokala behandlingstraditioner påverkar också. Vid misstänkt infektion till exempel opererar man numera akut och rensar bort infekterad vävnad för att i kombination med rätt antibiotika försöka läka ut infektionen och bevara den pri-mära protesen. Hur offensiv denna infektionsutredning och behandling är varierar mellan enheterna i landet och kan till viss del förklara variationen i reoperationsfrekvens.
Enheter med elektiv inriktning gör huvudsakligen sekundära protesingrepp, vilket kan förklara en högre reoperationsföre-komst (figur 12.2.2). En annan orsak till högre reoperations-frekvens kan vara användning av antingen ocementerad stam eller bakre snitt, vilket kan medföra ökad risk för protesnära fraktur respektive luxation. Har den egna enheten många re-operationer föreslår registret att ett lokalt förbättringsarbete med djupgående analys genomförs. Detta kan ske inom ramen för ST-projekt, och registerledningen hjälper gärna till att för-medla den erfarenhet som finns från tidigare kvalitetsarbeten.
Som alltid inräknas reoperationerna under det sjukhus som utfört primäringreppet, oavsett var reoperationen sedan utförs.
12.3 Riskfaktorer för reoperation
Många faktorer påverkar dels om en patient drabbas höft-komplikationer, dels om hon i så fall kommer att genomgå en reoperation. Registerdata omfattar bara en liten del av dessa faktorer, som kan vara mer eller mindre svårfångade. Med Cox regressionsanalys värderar vi hur de variabler vi har tillgång till påverkar risken för komplikationer som leder till reopera-tion. Vissa faktorer kan inte påverkas – till exempel har män en högre risk för reoperation än kvinnor. Yngre har högre risk än äldre. Reoperation som utfall är ett relativt trubbigt mått.
En del patienter som drabbas av komplikationer antingen av-råddes från eller väljer att avstå en ny operation, bland annat på grund av hälsoskäl. Registret är också medvetet om en viss underrapportering av reoperationer, där vi vädjar till deltagande enheter att upprätthålla goda rutiner och tänka på att alla öppna ingrepp i och kring höften ska rapporteras. Speciellt mjuk-delsingrepp vid infektion och frakturkirurgi utan protesbyte tenderar att glömmas bort!
Dessutom väljer vi implantat efter patientens allmäntillstånd och funktionsnivå. Friska, aktiva patienter får ofta totalpro-teser. De lever förhållandevis länge efter sin höftfraktur och
”hinner” utveckla komplikationer och – eftersom de är friska – reopereras i så fall i stor utsträckning. Det motsatta gäller dem som får unipolära proteser – dessa patienter lever kort tid och kan vara för sjuka för att opereras på nytt. Följaktligen tycks unipolära proteser ha mycket färre reoperationer än totalpro-teser. Tabell 12.3.1 visar det ojusterade antalet reoperationer
2005–2017 2018
Antal Andel, % Antal Andel, %
Aseptisk lossning 230 0,3 1 0
Djup infektion 1 285 1,7 100 1,6
Fraktur 883 1,1 14 0,2
Implantatbrott 3 0 0 0
Luxation 1127 1,5 64 1
Teknisk orsak 41 0,1 1 0
Enbart smärta 53 0,1 0 0
Diverse orsaker 85 0,1 5 0,1
2-seansförfarande 1 0 0 0
Acetabulumerosion 56 0,1 0 0
Ingen reoperation/
orsak saknas 73 384 95,1 6 202 97,1
Total 77 148 100,0 6 387 100,0
Tabell 12.2.1
Antal reoperationer (sekundär öppen kirurgi) och dess orsaker som rapporterats till registret fram till 2018–12–31.
Copyright © 2019 Svenska Höftprotesregistret
för olika åldersgrupper och protestyper. Sammanfattningsvis är alltså en sammanvägning av andra faktorer i regressionsana-lyser av största betydelse, när vi jämför olika proteser.