Sjukgymnastledd, graderad bålstabiliserande träning i grupp verkar ha en positiv effekt på såväl smärt- som funktionsnivå samt även på psykosociala faktorer som self-efficacy och rörelserädsla hos personer med långvarig, ospecifik ländryggssmärta varför den kan
rekommenderas att använda i kliniken. Att välja att träna i grupp istället för individuellt kan vara en fördel för personer med smärta då träning i grupp även anses kunna höja nivån av den egna self-efficacyn. Genom att se andra klara av uppgifter eller träning så förstärks den egna nivån av self-efficacy.
Det behövs vidare studier för att bättre förstå de bakomliggande faktorerna till hur
bålstabiliserande träning ger positiv effekt gällande smärta och funktionsnivå hos personer med långvarig, ospecifik ländryggssmärta. Är det en förändrad aktiveringsgrad av TrA eller är det att träningen är individuellt graderad som påverkar faktorer som self-efficacy och
rörelserädsla positivt? För att kunna avgöra om det är en förändring av den motoriska kontrollen av TrA som bidrar till en minskad smärta och förbättrad funktionsnivå behövs experimentella studier som undersöker detta.
Det finns idag inte tillräckligt med evidens för att avgöra vilka personer med ländryggssmärta som får bäst effekt av en viss behandlingsintervention. Det behövs därför fler studier för att undersöka vilka subgrupper som har bäst effekt av en intervention med bålstabiliserande träning.
Tillkännagivande
Författaren vill tacka deltagarna i studien för sin medverkan, sina behjälpliga kollegor och sist men inte minst sin fantastiska handledare Eva Rasmussen-Barr för mycket värdefull hjälp och uppmuntran.
REFERENSLISTA
Airaksinen, O., Brox, J.I., Cedraschi, C., Hildebrandt, J., Klaber-Moffett, J., Kovacs, F. et al. (2006). European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. European spine journal, 15, 192-300.
Arnstein, P., Caudill, M., Mandle, C. L., Norris, A., & Beasley, R. (1999). Self-efficacy as a mediator of the relationship between pain intensity, disability and depression in chronic pain patients. Pain, 80, 483-491.
Ayre, M., & Tyson, G. (2001). The role of self-efficacy and fear-avoidance beliefs in the predicition of disability. Australian Psychologist, 36, 250–253
Backman, C. L., Harris, S. R., Chisholm, J. A., & Monette, A. D. (1997). Single-subject research in rehabilitation: A review of studies using AB, withdrawal, multiple baseline, and alternating treatments designs. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 78, 1145-1153.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change.
Psychological Review, 84, 191-215.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. New Jersey, Englewood Cliffs: Prentice Hall.
Barker, P. J., Briggs, C. A., & Bogeski, G. (2004). Tensile transmission across the lumbar fasciae in unembalmed cadavers: Effects of tension to various muscular attachments.
Spine, 29, 129-138.
Bergmark, A. (1989). Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta
Orthopaedica Scandinavica, 60, 1-54
Bratton, R. (1999). Assessment and management of acute low back pain. American Family
Physician, 60, 2299-2308.
Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life and treatment. European Journal of
Pain, 10, 287–333
Buer, N., & Linton, S. J. (2002). Fear-avoidance beliefs and catastrophizing: Occurrence and risk factor in back pain and ADL in general population. Pain, 99, 485-491.
Byström, M. G., Rasmussen-Barr, E., & Grooten, W. J. A. (2013). Motor Control Exercises Reduces Pain and Disability in Chronic and Recurrent Low Back Pain. Spine, 38, 350- 358.
Carlsson, A. M. (1983). Assessement of chronic pain: Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain, 16, 87-101.
Carter, R. E., Lubinsky, J., & Domholdt, E. (2011). Rehabilitation research: Principles and
applications (4th ed.). St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders.
Cassidy, J. D., Carroll, L. J., & Cote, P. (1998). The Saskatchewan Health and Back Pain Survey: The prevalence of lowback pain and related disability in Saskatchewan adults.
Spine, 23, 1860–1867.
Chapman, J. R., Norvell, D. C., Hermsmeyer, J. T., Bransford, R. J., DeVine, J., McGirt, M. J. et al. (2011). Evaluating common outcomes for measuring treatment success for chronic low back pain. Spine, 36, 54-68.
Cholewicki, J., Juluru, K., & McGill, S. M. (1999). Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the lumbar spine. Journal of Biomechanics, 32, 13-17.
Codex. (2010). Om forskningsetik. Hämtad 19 april, 2013, från http://codex.vr.se/forskningsetik.shtml
Croft, P. R., & Dunn, K. M. (2006). Course and prognosis of back pain in primary care: The epidemiological perspective. Pain, 122, 1-3.
Danneels, L. A., Vanderstraeten, G. G., Cambier, D. C., Witvrouw, E. E., & De Cuyper, H. J. (2000). CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects. European Spine Journal, 9, 266-272.
Denison, E., Åsenlöf, P., & Lindberg, P. (2004). Self-efficacy, fear-avoidance, and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal patients in primary health care. Pain, 111, 245-252.
Ebenbichler, G., Oddsson, L., Kollmitzer, J., & Erim, Z. (2001). Sensory-motor control of the lower back: Implications for rehabilitation. Medicine and Science in Sports and
Exercise, 33, 1889-1898.
Ekman, M., Johnell, O., Lidgren, L. (2005). The economic cost of low back pain in Sweden in 2001. Acta Orthopaedica, 76, 275-84.
Enthoven, P., Skargren, E., Carsten, J., & Oberg, B. (2006). Predictive factors for 1-year and 5-year outcome for disability in a working population of patients with low back pain treated in primary care. Pain, 122, 137-144.
Estlander, A. M., Vanharanta, H., Moneta, G., & Kaivanta, K. (1994). Anthropometric variables, self-efficacy beliefs, and pain and disability ratings on the isokinetic performance of low back pain patients. Spine, 19, 941-947.
Ferreira, M. L., Ferreira, P. H., Latimer, J., Herbert, R. D., Hodges, P. W., Jennings, M. D., Maher, C. G., & Refshauge, K. M. (2007).Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial. Pain, 131, 31–37.
Ferreira, M. L., Machado, G., Latimer, J., Maher, C., Ferreira, P. H., & Smeets, R. J. (2010). Factors defining care-seeking in low back pain: A meta-analysis of population based surveys. European Journal of Pain, 14, 747.e1-7.
Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, C. G., Herbert, R. D., & Refshauge, K. (2006). Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: A systematic review. Australian
Journal of Physiotherapy, 52, 79-88.
Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, C. G., Refshauge, K., Herbert, R. D., & Hodges, P. (2010). Changes in recruitement of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. British Journal of Sports Medicine, 44, 1166-1172. Franca, F. R., Burke, T. N., Hanada, E. S., & Marques, A. P. (2010). Segmental stabilization
and muscular strengthening in chronic low back pain: A comparative study. Clinics,
65, 1013-1017.
Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. (2007). The
biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions.
Psychological Bulletin, 133, 581-624.
Grotle, M., Brox, J. I., Veierod, M. B., Glomsrod, B., Lonn, J. H., & Vollestad, N. K. (2005). Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: Patients consulting primary care for the first time. Spine, 30, 976–982.
Gustafsson, J., Nilsson-Wikmar, L. (2008). Influence of specific muscle training on pain, activity limitation and kinesiophobia in women with back pain post-partum: A ‘single- subject research design’. Physiotherapy Research International, 13, 18-30.
Harreby, M., Kjer, J., Hesselsoe, G., & Neergaard, K. (1996). Epidemiological aspects and risk factors for low back pain in 38-year-old men and women: A 25-year prospective cohort study of 640 school children. European Spine journal, 5, 312–318.
Hayden, J.A., Maurits, W., van Tulder., & Tomlinson, G. (2005a). Systematic review: Strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain.
Annals of Internal Medicine, 142, 776-785.
Hayden, J. A., van Tulder, M., Malmivaara, A., & Koes, B. (2005b). Meta-analysis: Exercise therapy for nonspecific low back pain. Annals of Internal Medicine, 142, 765-775. Henchoz, Y., & Kai-Lik So, A. (2008). Exercise and nonspecific low back pain: A literature
review. Joint Bone Spine, 75, 533-539.
Hides, J., Gilmore, C., Stanton, W., & Bohlscheid E. (2006). Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects. Manual Therapy, 13, 43-49. Hides, J. A., Jull, G. A., & Richardson, C. A. (2001). Long-term effects of specific stabilizing
exercises for first-episode low back pain. Spine, 26, 243-248.
Hodges, P. W. (2008). Transversus abdominis: A different view of the elephant. British
Hodges, P. W. (2011a). Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation.
Journal of Electromyography and Kinesiology, 21, 220-228.
Hodges, P. W., Kaigle Holm, A., Holm, S., Ekström, L., Cresswell, A., Hansson, T., &
Thorstensson, A. (2003). Intervertebral stiffness of the spine is increased by evoked contraction of transversus abdominis and the diaphragm: In vivo porcine studies.
Spine, 28, 2594–2601.
Hodges, P. W., & Moseley, G. (2003). Pain and motor control of the lumbopelvic region: Effect and possible mechanisms. Journal of Electromyographic Kinesiology, 13, 361- 370.
Hodges, P. W., & Richardson, C. A. (1996). Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation transversus
abdominus. Spine, 21, 2640-2650.
Hodges, P. W., & Richardson, C. A. (1997). Contraction of the transversus abdominus invariably precedes upper limb movement. Experimental Brain Research, 114, 362-370. Hodges, P., W., & Tucker, K. (2011b). Moving differently in pain: A new theory to explain the
adaption to pain. Pain, 152, 90-98.
Holmström, E. B., Lindell, J., & Moritz, U. (1992). Low back and neck/shoulder pain in construction workers: Occupational workload and psychosocial risk factors. Part 1: Relationship to low back pain. Spine, 17, 663-671
Huskinson, E. (1974). Measurement of pain. Lancet, 2, 1127-1131.
Inani, S. B., & Selkar, S. P. (2013). Effect of core stabilization exercises versus conventional exercises on pain and functional status in patients with non-specific low back pain: A randomized clinical trial. Journal of Back & Musculoskeletal Rehabilitation, 26, 37- 43.
International Association for the Study of Pain (IASP) (n.d.). Hämtat 17 december, 2012, från www.iasp-
pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/default.h tm#Pain
Jacobsen, D. I. (2007). Förståelse, beskrivning och förklaring: Introduktion till
samhällsvetenskaplig metod för hälsovård och socialt arbete. Lund:
Studentlitteratur.
Johansson, E., & Lindberg, P. (1998). Subacute and chronic low back pain: Reliability and validity of a Swedish version of the Roland and Morris Disability Questionnaire.
Scandinavian journal of rehabilitation medicine, 30, 139-143.
Johansson, E., & Lindberg, P. (2000). Low Back Pain Patients in Primary Care: Subgroups Based on the Multidimensional Pain Inventory. International Journal of Behavioral
Kavcic, N., Grenier, S., & McGill, S. M. (2004). Determining the stabilizing role of individual torso muscles during rehabilitation exercises. Spine, 29, 1254-1265.
Kazdin, A. E. (2010). Research Design in Clinical Psychology (4th ed.). Boston, MA: A Pearson Education Company.
Kolt, G. S., & McEvoy, J. F. (2003). Adherence to rehabilitation in patients with low back pain. Manual Therapy, 8, 110-116.
Kori, S., Miller, R., & Todd, D. (1990). Kinesiophobia: A new view of chronic pain behaviour.
Pain Management, 3, 35-43.
Krismer, M., & van Tulder, M. (2007). Strategies for prevention and management of
musculoskeletal conditions. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21, 77- 91.
Lundberg, E., Styf, J., & Carlsson, G. (2004). A psychometric evaluation of Tampa Scale for Kinesiophobia: From a physiotherapeutic perspective. Physiotherapy Theory and
Practice, 20, 121-133.
Mannion, A. F., Helbling, D., Pulkovski, N., & Sprott, H. (2009). Spinal segmental stabilisation exercises for chronic low back pain: Programme adherence and its influence on clinical outcome. European Spine Journal, 17, 1881-1891.
McCarney, R., Warner, J., Iliffe, S., van Haselen, R., Griffin, M., & Fisher, P. (2007). The Hawthorne Effect: A randomised, controlled trial. BMC Medical Research
Methodology, 7, 30.
McGill, S. M., Grenier, S., Kavcic, N., & Cholewicki, J. (2003). Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine. Journal of Electromyography & Kinesiology,
13, 353–359.
Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: Kvalitativa och kvantitativa
perspektiv. Stockholm: Liber AB.
Ostelo, R. W. J. G., Deyo, R. A., Stratford, P., Waddell, G., Croft, P., Von Korff, M. et al. (2008). Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: Towards international consensus regarding minimal important change. Spine, 33, 90- 94.
O'Sullivan, P. B., Phyty, G. D., Twomey, L. T., & Allison, G. T. (1997). Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine, 22, 2959-2967.
O´Sullivan, P. B., Twomey, L., & Allison, G. T. (1998). Altered abdominal muscle recruitment in patients with chronic back pain following a specific exercise intervention. Journal
of Orthopaedic Sports & Physical Therapy, 27, 114-124.
Panjabi, M. (1992). The stabilizing system of the spine, part 1: Function, adaption and enhancement. Journal of Spinal Disorders, 5, 383-389.
Panjabi, M. (2006). A hypothesis of chronic back pain: Ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. European Spine Journal, 15, 668-676.
Pengel, L., Liset, H. M., Herbert, R., Robert, D., Maher, C., & Chris, G. (2003). Acute low back pain: Systematic review of its prognosis. British Medical Journal, 327, 323-325. Picavet, H. S., & Schouten, J. S. (2003). Musculoskeletal pain in the Netherlands:
Prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain, 102, 167-178. Rackwitz, B., de Bie, R., Limm, H., von Garnier, K., Ewert, T., & Stucki, G. (2006). Segmental
stabilizing exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation, 20, 553-567.
Rasmussen-Barr, E., Campello, M., Arvidsson, I., Nilsson-Wikmar, L., & Ang, B. O. (2012). Factors predicting clinical outcome 12 and 36 months after an exercise intervention for recurrent low-back pain. Disability and Rehabilitation, 34, 136-44.
Rasmussen-Barr, E., Äng, B., Arvidsson, I., & Nilsson-Wikmar, L. (2009). Graded Exercise for recurrent Low-Back Pain: A randomized, Controlled trial with 6-, 12-, and 36- month follow-ups. Spine, 34, 221-228.
Rhodes, R. E., & Fiala, B. (2009). Building motivation and sustainability into the prescription and recommendations for physical activity and exercise therapy: The evidence.
Physiotherapy Theory and Practice, 25, 424–441.
Richardson, C., & Jull, G. (1995). Muscle control-pain control: What exercises would you prescribe? Manual Therapy, 1, 2-10.
Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., & Hides, J. (1999). Therapeutic exercise for spinal
stabilization: Scientific basis and practical techniques. Churchill Livingstone:
Edinburgh.
Roland, M., & Morris, R. (1983). A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of disability in low-back pain. Spine, 8, 141-144.
SBU. (2000). Ont i ryggen, ont i nacken: En systematisk litteraturöversikt (145/1, 145/2). SBU. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta: En systematisk litteraturöversikt
(177/2).
Schneiders, A. G., Zusman, M., Singer, K. P. (1998). Exercise therapy compliance in acute low back pain patients. Manual Therapy, 3, 147–152.
Shiri, R., Karppinen, J., Leino-Arjas, P., Solovieva, S., & Viikari-Juntura, E. (2010). The Association between Smoking and Low Back Pain: A Meta-analysis. The American
Journal of Medicine, 123, 87.e7–87.e35.
Tsao, H., Druitt, T. R., Schollum, T. M., & Hodges, P. W. (2010). Motor training of the lumbar paraspinal muscles induces immediate changes in motor coordination in patients with recurrent low back pain. Journal of Pain, 11, 1120-1128.
Tsao, H., Galea, M. P., & Hodges, P. W. (2008). Reorganization of motor cortex is associated with postural control deficits in recurrent low back pain. Brain, 131, 2161-2171. Tsao, H., Galea, M. P., & Hodges, P. W. (2010). Driving plasticity in the motor cortex in
recurrent low back pain. European Journal of Pain, 14, 832–839.
Tsao, H., & Hodges, P. W. (2007). Immediate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training. Experimental Brain Research, 181, 537-546. Turk, D. C. (2002a). Psychological approaches to pain management: A practitioner´s
handbook. New York: The Guildford Press.
Turk, D. C., & Okifuji, A. (2002b). Psychological factors in chronic pain: Evolution and revolution. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 678-90.
Turk, D. C., & Wilson, H. D. (2010). Fear of pain as a prognostic factor in chronic pain: Conceptual models, assessment, and treatment implications. Current Pain and
Headache Reports, 14, 88-95.
van Middelkoop, M., Rubinstein, S. M., Verhagen, A. P., Ostelo, R. W., Koes, B. W., & van Tulder, M. W. (2010). Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best
Practice & Research Clinical Rheumatology, 24, 193-204.
Vlaeyen, J. W. S., Kole-Snijders, A. M. J., Boeren, R., B., G., & van Eek, H. V. (1995a). Fear in movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral
performance. Pain, 62, 363-72.
Vlayen, J. W. S., Kole- Snijders, A. M. J., Rotteveel, A. M., Ruesink, R., & Heuts, P. H. T, G. (1995b). The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. Journal of
Occupational Rehabilitation, 5, 235-252.
Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85, 317-332.
von Korff, M., & Miglioretti, D. (2005). A prognostic approach to defining chronic pain. Pain,
117, 304-313.
Waddell, G. (2004). The back pain revolution (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. Wilder, D. G., & Pope, M. H. (1996). Epidemiological and aetiological aspects of low back
pain in vibration environments: An update. Clinical Biomechanics, 11, 61–73. Woby, S., Urmston, M., & Watson, P. (2007). Self-efficacy mediates the relation between
pain-related fear and outcome in chronic low back pain patients. European Journal of
Pain, 11, 711-718.
Zhan, S., & Ottenbacher, K. J. (2001). Single subject research designs for disability research.
Åsenlöf, P., Denison, E., & Lindberg, P. (2005). Individually tailored treatment targeting activity, motor behavior, and cognition reduces pain-related disability: A randomized controlled trial in patients with musculoskeletal pain. Journal of Pain, 6, 588-603.
BILAGA A; INFORMATIONSBREV TILL DELTAGARNA
Information och förfrågan om att delta i en vetenskaplig studie
Bakgrund och syfte
Ländryggssmärta är mycket vanligt förekommande och ger ofta både fysiska och psykosociala besvär. För patienter med återkommande eller långvarig ryggsmärta så anses träning vara en bra
behandlingsform. Bålstabiliserande träning är något som under flera år har använts som behandling för patienter med ländryggssmärta.
Denna studie syftar till att undersöka om upplevd smärta, funktion och även ytterligare ett par faktorer förändras efter bålstabiliserande träning i grupp för patienter med ländryggssmärta.
Förfrågan om deltagande
Du har valt att delta i en bålstabiliseringskurs. Om du även väljer att delta i denna studie kommer du att få fylla i några självskattningsformulär gällande upplevd smärta, tilltro till egen förmåga och hur du generellt klarar din vardag. Formulären fylls i under tre veckor innan kursstart, under de åtta veckor kursen pågår samt två veckor efter avslutad kurs. Beräknad tidsåtgång för att fylla i formulären är ca 10 minuter per gång. Varje kurstillfälle är en timme och du kommer i samband med dessa att få hemövningar som ska göras dagligen (10-15 minuter/dag). Du kommer själv att få föra en
träningsdagbok. Om du medger att vara med i studien vore det önskvärt att du inte genomgår annan behandling parallellt.
Hantering av data och sekretess
Resultatet kommer att presenteras i en magisteruppsats vid Mälardalens Högskola. Uppsatsen beräknas vara klar i slutet av maj 2013. Allt insamlat material kommer att behandlas konfidentiellt och avidentifieras så att det ej går att knyta till person.
Frivillighet
Deltagande i studien är helt frivilligt och du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan förklaring och utan att det påverkar din fortsatta behandling.
Om du känner dig nöjd med informationen och samtycker till deltagande ber jag dig skriva under denna blankett.
Lidingö den……januari 2013
Jag………. medgiver medverkan i studien ovan:……… Författare till studien: Handledare:
Anna Åberg Eva Rasmussen-Barr
BILAGA B; DEMOGRAFISK/BAKGRUNDSFAKTA
Kod:
Bakgrundsfakta
Namn:
Kön:
Ålder:
Längd:
Vikt:
Yrke:
Är du sjukskriven? Om ja hur länge?
Hur länge har du haft din nuvarande smärta? (mindre än 1 vecka, 1-4
veckor, 1-3 månader, mer än 3 månader)?
Hur ofta förekommer din smärta just nu? (Alltid, dagligen, flera
ggr/vecka(vid enstaka tillfällen/aldrig)
När hade du din första ryggsmärta? Ange årtal………
Har du haft en smärtfri period innan din nuvarande smärtperiod? Om du
svarar ja hur lång var den smärtfria perioden?
OM du svarade ja på frågan ovan. Brukar din ryggsmärta komma och gå?
Har du smärta eller besvär från nacke eller skuldror?
Tidigare sjukgymnastbehandling?
Om du svarade ja på ovan fråga, blev du bättre av behandlingen? (helt
bra, mycket bättre, bättre, lite förbättrade, oförändrad, försämrad,
mycket försämrad)
Tar du smärtstillande medicin just nu?
Om ja – hur ofta?
Vad har du för förväntan på kursen?(bli fullt återställd, viss förbättring,
lindring, inga förväntningar)
Hur ofta utför du fysisk aktivitet?
1. aldrig
2. ett fåtal gånger per månad
3. en gång per vecka
4. mer än en gång per vecka
Ange genomsnittlig smärta under den senaste veckan genom ett kryss på
linjen:
Ange smärta just nu genom ett kryss på linjen:
Ingen smärta alls Värsta tänkbara smärta Ingen smärta alls Värsta tänkbara smärtaBILAGA F; ROLAND-MORRIS DISABILITY QUESTIONNAIRE
(RMDQ)
Box 883, 721 23 Västerås Tfn: 021-10 13 00 Box 325, 631 05 Eskilstuna Tfn: 016-15 36 00