10 KLINISKA IMPLIKATIONER

9 SLUTSATSER

Den här studien ger belägg att lyfta intensivvårdssjuksköterskornas arbetsbelastning i förhållande till patientsäkerhet samt ger ett underlag för att vidta åtgärder inom berörd verksamheten. Åtgärder i form av en attraktivare, hälsosammare och mer patientsäkrare arbetsplats. Arbetstidsförkortning som ger möjlighet till återhämtning mellan arbetspassen ges som exempel på åtgärd. Det är nödvändigt att se över arbetsbelastningen på

intensivvårdsavdelningar nationellt för att inte mer omfattande patientsäkerhetsbrister ska ske.

För att möta de nuvarande och framtida vårdkraven som samhället kräver, behövs en översyn av arbetsbelastningen. Det för att bidra till en säkrare vård för patienterna samt ett

hälsosammare yrkesliv för intensivvårdssjuksköterskorna. Det är av stor betydelse att en översyn sker. Detta för att intensivvårdssjuksköterskor ska vilja stanna kvar på sina nuvarande arbetsplatser men också att fler vill utbilda sig och specialisera sig till

intensivvårdssjuksköterska. Men även att arbetsplatsen skall vara upplevas attraktiv. Här påtalar vi att 32,5 procent av intensivvårdssjuksköterskorna ansåg att de ibland tvingades offra patientsäkerheten för att hinna med. Patientsäkerhetsbristerna bidrar till att målet inom hälso- och sjukvård som är nollvision mot vårdskador inte främjas. Vi lever i ett land med välfärd och har alla förutsättningar men ändå har vi i dagsläget stora brister inom

intensivvården. Studien visar med tydliga siffror i datainsamlingen samt respondenternas möjligheter att beskriva sin situation med egna ord, att patientsäkerheten åsidosätts på grund av intensivvårdssjuksköterskans höga arbetsbelastning. Vidare har validerade mätinstrument använts som styrker validiteten av studiens resultat. Genom att förbättra den rådande

situationen kan patientsäkerheten och intensivvårdssjuksköterskans hälsa främjas.

Avslutningsvis anser vi att förändringar måste ske inom intensivvården och det är nu. Det med tanke på att redan i nuläget påverkas patientsäkerheten av den allt för höga

arbetsbelastning som råder nationellt.

Studien kommer att vidarebefordras till berörda intensivvårdsavdelningar nationellt samt till respondenterna. Det ger berörda verksamheter möjlighet att skapa en dialog med

beslutsfattare samt med sin personal. Detta bör leda till att utveckla förbättringsförslag inom framförallt arbetsbelastning. Detta kan förhindra att patientsäkerheten inte blir än mer

påverkad av den höga arbetsbelastningen som råder på Sveriges intensivvårdsavdelningar. Ett långsiktigt arbete bör inledas nationellt för att främja patientsäkerheten och den höga

arbetsbelastningen som i dagsläget råder för intensivvårdssjuksköterskor.

Vi uppmuntrar till vidare forskning inom arbetsbelastning i förhållande till patientsäkerhet.

Ett komplement till den här studien skulle kunna vara en kvalitativ studie. Det skulle kunna ges en ännu tydligare bild av hur intensivvårdssjuksköterskan upplever arbetsmiljön och på vilket sätt det påverkar möjligheten till att ge god omvårdnad. En studie över patienternas upplevelse av patientsäkerheten samt deras uppfattning över arbetsbelastningen hos

intensivvårdssjuksköterskorna på intensivvårdsavdelningar skulle också kunna motivera en utveckling positivt. En kunskapslucka som upptäckts under arbetet är att det inte finns någon statistik över antalet specialiserade sjuksköterskors inom intensivvård utan endast en

gemensam summa för anestesi- och intensivvårdssjuksköterskor. Vi anser att det borde finnas en tydlig statistik över antalet sysselsatta samt utbildade intensivvårdssjuksköterskor. Detta

för att påvisa behovet av fler utbildade intensivvårdssjuksköterskor samt att det råder en hög arbetsbelastning och en stor risk för sämre patientsäkerhet. Detta bör ligga till grund för hälso- och sjukvårdens beslutsfattare inom området.

Vårdskador orsakar samhället stora kostnader. Det orsakar även ett stort psykiskt och fysiskt lidande för de drabbade patienterna. Det är av största vikt att ytterligare forskning sker inom området. Resurser och ekonomiska möjligheter måste skapas för att hälso-och sjukvården ska kunna förbättra de negativa förhållanden som råder på Sveriges intensivvårdsavdelningar. Ur ett samhällsperspektiv skulle en ökad möjlighet till förbättring inom området ge ökad trygghet och säkerhet för både personal och patienter samt mindre kostnader för sjukskrivningar och vårdkostnader.

REFERENSER

Aiken, L, H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., … Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet, 383(9931), 1824-1830.

Aiken, L, H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K. & Sermeus, W. (2013). Nurses’

reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europé.

International Journal of Nursing Studies, 50,(2), 143-153. doi:

10.1016/j.ijnurstu.2012.11.009.

Andersson, Å. (2013). Utveckling av kvalitet och säker vård och omvårdnad i Sverige. I Sherwood, G. & Bransteiner, J. (Red.), Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande kärnkompetenser. (s. 51-59). Lund: Studentlitteratur AB.

Arbetsmiljöverket. (2014). Vanliga risker inom hälso- och sjukvården. Hämtad 2014-01-12, från:

http://www.av.se/teman/halsosjukvard/risker/?AspxAutoDetectCookieSupport=1

Barkestad, E., Birke, Englid, M., Jakobsen, J., Larsson, C., Lindbast, M., Söderlund, E., … Wedahl, B. (2012). Riksförningen för anestesi och intensivvård. Kompetensbeskriving legetimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård. Hämtad 2015-01-27, från

www.aniva.se/assets/kompetensbeskrivning_intensivvard.pdf

Berland, A., Natvig, G. & Gundersen, D. (2008). Patient safety and job-related stress: A focus group study. Elsevier, 24(2), 90-97.

Blegen, M. & Carlton, G. (2006). Medication-Related Errors: a literature review of incidence and antecedents. Annual Review of Nursing Research, 24, 19-38.

Cho, S-H., June, K. J., Kim, Y. M., Cho, Y. A., Yoo, C. S., Yun, S-C. & Sung, Y. H. (2009).

Nurse staffing, quality of nursing care and nurse job outcomes in intensive care units. Journal of Clinic Nursing, 18, 1729-1737. doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02721.x

Choo, J., Hutchinson, A. & Bucknall, T. (2010). Nurses’ role in medication safety. Journal of Nursing management, 18(7), 853-861.

Codex. (2014). Regler och riktlinjer för forskning - Forskningsetisk prövning. Hämtad 2015-02-09, från http://codex.vr.se/manniska5.shtml

Colla, J,B., Bracken, A,C., Kinney, L,M. & Weeks,W,B. (2005). Measuring patient safety climate-a review of surveys. Qual Salf Health Care, 14, 364-366.

doi:10.1136/qshc.2005.014217.

Currie, L. & Watterson, L. (2007). Challenges in delivering safe patient care: a commentary on a quality improvement initiative. Journal of Nursing Management, 15(2), 162-168.

Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande i teori och praxis. Stockholm:

Natur & Kultur.

Denscombe, M. (2009). Forskningshandboken -för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. Lund: Studentlitteratur AB.

Djurfeldt, G., Larsson, R. & Stjärnhagen, O. (2010). Statistisk verktygslåda -

samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur AB.

Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur AB.

Ejlertsson, G. (2014). Enkäten i praktiken -En handbok i enkätmetodik. Lund:

Studentlitteratur AB.

Eliasson, A. (2013). Kvantitativ metod från början. Lund: Studentlitteratur AB.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2004). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:

Natur och Kultur.

Goetz K., Beutel S., Mueller G., Trierweiler-Hauke B. & Mahler C. (2012) Work-related behaviour and experience patterns of nurses. International Nursing Review 59, 88–93.

Hinno, S., Partanen, P. & Vehviläinen-Julkunen,K. (2011). Hospital nurses' enviroment, quality of care provided and career plans. International Nursing Review 58, 255-262.

Hovmark, S. & Thomsson, H. (1995). ASK- ett frågeformulär för att mäta arbetsbelastning, socialt stöd, kontroll och kompetens i arbetslivet. Stockholm universitet: Psykologiska institutet.

Huang, D,T., Clemont G., Kong, L., Wiessfeld L, A., Sexton, J,B., Rowan, K, M. & Angus, D, C. (2010). Intensive care unit safteyculture and outcomes-a US multicenter study. Qual health care, 22(3), 151-161. doi:http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1093/intqhc/mzq017.

Keenan, S. & Newton, T.J. (1985). Stressful events, stressors and psychological strains in young professional engineers. Journal of Occupational Behavior, 6, 151-156.

Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär, M. &

Höglund-Nielsen, B. (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s. 187-201). Lund: Studentlitteratur AB.

Nationalencyklopedin. (2015). Arbetsbelastning. Hämtad 2015-01-08, från http://www.ne.se/uppslagsverk/ordbok/svensk/arbetsbelastning

Nitzelius, T. & Söderlöf, G. (2008). Sjukvårdens arbetsmiljö: Praktiska typfall i hälso- och sjukvården. Stockholm: Norstedts Juridik.

Nygren, M., Roback, K., Öhrn, A., Rutberg, H., Rahmqvist, M. & Nielsen, P. (2013) Factors influencing patient safety in Sweden: perceptions of patient safety officers in the county councils. BMC Health Service Researsch, 13(1), 1-10. doi: 10.1186/1472-6963-13-52

Olsson, H. & Sörensen, S. (2008). Forskningsprocessen. Stockholm: Liber.

Pallant, J. (2016). SPSS Survival manual. A step by step guide to data analysis using IBM SPSS. (⁶th edition). Maidenhead: Open University Press: McGraw-Hill.

Polit, D, F. & Beck, C, T. (2012). Nurising Resarch. Genreating and Assessing Evidence for Nurising Practice. (⁹th edition). Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins.

Polit, D, F. & Beck, C, T. (2014). Essentials of Nurising Resarch. Appraising Evidence for Nursing Practice. (⁸th edition). Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins.

Poghosyan, L., Clarke, S-P., Finlayson, M. & Aiken, L, H. (2010). Nurse Burnout and Quality of Care: Cross-National Investigation in Six Countries. Research in Nursing &

Health. 33(4), 288–298. doi: 10.1002/nur.20383.

Ramanujam, R., Abrahamson, K. & Anderson, J-G. (2008). Influence of workplace demands on nurses’ perception of patient safety. Nursing and Health Science 10(2), 140-150.

Raosoft®. Inc. (2004). Sample size calculator. Hämtad 2016-04-12, från:

http://www.raosoft.com/samplesize.html

Rumsey, J-D. (2016). Statistics For Dummies. (²th edition). New Jersey: John Wiley & Sons Inc.

SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet.

Socialstyrelsen. (2009). Att mäta patientsäkerhetskulturen -Handbok för patientsäkerhetsarbete. Hämtad 2015-02-01, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8341/2009-126-12_200912612.pdf

Socialstyrelsen. (2014a). Fortsatt brist på läkare och specialistsjuksköterskor. Hämtad 2015-01-30, från

http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2014januari/fortsattbristpalakareochspecialistsjukskoter skor

Socialstyrelsen. (2014b). Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. Hämtad 2014-12-18, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19417/2014-4-7.pdf

Socialstyrelsen. (2016). Nationella planeringsstödet 2016 -Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Hämtad 2016-03-28, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20072/2016-2-16.pdf Stubberud, D-G. (2009). Intensivvårdssjuksköterskans funktions- och ansvarsområden. I Gulebrandsen, T. & Stubberud, D-G. (Red.), Intensivvård Avancerad omvårdnad och behandling (s. 25-35). Lund: Studentlitteratur AB.

Svenska intensivvårdsregistret-SIR. (2015). Vad är intensivvård. Hämtad 2016-03-19, från http://www.icuregswe.org/sv/For-patienter/Vad-ar-Intensivvard/

Svenska intensivvårdsregistret-SIR. (2014a). Årsrapport 2013. Hämtad 2015-01-20, från http://www.icuregswe.org/Documents/Annual reports/2013/Analyserande_2013.pdf Svenska intensivvårdsregistret-SIR. (2014b). Om SIR. Hämtad 2014-12-19, från http://www.icuregswe.org/sv/Om-SIR/

Svenska intensivvårdsregistret-SIR. (2016). Årsrapport 2015. Hämtad 2017-01-10, från http://www.icuregswe.org/Documents/Annual

reports/2015/Analyserande_arsrapport_2015.pdf

Sveriges Kommuner och Landsting. (2015). Nationell satsning för ökad patientsäkerhet.

Patientsäkerhetskultur. Sammanställning på nationell nivå av landstingens mätningar 2012-2014. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtad 2015-02-03, från

http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-214-0.pdf?issuusl=ignore

Sveriges Kommuner och Landsting. (2016). Vårdskador. Vad trodde vi då - Vad vet vi nu?

Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtad 2016-11-22, från

https://issuu.com/sverigeskommunerochlandsting/docs/7585-404-5/5?e=6870116/36363605 Sveriges Riksdag. (2015). Patientsäkerhetslag (2010:659) Hämtad 2015-01-20, från

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/

Tervo-Heikkinen, T., Partanen, P., Aalto, P. & Vehviläinen-Jukunen, K. (2008). Nurses work environment and nursing outcomes: A survey study among Finish university hospital

registered nurses. International Journal of Nursing Practice, 14(5), 357-365. doi:

10.1111/j.1440-172X.2008.00707.x

Vårdförbundet. (2016). Akademisk specialisttjänstgöring. Stockholm: Vårdförbundet. Hämtad 2016-12-20, från

https://www.vardforbundet.se/engagemang-och-paverkan/sa-gor-vi-yrkena-battre/akademisk-specialisttjanstgoring/

Vårdförbundet. (2015). Bättre villkor ett måste för att säkra kompetensförsörjningen.

Stockholm: Vårdförbundet. Hämtad 2015-02-03, från

https://www.vardforbundet.se/Agenda/forbundsordforande/Sineva-Ribeiro-har-ordet/Battre-villkor-ett-maste-for-att-sakra-kompetensforsorjningen/

Webbenkäter (2007-2017) Hämtad 2016-03-20, från https://www.webbenkater.com Wedin, M., Ribeiro, S. & Löpare, Johansson, L. (2013). Förord. I Ödegård, S. (Red.), Patientsäkerhet Teori och praktik. (s. 15). Stockholm: Liber AB.

Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och kultur.

Öhrn, A. (2013). Säker vård. I A-K. Edberg., A. Ehrenberg., F. Friberg., L. Wallin., H. Wijk.

& J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå - kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 181-215). Lund: Studentlitteratur AB.

Bilaga A s.1(8)

Bilaga A s.2(8)

Bilaga A s.3(8)

Bilaga A s.5(8)

Bilaga A s.6(8)

Bilaga A s.7(8)

Bilaga A s.8(8)

Bilaga B s.1(4)

INFORMATIONSBREV

Till dig som är verksamhetschef, vårdenhetschef eller avdelningschef på eller för en intensivvårdsavdelning

Vi är två intensivvårdssjuksköterskor som nu har fått möjlighet till att skriva vår magisteruppsats på Linnéuniversitetet. Syftet med vår studie är att undersöka statistiskt samband mellan intensivvårdssjuksköterskans arbetsbelastning och patientsäkerhet.

De senaste åren har det enligt Sveriges Kommuner och Landsting (2015) blivit allt mer uppmärksammat om patienters rättigheter i vården och att patientsäkerheten kan hotas på grund av bristen på sjuksköterskor. Vidare framhäver Vårdförbundet (2015) att det är särskilt stor brist på specialistutbildade sjuksköterskor, vilket kan leda till allvarliga konsekvenser för bedrivandet av exempelvis intensivvård.

Hypotesen (H1) för studien är att det finns statistiskt samband mellan arbetsbelastning och patientsäkerhet och att det påverkar patientsäkerheten negativt. För att undersöka ifall patientsäkerheten har statistiskt samband med den ökade arbetsbelastning som råder, är det därför viktigt att utföra denna studie. Dina medarbetares svar är viktiga, och resultatet av vår studie kan bidra till ytterligare kunskap om hur hälso- och sjukvårdspersonalen ska kunna förbättra patientsäkerheten.

Vi ber dig nu om att få tillgång till mailadresser till 7 stycken intensivvårdssjuksköterskor som du ansvarar för innan den 8 april för att via mail skicka information om studien samt en länk till enkäten till respektive sjuksköterska. Deltagandet är frivilligt och enkäten kommer att ta ca 5-10 minuter att fylla i, se bifogad fil för enkätens utformning. Vi önskar att

sjuksköterskorna ges tid till detta inom ramen för sin arbetstid. Tänk på att de

intensivvårdssjuksköterskorna måste ha arbetat i minst 2 år som specialistutbildade då det motsvarar våra inklusionskriterier.

Deltagandet i forskningsstudien kommer att uppfylla helsingforsdeklarationens fyra

forskningsetiska huvudkrav; informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet.

Det för att främja forskningsprocessen, för både individen och forskaren.

När magisteruppsatsen är godkänd får du tillbaka resultatet i form av en magisteruppsats där resultatet bland annat redovisas i tabeller och diagram.

Med vänliga Hälsningar

Elin Johansson & Johanna Persdotter Edsäker Magisterstuderande intensivvårdssjuksköterskor

Vid frågor angående forskningsstudien kan du vända dig till oss.

E-post: jpeir09@student.lnu.se Handledare: Amanda Hellström

Leg. Sjuksköterska, Dr. Med Vet, Universitetslektor Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Linnéuniversitetet

E-post: Amanda.hellstrom@lnu.se

Bilaga B s.2(4)

INFORMATIONSBREV

Till dig som är intensivvårdssjuksköterska på en intensivvårdsavdelning Du tillfrågas härmed att delta i en studie om arbetsbelastning och patientsäkerhet.

Hypotesen (H1) för studien är att det finns statistiskt samband mellan arbetsbelastning och patientsäkerhet och att det påverkar patientsäkerheten negativt. För att undersöka ifall patientsäkerheten har statistiskt samband med den ökade arbetsbelastning som råder, är det därför betydelsefullt att utföra studien och dina svar är viktiga, för att hälso- och

sjukvårdspersonalen ska kunna förbättra patientsäkerheten.

Ditt deltagande i forskningsstudien är helt frivilligt och du kan när som helst avbryta utan att motivera varför. Ditt deltagande och de uppgifter du lämnar är anonyma för mottagaren vilket innebär att konfidentiell hantering garanteras. Enkäten kommer att ta cirka 5-10 minuter att fylla i. En ifylld och inskickad enkät likställs med att du tagit del av ovanstående information och samtyckt till deltagande.

När magisteruppsatsen är godkänd får du tillbaka resultatet i form av en magisteruppsats där resultatet bland annat redovisas i tabeller och diagram.

Klicka här för att komma till enkäten: [ENKATLINK]

Med vänliga Hälsningar

Elin Johansson & Johanna Persdotter Edsäker Magisterstuderande intensivvårdssjuksköterskor Vid frågor angående studien kan du vända dig till oss.

E-post: jpeir09@student.lnu.se Handledare: Amanda Hellström

Leg. Sjuksköterska, Dr. Med Vet, Universitetslektor Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Linnéuniversitetet

E-post: Amanda.hellstrom@lnu.se

Bilaga B s.3(4)

PÅMINNELSEBREV

Till medarbetare på intensivvårdsavdelning Detta är en påminnelse om deltagande i en enkätstudie om arbetsbelastning och

patientsäkerhet som skickats till dig för två veckor sedan.

Till dig som ännu inte besvarat enkäten:

Ditt svar är viktigt för att få ett bra underlag för studiens resultat samt för framtida åtgärder.

Vi vill därför åter be dig att avsätta cirka 5-10 minuter av din arbetstid så snart som möjligt före den 16 maj för att besvara enkäten. Ditt deltagande i forskningsstudien är helt frivilligt och du kan när som helst avbryta utan att motivera varför. Ditt deltagande och de uppgifter du lämnar är anonyma för mottagaren vilket innebär att konfidentiell hantering garanteras.

En ifylld och inskickad enkät likställs med att du tagit del av ovanstående information och samtyckt till deltagande.

Med vänliga Hälsningar

Elin Johansson & Johanna Persdotter Edsäker Magisterstuderande intensivvårdssjuksköterskor Vid frågor angående studien kan du vända dig till oss.

E-post: jpeir09@student.lnu.se Handledare: Amanda Hellström

Leg. Sjuksköterska, Dr. Med Vet, Universitetslektor Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Linnéuniversitetet

E-post: Amanda.hellstrom@lnu.se

Bilaga B s.4(4)

PÅMINNELSEBREV

Till medarbetare på intensivvårdsavdelning Detta är en påminnelse om hur viktigt just ditt deltagande i enkätstudien om arbetsbelastning och patientsäkerhet.

Till dig som ännu inte besvarat enkäten:

Ditt svar är viktigt för att få ett bra underlag för studiens resultat samt för framtida åtgärder.

Så snälla, vi vill därför åter be dig att avsätta cirka 5-10 minuter av din arbetstid så snart som möjligt före den 16 maj för att besvara enkäten. Ditt deltagande i forskningsstudien är helt frivilligt och du kan när som helst avbryta utan att motivera varför. Ditt deltagande och de uppgifter du lämnar är anonyma för mottagaren vilket innebär att konfidentiell hantering garanteras. En ifylld och inskickad enkät likställs med att du tagit del av ovanstående information och samtyckt till deltagande.

Med vänliga Hälsningar

Elin Johansson & Johanna Persdotter Edsäker Magisterstuderande intensivvårdssjuksköterskor Vid frågor angående studien kan du vända dig till oss.

E-post: jpeir09@student.lnu.se Handledare: Amanda Hellström

Leg. Sjuksköterska, Dr. Med Vet, Universitetslektor Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Linnéuniversitetet

E-post: Amanda.hellstrom@lnu.se

In document STATISTISKT SAMBAND MELLAN INTENSIVVÅRDSSJUKSKÖTERSKANS ARBETSBELASTNING OCH PATIENTSÄKERHET: En nationell studie (Page 21-40)