Kort historik – utvecklingen av kvalitetsbegreppet

Kvalitet i industri och i produktion av varor utvecklades kraftfullt efter andra världskriget. Centrum för denna utveckling hittar vi i Japan som efter kriget engagerade amerikanska ingenjörer som Walter Shewhart, Edwards Deming och Joseph Juran för att bygga upp sin industri. Man ville nå världsklass.

Man fokuserade och utvecklade strategier och metoder för planering och organisation. Ledningens ansvar för kvalitet och behovet av kvalitetsförbätt-ringar poängterades, alltid med fokus på ”kunden”, det vill säga den man är till för. Man skapade begreppet ”Total Quality Management”(TQM).

Den förhärskande synen på ”efterkontroll” som kvalitetsmetod ifrågasat-tes, till förmån för ett arbetssätt som är kundorienterat, och proaktivt. Man testade förändringar i liten skala med det så kallade PDSA-hjulet för att hitta förbättringar för att nå bättre resultat. Man införde ett processorienterat synsätt. Det är kedjan av insatser och händelser som skapar resultat, inte enskilda delar och enskilda personer. Man ville bygga in kvalitetstänkandet i själva arbetssättet och därmed få förmåga till ständiga förbättringar. Inte förrän på 1980-talet fick dessa idéer fäste i industrin i västvärlden. Idag är de allmänt accepterade. Det är på dessa fundament som t.ex. Utmärkelsen

Svensk kvalitet bygger på. Lean och Six Sigma är nyare metoder utvecklade på samma grund.

I slutet av 1980-talet började en non-profit organisation, Institute for Health Care Improvement (IHI) i Boston, USA, testa industrins TQM-meto-der för att pröva om de också kunde fungera inom hälso- och sjukvårds-sektorn. Hälso- och sjukvården i USA hade under lång tid arbetat med stor och tunga ackrediteringssystem, där man kontrollerade om vissa standarder efterlevdes eller ej. Det var en sorts efterkontroll som var individ- och pro-fessionsinriktad men inte process- och kundinriktad. IHI:s arbete visade att TQM var ett användbart koncept. Idag, ca 25 år senare, har man nått kon-sensus i USA att detta synsätt är det mest framgångsrika.

Dåvarande Landstingförbundet tog ett stort antal initiativ för att utveckla kvalitetstänkandet i svensk sjukvård. Man skapade QUL-utmärkelsen som bygger på Utmärkelsen Svensk Kvalitet. Denna är också underlaget till Kyrkans Q. Frågan om kundbegreppet har diskuterats intensivt i olika peri-oder, men idag ser man ”kunden” som ett bra gemensamt ord för dem man finns till för.

Landstingsförbundet startade tillsammans med Socialstyrelsen ett arbete för att använda de s.k. kvalitetsregistren som underlag för kvalitetsförbätt-ringar. Kvalitetsregistren hade utvecklats genom läkarnas specialitetsfören-ingar för forskningsändamål. Nu förstod man att i registren fanns kunskap som kunde användas för att förbättra vården. Numera används ett stort antal kvalitetsregister för uppföljning av vård och omsorg. Den stora sats-ning som regeringen och SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) kommit överens om för att förbättra vården för äldre, ”Bättre Liv för Sjuka Äldre”, bygger på kvalitetsregisterinformation.

Utvecklingen av kvalitetsbegreppet inom vård- och omsorg inom den kommunala sektorn har kommit senare och tagit fart först under senare år. Idag finns samsyn om kvalitetsfrågor mellan hälso- och sjukvårdssek-torn och vård- och omsorgsseksjukvårdssek-torn. Men inom vård- omsorgsseksjukvårdssek-torn sak-nas mycket av den forskning och systematiska kunskap, som är en viktig komponent i ett systematiskt förbättringsarbete. Som ett uttryck för denna samsyn är Socialstyrelsens föreskrift om allmänna råd om kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) gemensam för båda sektorerna.

Sammanfattningsvis kan nedanstående bild åskådliggöra utvecklingen av kvalitetsbegreppet under andra halvan av 1900-talet.

1 – Kvalitetsbegreppet har utvecklats under 1900­talet

8.2. Förbättringskunskap

1993 skrev professor Paul Batalden och Patricia Stoltz en vetenskaplig artikel¹ som blivit ett fundament för den fortsatta kunskapsutvecklingen.

I artikeln utvecklar de förståelsen för att det behövs både utveckling av det professionella kunskapsområdet, som t.ex. geriatrik, omvårdnad, socialt arbete, diakonivetenskap, och av kunskapen om ”improvement knowledge”

eller ”förbättringskunskap”. Begreppet har sedan dess utvecklats och for-mulerats allt tydligare och håller idag på att formas till ett eget vetenskapligt område. Vårdalstiftelsen genom Vinnvård har utlyst ett antal forskartjänster för att utveckla det akademiska området ”Förbättringskunskap”.

Modellen nedan beskriver att det är genom att kombinera professionell kunskap med förbättringskunskap, som man kan uppnå både förbättringar i tjänsten som av processerna. Man kombinerar teori och praktik. Därmed kan man få en ständig förbättring av såväl professionella resultat och som bättre resultat för dem man finns till för (patienterna, kunderna).

1. Batalden, P. & Stoltz, P. (1993). “A framework for the continual improvement of health care:

building and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work”.

The Joint Commission Journal on quality improvement, 19(10), 424–47.

2 – Förutsättningar för utveckling av en kunskapsbaserad praktik – att koppla teori till praktik, utvecklad utifrån Batalden & Stoltz

8.3. Förbättringsmodell (PDSA-hjulet)

En annan modell som är fundamental och som används flitigt i välfärds-sektorn i Sverige idag är PDSA-hjulet (Plan, Do, Study, Act). Det är en modell för att systematiskt tänka och testa i liten skala, för att ta reda på vilka kombinationer av insatser som kan förbättra verksamhetens resultat.

Ursprungligen var det Walter Shewhart, en av kvalitetsrörelsens grundare, som uppfann denna modell.

Både PDSA-hjulet och statistisk process styrning (SPC), som också har Shewhart som upphovsman, låg till grund för det framgångsrika TQM-arbetet i Japan på 1950 – 60-talet. Under senare år har Tom Noland och hans kollegor utvecklat arbetssätt för moderna förhållanden. Den modell som används idag, ”Nolands modell” kan tydliggöras med figuren nedan ².

2. Langley, G.L., Nolan, K.M., Nolan, T.W., Norman, C.L., & Provost, L.P, (2009). The Improve-ment Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd Edition). San Francisco: Jossey Bass.

3 – Nolands modell för att driva förändring

8.4. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd