Kunskapsstöd och utbildning om gränssättande åtgärder åtgärder

Utredningens förslag: Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att leda

ett arbete för en gemensam kunskapsgrund och samsyn bland verksamhetsansvariga och personal på HVB om gränssättande åtgärder som en del av en god vård. Inom ramen för uppdraget ska befintlig kunskap om olika typer av gränssättande åtgärder,

etiska aspekter på dem samt forskning om resultatet av att använda dem sammanställas och analyseras.

Utifrån underlaget ska Socialstyrelsen ta fram ett vägledande stödmaterial som ska kunna användas för utbildningar på olika nivåer inom HVB-vården.

Som redovisats i tidigare avsnitt har IVO i en sammanfattande rapport över de senaste årens inspektioner av HVB för barn och unga konstaterat att kunskapen om att tvång och begränsnings-åtgärder inte är tillåtna på andra HVB än SiS särskilda ungdomshem har ökat. Dock förekommer det fortfarande otillåtna begränsnings-åtgärder, olämpliga ordningsregler och metoder som upplevs som kränkande på vissa HVB. I de samtal som BO genomfört med barn och unga under hösten 2014 har framkommit att det fortsatt finns mycket oskrivna regler på HVB och att det förekommer att personalen har olika regler vilket gör att barn och unga inte kan förutse vad som gäller. IVO har konstaterat att myndigheten också i fortsättningen måste uppmärksamma om barn utsätts för otillåtna begränsningsåtgärder på HVB.

Utredningen anser att det är oacceptabelt att barn och unga som placeras på HVB inte alltid bemöts respektfullt och att det före-kommer att personal vidtar otillåtna gränssättande åtgärder. Det får inte råda någon som helst oklarhet om att tvångsåtgärder endast är tillåtna vid de särskilda ungdomshemmen och att andra HVB endast kan vidta sådana åtgärder som följer av FB:s bestämmelser. Det innebär att HVB som inte har SiS som huvudman t.ex. inte får låsa in barn och unga eller avskilja barn och unga i s.k. time-out rum. Däremot måste HVB-personal givetvis ha rätt att agera i våldssituationer för att förhindra att barnet eller den unge skadar sig själv eller någon annan. Det kroppsliga ingreppet får dock inte vara mer ingripande än vad som är nödvändigt för att genomföra den aktuella åtgärden.

Utredningen anser inte att det är förenligt med FB att helt förbjuda barn och unga att kommunicera med omvärlden, t.ex. via elektroniska kommunikationstjänster. Däremot kan den som utövar den faktiska vården om barnet, utifrån en behovs- och proportionalitetsbedömning begränsa barnets tillgång till exempel-vis mobiltelefon under förutsättning att barnet tillförsäkras möjlighet att kommunicera på annat sätt. Utredningen anser inte

heller att det ligger inom ramen för FB:s bestämmelser att utföra kroppsvisitationer på barn och unga.

Utredningen vill i sammanhanget dock understryka att det i en nödsituation får tillgripas åtgärder för att rädda liv eller hindra att den enskilde skadar sig själv eller någon annan. Situationen måste dock vara sådan att det finns en verkligt allvarlig och överhängande fara för liv eller hälsa. Det innebär att nödrätten inte kan åberopas för handlingar som vidtas i syfte att förebygga att barnet eller den unge kan komma till skada eller skada andra.

Gränssättande ska göras med respekt för barnets eller den unges fri- och rättigheter, självbestämmande och integritet

Det är väl känt att situationer med högt ställda krav i kombination med små påverkansmöjligheter framkallar stress. Gränssättande av barns och ungas handlingsutrymme måste hela tiden göras med respekt för barnets eller den unges fri- och rättigheter, självbestäm-mande och integritet. Reglerna får inte kränka barnet eller vara så begränsande att de kan leda till att barnet inte utvecklas till en självständig individ.

Barns och ungas vardag på HVB innebär begränsad frihet, rutiner och ramar. Att bemöta ungdomar i en sådan miljö ställer stora krav på personalen. Barn och unga behöver vuxna som agerar på ett konsekvent och tydligt sätt, i första hand genom uppmuntran, stöttning och positiv bekräftelse. Det är viktigt att personal-gruppen arbetar med ett förhållningssätt som gör att frustrationer och aggressioner inte uppstår.

FN:s barnrättskommitté har bl.a. rekommenderat att alla yrkesgrupper som arbetar med barn ska utbildas i vårdmetoder som undviker våld eller tvång. Lågaffektivt bemötande är ett förhåll-ningssätt vid problemskapande beteende och situationer. Det inne-bär att personalen uppträder lugnt med låg känslointensitet för att dämpa starka känslouttryck och minska antalet konfliktskapande situationer. Syftet är också att skapa förutsägbarhet och därmed trygghet i tillvaron. Bemötandet ska skydda både den som har svårt med känslokontroll och hindra personalen från att gå upp i affekt.

Vilka gränssättande åtgärder som får vidtas måste avgöras efter en behovs- och proportionalitetsbedömning

Genom IVO:s tillsynsbeslut finns det i dag en samsyn om att gränssättande åtgärder inte får vara generella för alla som bor på ett HVB och att de inte får vidtas i bestraffningssyfte eller vara förenade med sanktioner av olika slag. Svenska Vård har, som redogjorts för tidigare i detta kapitel, i en skrivelse till utredningen dock efterfrågat vägledning om vilka begränsande åtgärder som är förenliga med gällande regelverk för att skydda placerade barn som är utagerande eller uppvisar ett allvarligt självskadande beteende.

Även om IVO i flera beslut har behandlat enskilda situationer instämmer utredningen i att det saknas tydlig vägledning för hur personalen ska hantera de komplexa etiska och juridiska fråge-ställningar som är förknippade med begränsande åtgärder och restriktioner.

Utredningen har övervägt möjligheten att föreslå en reglering som innebär att socialnämnden ska kunna fatta formella beslut om vissa begränsande åtgärder som ska få verkställas på HVB, oavsett huvudman. Bakgrunden är att utredningen har erfarit att det ibland finns ett behov av att kunna vidta vissa begränsande åtgärder utan att behovet av tillsyn är så stort att barnet eller den unge behöver placeras på ett särskilt ungdomshem. I dag fattas inga formella beslut om sådana begränsande åtgärder utan vanligtvis överens-kommer (samtycker) den som utövar den rättsliga vårdnaden om barnet med personalen på HVB om vilka åtgärder som får vidtas. Vid en placering enligt LVU anses sådana åtgärder inbegripas inom nämndens allmänna bestämmanderätt. Nämnden fattar inte något beslut i frågan till skillnad mot ett beslut om umgängesbegränsning enligt 14 § LVU.

Fördelen med ett ersätta den praxis med samtycke som till-lämpas i dag med formella beslut av nämnden, är bl.a. att sådana beslut då kan vara möjliga att överklaga för barnet eller den unge. Det skulle öka rättssäkerheten eftersom en reglering både medför förutsägbarhet och en kontroll av att reglerna tillämpas på avsett sätt. Utredningen har övervägt om t.ex. frågor om provtagning för kontroll av berusningsmedel och begränsningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster skulle omfattas av en sådan reglering. En formalisering av vissa åtgärder väcker dock frågan om

vad som ska gälla för andra gränssättande åtgärder inom ramen för FB:s bestämmelser. Utredningen har därför kommit fram till att det måste finnas en viss flexibilitet och ett visst utrymme att bedöma behovet av gränssättande åtgärder i varje enskilt fall utifrån det enskilda barnets behov och tidigare erfarenheter. Däremot behövs mer vägledning i hur sådana behovs- och proportionalitets-bedömningar ska göras.

Kunskapsstöd och utbildning

Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att leda ett arbete för en gemensam kunskapsgrund och samsyn bland verk-samhetsansvariga och personal på HVB om gränssättande åtgärder som en del av en god vård. Ett sådant arbete ska integrera juridik, etik och behandlingsmetoder och särskilt fokusera på barn och unga med utåtriktat beteende i form av våld, skadegörelse samt självskadande beteende. Arbetet ska särskilt uppmärksamma de skillnader som kan föreligga beroende på om placeringen sker med stöd av samtycke eller inte. Även gränsdragningen mellan gräns-sättande åtgärder och ordningsregler ska uppmärksammas.

Inom uppdraget ska befintlig kunskap om olika typer av gräns-sättande åtgärder, etiska aspekter på dem samt forskning om resultat av att använda dem sammanställas. Erfarenheter från barn, unga och yrkesverksamma inom HVB-vården ska ingå i underlaget. Även IVO:s erfarenheter från tillsynen ska inhämtas.

Utifrån underlaget ska Socialstyrelsen ta fram ett vägledande material för verksamheter och yrkesverksamma inom HVB-vården. I det vägledande materialet ska ingå en översikt av lagar och andra regler inom området. I arbetet med det vägledande stödmateralet kan det vara värdefullt att inhämta Danmarks erfarenheter från deras arbete med att utarbeta den vägledning om ”maktanvändande” i förhållande till placerade barn och unga som publicerades 2011.

Det vägledande materialet ska kunna användas för utbildningar på olika nivåer inom HVB-vården och för lokal dialog om gräns-sättande åtgärder vid enskilda HVB. Det ska därför ingå i Social-styrelsens uppdrag att behovsanpassa det vägledande materialet, genomföra initiala informations- och utbildningsaktiviteter samt föreslå åtgärder som kan främja en fortsatt användning av materialet.

I uppdraget ska också ingå att i samverkan med andra berörda myndigheter och andra aktörer på nationell nivå föreslå insatser som förbättrar informationen till barn och unga som vårdas vid HVB om gränssättande åtgärder och om hur de kan bli delaktiga i dialoger om sådana åtgärder.