Kuntien maksupolitiikka

Kuntien ja kuntayhtymien maksupolitiikan arkea leimaa bruttomääräisten maksutulojen saamishalu. Tämä on tavallaan ymmärrettävää 1990-luvun suurten valtionosuusleikka-usten, epävakaan kuntatalouden kehityksen sekä runsaiden, monesti linjattomina koettu-jen maksumuutosten takia. Kaksi ensin mainittua tekijää ovat vaikuttaneet siihen, että monissa kunnissa ja kuntayhtymissä ”on jäänyt päälle” dominoivana kunkin yksittäisen tulosyksikön tuloista huolehtiminen.

2 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista, 14 a §. Viranomaisten tiedonsaantioikeus. Valtion ja kunnan viranomainen sekä muu julkisoikeudellinen yhteisö, kansaneläkelaitos, eläketurvakeskus, elä-kesäätiö ja muu eläkelaitos, vakuutuslaitos, rahalaitos, työnantaja, työttömyyskassa sekä huoltotoimintaa tai terveyden- ja sairaudenhoitotoimintaa harjoittava yhteisö tai toimintayksikkö ovat velvollisia sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisen pyynnöstä antamaan maksutta ja salassapitosäännösten estämättä kaik-ki hallussaan olevat asiakkaan taloudellista asemaa koskevat asiakasmaksun suuruuden määräämistä var-ten tarpeelliset tiedot ja selvitykset, jos maksun määräävä kunta tai kuntayhtymä ei ole saanut asiakkaalta tai hänen lailliselta edustajaltaan riittäviä ja luotettavia tietoja maksun määräämistä varten.

Lisäksi silmiinpistävää on kuntien ja kuntayhtymien väliset erot monissa maksupolitii-kan ja -käytäntöjen ratkaisuissa (käyttövarojen varmistamisessa avohoidossa olevalle, joustojen antamisessa maksuvaikeustilanteissa, maksujen maksamisessa toimeentulotu-kena, maksujen hallinnoinnissa, maksukattolaskelmien yksityiskohtaisuudessa, jne.).

Päähuomio maksutulojen maksimoinnissa

Käytyjen keskustelujen perusteella kuntien ja kuntayhtymien maksupoliittinen linjaus, jos linjauksesta voi puhua, näyttäisi useimmiten olevan maksujen kerääminen lain ja asetuksen sallimissa ylärajoissa ja ajoittain näiden rajojen ylittämisen kokeileminen.

Oma ongelmansa näyttää olevan se, että eräät kunnat eivät kunnioita hallinto-oikeuden linjauksia, vaan saattavat jatkaa säädösten vastaista menettelyä jopa saman tapauksen osalta. Tämä herättää kysymyksen kunnallisen päätäntävallan rajoista. Toisaalta eräiden kuntaedustajien mielestä nykyinen maksusäädöstö ei anna paljonkaan tilaa kuntien omille ratkaisuille.

Useat haastatellut korostivat maksujen merkitystä sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoi-tuksessa (esim. lasten päivähoidossa ja vanhusten laitospalveluissa sekä erikoissairaan-hoidossa). Lisäksi huomio näyttää painottuneen maksutulojen bruttomäärään. Tosin pa-rina viime vuonna huomiota on liiennyt maksujen hallinnoinnin asioihin kuten maksa-mattomien maksujen taloudellisempaan perintään.

Jos maksimaalisten maksutulojen keräystavoite jätetään huomiotta, kunnilla ja kuntayh-tymillä ei näytä olevan selkeitä maksupoliittisia linjauksia. Talousarvioiden laadinnan yhteydessä maksukysymyksiä on usein käsitelty, useimmiten kuitenkin pinnallisin huomioinnein.

Avohoito vs. laitoshoito

Ikääntyvän väestön määrän kasvaessa avohoito- ja kodinomaistyyppistä palvelujen käyttöön kannustaminen korostuu. Tämä näkyy eräissä kunnissa, joissa on pitkäaikaisen avohoidon maksujen osalta pyritty siihen, että asiakkaalta ei kerättäisi maksuja enempää kuin pitkäaikaisessa laitoshoidossa (jossa maksuasetus määrittää hoidettavan henkilö-kohtaiseen käyttöön jäävän vähimmäiskäyttövaran ja rajaa maksun enintään 80 prosent-tiin hoidettavan kuukausituloista). Haastattelujen yhteydessä tuli esille myös kunta, jos-sa on määritetty jos-sadan euron minimiraha käteiseksi avohoidosjos-sa olevalle. Laitosmaisten ratkaisujen karttaminen on useimmiten sekä asiakkaiden että palvelujen järjestämisvas-tuussa olevien kannalta tarkoituksenmukaista.

Keskusteluissa tuotiin esiin edelliseen liittyen usein hankalana koettu kysymys siitä, mi-ten tulisi tehdä palvelutaloissa/palveluasumisessa olevan asiakkaan käyttövaran määrit-täminen.

Suhtautuminen maksuvaikeuksiin

Haastatteluissa todettiin usein se, että kun asiakas pyytää lisää maksuaikaa, niin pää-sääntöisesti joustetaan antamalla aikaa maksaa ja tarvittaessa osasuorituksina. Eräässä kunnassa kerrottiin tehtävän myös maksuvaikeustilanteessa asiakkaan kanssa maksu-suunnitelma. Maksun tai sen osamaksunkin saamista ylipäätään moni piti karhuamista parempana ja halvempana vaihtoehtona. Lisäksi selvitysmiehelle kerrottiin, että

maksu-aikojen antaminen pidemmälle aikavälille erityisesti hammashoidossa olisi yleistymäs-sä.

Maksut vs. toimeentulotuki

Toimeentulotukena voidaan maksaa terveydenhuollon asiakasmaksuja. Käytännöt näyt-tävät olevan kuntakohtaisia. Tämän sanottiin luovan epätasa-arvoa eri kuntien asukkai-den kesken.

Asiakasmaksulain 11 §:n 1 momentin mukaan sosiaalihuollon palveluista peritty maksu ja terveydenhuollon palveluista henkilön maksukyvyn mukaan määrätty maksu voidaan jättää perimättä tai sitä voidaan alentaa, jos henkilön elatusvelvollisuus, toimeentu-loedellytykset tai huollolliset näkökohdat huomioon ottaen siihen on syytä. Saman py-kälän 2 momentin mukaan palvelun tuottava kunta tai kuntayhtymä voi päättää, että 1 momenttia sovelletaan myös muihin maksuihin. Osassa kuntia näytetään haluttavan alentaa tai poistaa asiakasmaksuja, jotta asiakkaan ei tarvitsisi lähteä anomaan toimeen-tulotukea ja jotta voitaisiin välttää tarpeettomia kuluja ja mahdollistaa asiallinen palve-lujen käyttö. Moni sanoikin, että asioita pitäisi enemmän hoitaa suoraan sosiaalitoimis-ton ja palveluja tarjoavien yksiköiden kesken ja sopia maksualennus- ja maksujen pois-tamismenettelyistä etukäteen.

Jos maksuvaikeuksien takia halutaan toimeentulotukea, niin kunta voi vaatia omaisuu-den huomioon ottamista. Tätä kautta syntyy linkki maksujen ja omaisuuomaisuu-den välille.

Lääninhallitustaso on kuullut omaisuuden realisointivaatimuksista. Aika moni haastatel-tu katsoi, että myös omaisuus haastatel-tulisi ottaa huomioon maksujen määrittelyissä etenkin pitkäaikaishoidossa.

Maksuasetuksen 26 a §:n mukaan maksukattoa määritettäessä ei oteta huomioon maksu-ja, joiden suorittamiseen palvelun käyttäjälle on myönnetty toimeentulotukea. Selvitys-miehen tietoon tuli, eräiden sairaanhoitopiirien kokema vaikeus tietää, onko toimeentu-lotukea myönnetty sairaalalaskun maksamiseen ja kuinka paljon. Toisaalta ilmeni piire-jä, jotka eivät seuraa, onko toimeentulotukea myönnetty.

Asiakkaan hakiessa toimeentulotukea hänellä voi olla esimerkiksi kolme maksamatonta laskua yhteensä 490 euroa, josta sairaalalasku on 300 euroa. Hän voi saada toimeentulo-tukea 60 euroa. Säännöksin ei ole kuitenkaan säädetty sitä, mihin menoerään (laskuun) myönnettävä toimeentulotuki on kohdennettava.

Eduskunta on edellyttänyt sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun ase-tusta muuttamista siten, että maksukaton määräytymiseen ei vaikuttaisi se, onko maksun suorittamiseen myönnetty toimeentulotukea (HE134/2000 vp, sosiaali- ja terveysvalio-kunta). Edellä kerrottu näyttäisi tukevan eduskunnan näkemystä.

Lisäksi sanottiin kunnan antaneen rahat lähellä maksukattoa olevalle sairaalapalveluja käyttäneelle asiakkaalle ja kehottaneen häntä maksamaan omatoimisesti laskunsa, jotta maksukatto ylittyy, jolloin tämän jälkeen hänen loppuvuoden sairaalalaskunsa menevät koko sairaanhoitopiirin kuntien piikkiin.