Med långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Välgjorda studier som utvärderar läkemedel mot vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre innefat-tar framför allt artros, och effekterna som påvisas jämfört med placebo är mycket små på gruppnivå. För andra vanliga och kroniska smärttill-stånd, exempelvis kotkompressioner, saknas evidens. COX-hämmare och opioider kan orsaka ovanliga men allvarliga biverkningar. Samtidigt finns klinisk erfarenhet att en del individer kan ha nytta av läkemedelsbe-handling vid långvarig smärta och det är vanligt att äldre erbjuds sådan behandling.
forts.
Opioidbehandling ska användas restriktivt vid långvarig smärta och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras. Det behövs en noggrann, löpande och individuellt utformad uppföljning när läkemedelsbehandling prövas. Behandlingens nytta och risker för individen behöver omprövas och förnyade ställningstaganden göras till om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.
Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta när annan behandling inte varit tillräcklig.
buprenorfin Buprenorphine …, Buprefarm, Norspan plåster morfin Morfin ... kortverkande, tablett, inj, mixtur morfin Dolcontin långverkande, depottablett,
depotgranulat
oxikodon Lindoxa, Oxynorm kortverkande, inj
oxikodon Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande, kapsel, tablett, mixtur
oxikodon Oxikodon Depot …, Oxyconta Depot, Oxycontin långverkande, depottablett Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, alternativt långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h. För information om ekvieffektiva doser se tabell III i Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se.
För att förebygga kotkompressioner och andra frakturer som ger smärta är det viktigt att överväga skelettspecifik behandling vid osteoporos.
Opioidinducerad förstoppning sid 152 Opioidinducerat illamående sid 152 Utsättning av opioider sid 152
Nociplastisk och generaliserad smärta sid 154
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna;
www.lakemedelsverket.se
Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer;
www.sbu.se
179 Äldre och läkemedel
ó Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag
Neuropatisk smärta
TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (t.ex. diabe-tespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke).
I första hand
amitriptylin Amitriptylin …, Saroten
Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet patienter räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och allvarliga hjärta-rytmier. Överväg behandling mot muntorrhet.
I andra hand
duloxetin Duloxetin …, Aritavi, Cymbalta
Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. Försiktighet hos patienter med antikoagulantia och/eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen.
gabapentin Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Medartuum, Gabapentin Sandoz
Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunk-tion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel.
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna;
www.lakemedelsverket.se
Ångest
KBT kan ge viss effekt vid ångestsyndrom hos äldre. Ångestsyndrom in-kluderar långvarig ångest (generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och social fobi) liksom tillfälliga ångestbe-svär (t.ex. krisreaktion). Läkemedelsstudier av äldre med långvarig ångest har nästan uteslutande inkluderat individer med generaliserat ångest-syndrom. Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt.
forts.
Långvarig ångest
escitalopram Escitalopram …, Cipralex
sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Startdos 5 mg av escitalopram. Rekommenderad maxdos är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-inter-vallet.
SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
Tillfällig symtomlindring vid ångestbesvär
oxazepam Oxascand
Behandling med bensodiazepiner bör ske mycket restriktivt. Rekommen-derad behandlingstid är högst 2 veckor.
Depression
Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvård-nad är viktigt. KBT, särskilt problemlösningsfokuserad terapi, har god effekt.
ECT har effekt vid svår depression hos äldre, med eller utan psykotiska symtom.
Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre.
I första hand
escitalopram Escitalopram …, Cipralex
sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Startdos 5 mg av escitalopram. Rekommenderad maxdos är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-inter-vallet.
SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
I andra hand
Vid samtidiga sömnproblem och/eller ångestsymtom, ensamt eller som tillägg till SSRI
mirtazapin Mirtazapin ..., Mirtin
Preparatet har även en aptitstimulerande effekt. Startdos 15 mg/dygn.
181 Äldre och läkemedel
ó Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag
I tredje hand
Vid terapiresistent depression eller icke tolerabla biverkningar duloxetin Duloxetin …, Aritavi, Cymbalta
Preparatet har visat god effekt vid recidiverande depression hos äldre.
Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
Depressionsbehandling hos de mest sjuka äldre; undervisningsfilm på www.janusinfo.se
Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångs-syndrom hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se
Sömnstörningar
A
Vid sömnstörningar: Utred bakomliggande orsak. Välj sömnrestriktion, sömnhygieniska insatser och KBT före läkemedel vid primär insomni.Uteslut läkemedelsbiverkningar samt somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas.
Behandling med bensodiazepinliknande sömnmedel (zopiklon, zolpidem) hos äldre är förknippat med påtaglig risk för dagtrötthet, balansstörning/
yrsel och nedsatt kognition. Dessutom ses rebound-fenomen med sömn-störning vid utsättning, vilket ytterligare försvårar behandlingsavslut.
I första hand
melatonin Circadin*, Mecastrin* depottablett Depåberedningen är bäst studerad på äldre, men begränsad evidens
>65 år. Det är inte visat att melatonin ger beroende, toleransutveckling eller utsättningsbesvär. Risk för fall är ofullständigt utvärderat. Dagtrött-het kan förekomma. Effekten utvärderas inom en månad.
Depottabletten intas 1–2 timmar före sänggående och i samband med måltid.
*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
forts.
I andra hand
zopiklon Zopiklon …, Imovane
Risk för toleransutveckling för den hypnotiska/sedativa effekten, medan negativa effekter som dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kog-nition kvarstår. Inte för långtidsbruk. Intermittent behandling kan minska risken för toleransutveckling.
Värt att veta om din sömn och sömnbesvär; patientinformation, www.janusinfo.se
Mannen som inte kunde sova; undervisningsfilm, www.janusinfo.se Melatonin ger utökade valmöjligheter för behandling av äldre med sömnstörning; www. janusinfo.se
Kan melatonin underlätta vid uttrappning av z-läkemedel?
www.janusinfo.se