Mätning av hälsorelaterade preferenser

Enligt preferensutilitarism och välfärdsekonomisk teori är nytta detsamma som subjektiva preferenser. Preferenser används för att uttrycka den nyttonivå en

individ tillmäter olika tillstånd. Om till exempel innehavet av en viss

uppsättning varor eller ”nyttigheter” föredras framför en annan uppsättning, eller om den motsatta preferensordningen råder, eller om individen i fråga är

indifferent avseende de båda uppsättningarna.

Enligt teorin är mer av en vara alltid önskvärt, vilket innebär att nyttan ökar.40 Nyttovinsten av en ytterligare enhet av en vara minskar dock ju fler enheter av denna vara som en individ redan har, d.v.s. att marginalnyttan av varan är avtagande. För att erhålla ytterligare en enhet av en vara krävs att individen betalar för den, vilket innebär att de resurser som krävs till detta på samma gång undandras från alternativa användningar. För att en nyttomaximerande individ ska välja att skaffa ytterligare en enhet av en vara måste individen anse att detta representerar den bästa möjliga användningen av resurserna. Det vill säga att resurserna inte kan åstadkomma mer nytta i någon alternativ användning. När nyttobedömningen gäller ökningen av mängden av en enstaka vara måste ökningen relateras till dess inverkan på all annan konsumtion. Detta görs enklast genom att värdera enheten av varan i termer av pengar eftersom pengar är en universell vara som kan bytas mot de flesta andra varor.41 Ju högre värderingen är desto högre är graden av preferenstillfredsställelse som är förknippad med en förändring, och desto större är förstås nyttoökningen. Detta sätt att tänka ligger till grund för idén att mäta individuella preferenser genom att ta reda på

människors betalningsvilja för olika förändringar i samhället. Genom att göra detta erhålls en avvägning mellan förändringen eller varan som värderas och alla alternativa resursanvändningar, en avvägning som bör anses vara nödvändig för att mäta preferenser.

Inom SG-metoden tillämpas en avvägning som har att göra med risk. Metoden innebär inte att en avvägning görs mellan den förväntade hälsovinsten, d.v.s. någon kvantitet av ”varan” hälsa, och alla möjliga alternativa

resursanvändningar. Istället utvärderas preferensstyrkan, eller nyttonivån, genom att försöka ta reda på hur riskbenägen en individ är. Denna procedur överensstämmer inte med den innebörd preferenser ges enligt teorin, utan

innebär att människors olika attityder till risk inkluderas i värderingen. Hur hög risk för att dö som någon är villig att acceptera för möjligheten att erhålla full hälsa bör dock vara relaterat till det aktuella hälsotillståndet, så att högre risk accepteras ju sämre tillstånd en individ befinner sig i. Det är därför rimligt att anta att metoden säger åtminstone något om den nyttonivå som förknippas med ett visst hälsotillstånd. Vad gäller individer som är totalt ovilliga att acceptera

40 _{Enligt antagandet om icke-mättnad inom mikroekonomisk teori.}

41 _{I teorin kan pengar bytas mot alla andra varor. Detta är inte riktigt fallet i verkligheten med} tanke på t.ex. hälsa.

någon risk att dö kan preferenser inte anses fångas alls. Andra individers preferenser kan antas åtminstone indikeras.

Avvägning av ett annat slag än den som föreslås i teorin appliceras också i TTO- metoden. Avvägningen görs här mellan en förväntad hälsovinst, d.v.s. en viss mängd av ”varan” hälsa, och levnadstid. Hälsoförbättringar ställs inte mot alla möjliga alternativa resursanvändningar såsom föreskrivs enligt teorin, och preferensstyrkan eller nyttan som uppskattas med denna metod är någonting annat än det som refereras till i teorin. Mängden levnadstid som individer uppger sig vara villiga att ge upp innehåller dock all den konsumtion som en viss mängd av ”varan” hälsa enligt teorin bör vägas emot. Därför bör även TTO- metoden anses ge åtminstone indikationer om preferensstyrkor förknippade med olika hälsotillstånd. Problemet förknippat med vissa människors totala ovilja att riskera eller ge upp levnadstid förekommer även i denna metod.

En tredje metod som ofta använts för att utvärdera QALY-vikter är RS-metoden. Denna innehåller ingen avvägning alls mellan ”varan” hälsa och andra ”varor”. Värderingen blir därför intuitiv och till synes något godtycklig. RS kan således inte anses mäta preferenser, och egentligen inte heller ge några indikationer om desamma. Men metoden ger en värdering av hälsotillstånd, även om det är oklart vad en sådan värdering egentligen betyder.

Sammanfattningsvis mäter inte någon av de metoder som oftast används för att mäta nyttor inom QALY-ansatsen de preferenser som refereras till i

utilitaristiska eller välfärdsekonomiska teorier. SG och TTO kan anses ge åtminstone indikationer om nyttor medan RS snarare bör anses som ett värdebaserat mått. Dessa tre metoder är dock de vanligast använda för att få fram QALY-vikter.

5.5 Slutsatser

Detta kapitel har upptagits av frågan om vad hälso- och sjukvården bör producera, och är en naturlig fortsättning på kapitel 4. Kapitlet har mera specifikt behandlat metoder för mätning av det vården enligt olika synsätt bör producera.

Nytta antas här mätas med de metoder för mätning av hälsorelaterade

preferenser som används i hälsoekonomisk praxis genom QALY-ansatsen. Den holistiska synen på hälsa antas mätas med SF-36 som är ett väl accepterat psykometriskt instrument. En biologisk syn på hälsa och den medicinska professionens synsätt har samma teoretiska ursprung och antas därför

SF-36 EQ-5D (m.fl.) Kliniska mått på ohälsa, t.ex. medicinska risk- indikatorer (RPP, troponin-T, blodtryck, etc.)

oklart begrepp som ofta sammanblandas med antingen hälsa eller nytta. Detsamma är därför fallet vad gäller mätmetoder, och inga metoder har här behandlats som att de specifikt mäter livskvalitet. De olika typerna av mått analyseras vidare i kapitlet med avseende på vad de egentligen mäter och om de kan antas på ett rimligt sätt representera de meningar som i det föregående fästs vid begreppen hälsa och nytta.

Vad som är intressant att ta med sig från detta kapitel är en förståelse för hur de olika mätmetoderna är uppbyggda. Den slutsats som nås i kapitlet är att de metoder som analyserats inte representerar de underliggande begreppen på ett perfekt sätt, men att vissa av dem är tillräckligt valida, d.v.s. kan användas som relevanta indikatorer på det de avser mäta. SG- och TTO-metoderna resulterar i hälsorelaterade preferenser, d.v.s. nytta. RS-metoden resulterar i ett värdebaserat mått, även om den ofta används för att mäta QALYs, som i sin tur är intimt förknippade med preferenser. Att RS resulterar i ett värdebaserat mått betyder att metoden ger en värdering på en skala mellan 0 och 100 men att det är svårt att veta vad t.ex. 50 på denna skala betyder eftersom värderingen inte baseras på någon avvägning eller valsituation. SF-36 kan tolkas som att instrumentet

representerar en holistisk syn på hälsa. De mått/indikatorer som används för medicinsk riskbedömning är rimliga att tolka som indikatorer på närvaro av sjukdom och bör därför anses säga något om individers hälsostatus i biologisk mening.

Ett försök till sammanfattning av de olika mätmetodernas/måttens relation till de underliggande hälsorelaterade begreppen görs nedan. Parentes runt en metod innebär att den anses något mer bristfällig än metoder utan parentes som representation av det underliggande begreppet. Som synes anses i just detta resonemang (i denna rapport) ingen av metoderna i första hand mäta livskvalitet. Vissa av dem (t.ex. SF-36) anses dock i vissa andra sammanhang primärt mäta just livskvalitet.

Figur 4. Förslag på hur olika hälsorelaterade begrepp kan mätas.

(Hälsorelaterad) nytta Livskvalitet Holistisk hälsa Biostatistisk hälsa

Standard

Gamble Time Tradeoff (Rating Scale)