Madeleine Bergh, sjuksköterska och vårdlärare, ger oss i sin nyligen utgivna avhandling en inblick i sjuksköterskeyr- kets pedagogiska funktion. Avhandlingen är utgiven vid Göteborgs universitet i serien; Göteborgs Studies in Educational Sciences 171. Avhandlingen som har titeln Medvetenhet om bemötande. En studie om sjuksköterskans funktion och kompetens i närståendeundervisning omfattar 250 sidor. Denna avhandling distribueras av ACTA Universitatis Gothoburgensis, ISBN 91- 7346-423-6 1.
Inledning och syfte
Studien som är kvalitativ beskriver närståendes/anhörigas ökade omsorgs- börda i samband med att en nära anförvant drabbats av sjukdom eller skada. Flera stu- dier av senare dato fokuserar just närståen- des utsatthet vid anhörigas sjukdom. Ett av skälen till detta är att allt fl er behöver hjälp av närstående i vård- och omsorgssituatio-
1 Avhandlingen utgör en del av projektet «Sjuk- sköterskans pedagogiska funktion och kompe- tens i en förändrad vård och utbildningsorga- nisation«, som genomförs vid institutionen för vårdpedagogik, Göteborgs universitet.
ner p.g.a. att samhället allt mer förlitar sig till frivilliga insatser från närstående. I takt med de förändringar som skett inom vården med dagens avancerade medi- cinska behandlingar, kortare vårdtider och stigande hem- vård ökar också behovet av information och undervis- ning till närstående. Kraven på sjuksköterskans pedagogiska kompetens ökar till följd av att patienter och närstående behöver både allmänna och mer specifi ka kunskaper om de omständigheter som råder i varje enskilt fall. Sjuksköterskan har en historisk tradition att undervisa, trots detta har inte dagens situation tidigare studerats i Sverige. Behovet av forskning uppstår därför inom ett individ- och samhällsper- spektiv med fokus på såväl närståendes erfarenheter av information och undervis- ning, men också med fokus på sjuksköter- skans pedagogiska kompetens och under- visningsfunktion. Syftet med Berghs studie var därför, med utgångspunkt från ovan- stående, att begreppsliggöra mötet mellan sjuk-sköterska och närstående genom att:
• Beskriva närståendes erfarenheter av information och undervisning.
• Beskriva sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i mötet med närstående.
Begrepp som rehabilitering, anhörig, närstående, undervisning, information, kompetens och förhållningssätt är mer eller mindre centrala i avhandlingen. I avhand- lingens bakgrund fi nns en redogörelse över närståendes situation i dagens samhälle, såväl internationellt som nationellt. Stu-
Nya avhandlingar
dien anknyter till närståendefokuserad forskning samt studier med inriktning mot sjuksköterskans pedagogiska verksamhet. I en analys av litteraturen konstateras att närstående givit uttryck för att vilja ha mer information, kunskap och stöd från perso- nalen. I studier rörande sjuksköterskans kompetens framkommer brister i bl.a. kom- munikation, information och uppmuntran av närstående.
Metod och analys
De datainsamlingsmetoder som använts i avhandlingen är tre och utgörs av fokus- gruppsintervjuer, observationer och inter- vjuer. Den klassiska Grounded Theory modellen som har sin grund i den sym- boliska interaktionismen har använts som utgångspunkt för datainsamling och analys. Grounded Theory innebär i korta drag att genom forskning generera begrepp och påvisa relationer dem emellan. Grounded Theory som metod presenterades i mitten av 1960-talet och har därefter utvecklats åt två håll. Den klassiska respektive den
modifi erade. Centralt inom Groundet
Theory är dock att alla händelser som kommer i forskarens väg är data, dessa data genererar begrepp som kan framkalla möns- ter och teorier. Avsikten med Berghs studie var att få en allsidig bild av närståendeun- dervisningen. Tonvikten lades därför vid förståelsen av de sociala interaktioner som uppkommer i mötet och undervisningen. Fokusgrupper användes för att erhålla information om närståendeperspektivet. Till första gruppen valdes närstående som var utbildade sjuksköterskor med såväl yrkeserfarenhet som erfarenhet av att vara närstående. Till andra gruppen valdes
närstående utan sjuksköterskeutbildning. Urvalet till fokusgruppen var strategiskt, d.v.s. endast närstående med erfarenhet av att vårda närstående valdes. Gruppen när- stående sjuksköterskor utgjordes av 13 per- soner och övriga närstående av 11 personer. En frågeguide med varierande temaområ- den var vägledande under träffarna, dessa bandades och transkriberades så ordagrant som möjligt. Exempel på frågeområden var: begreppet närstående/anhörig, information tilltro, beteende hos berörda etc. Observa- tionerna genomfördes på två skilda rehabi- literingsavdelningar, en avdelning där yngre patienter vårdades i fl era månader efter olyckor, och en avdelning där äldre patien- ter vårdades kortare tid för ortopediska åkommor. Observationerna varade under fem månader, perioden oktober 1999 till februari 2000, med i genomsnitt ett obser- vationspass per vecka. Fokus för observatio- nerna var sjuksköterskorna, särskilt i deras kontakt med närstående. Under observa- tionerna fördes fältanteckningar. Intervjuer genomfördes med totalt 10 sjuksköterskor som strategiskt valdes utifrån kriterier som utbildning, ålder, kön och yrkesverksam tid. Intervjuerna var semistrukturerade i form av en intervjuguide, intervjuerna spelades in på band.
Analys och tolkning genomfördes i en process där de olika stegen inte var helt enkla att urskilja, eftersom insamling, bearbetning och analys i stor utsträckning skedde samtidigt. Fokusgrupperna analy- serades fortlöpande för att ligga vilande då observationerna och intervjuerna ana- lyserades. Dessa analyserades med stöd av constant comparative analysis. Analysen omfattade substantiv kodning, d.v.s. en
öppen kodning för att fånga substansen och kategorierna samt en teoretisk kodning som går ut på att identifi era så många rela- terande begrepp eller begrepps-kontakter som möjligt.
Resultat och diskussion
Resultatet redovisas i två huvudteman; bemötande ur närståendeperspektiv samt bemötande ur sjuksköterskeperspektiv. Bergh använder sig av en övergripande kärnkategori där begreppen medvetenhet och bemötande vuxit fram för att beskriva sjuksköterskans pedagogiska funktion i mötet. Vidare nämns förhållningssätt som en underkategori till ovanstående begrepp. Utifrån detta påvisas mer konkret hur de närståendes förhållningssätt kan variera. Bergh gör en indelning av aktiva närstående som tar initiativ, engagerar sig och söker svar på sina frågor direkt eller via ombud. Som motsats till detta fi nns de passiva närstående som intar en låg profi l, håller sig undan och på så sätt förbigås. Detta förhållningssätt är det samma i relation till såväl sjuksköterskan som andra samhällsre- presentanter. I mötet med den närstående agerar den aktivt närstående i syfte att förbättra situationen för patienten. De pas- sivt närstående är de som inte aktivt söker information och kunskap, de agerar inte uti- från den närstående patientens behov utan styrs av andra behov. Det pedagogiska för- hållningssättet, informationsöverföringen och kunskapsutbytet avspeglas genom att: Vårderfarna närstående samt yngre när- stående är mest aktiva i sitt informations- sökande, de kräver information, de går ofta vidare och söker information på annat håll och på egen hand. Icke vårderfarna närstå-
ende har en stor tilltro till auktoriteter, de ifrågasätter inte informationen utan tar den som sanning.
Ytterligare uppdelning som Bergh gör är en kategorisering av närstående i första ledet och närstående i andra ledet. Om närstående i första ledet är aktiva sätter de fokus på praktiska och administrativa behov, är de passiva så agerar de ej. De aktiva närstående i andra ledet sätter fokus på socioemotionella och existentiella behov.
När perspektivet skiftar till att gälla den yrkesverksamma sjuksköterskans för- hållningssätt och pedagogiska ställningsta- gande, nämns begreppen, handlande och relation. Handlande, belyser sjuksköter- skans aktivitetsgrad i bemötandet av när- stående. Relation, speglar sjuksköterskans refl ekterande eller distanserande i mötet. Liksom de närstående kategoriseras även sjuksköterskorna i grupper, de som agerar aktivt respektive de som agerar passivt. De aktivt agerande sjuksköterskorna fungerar på olika sätt, man kan dock säga att de är initiativtagande, lyssnande, informerande och empatiska. Att vara passivt agerande innebär att de inte tar initiativ, undviker kontakt eller distanserar sig och tar ett intellektuellt och känslomässigt avstånd i relationen till närstående. Pedagogiskt innebär detta att den aktivt agerande sjuk- sköterskan har strategier för information, undervisning och kunskapsutbyte. Denna sköterska inhämtar information om mot- partens kunskapsbehov genom att bedöma vilken kunskap som efterfrågas. Strategier som används är att etablera kontakt, att utgå från patientens önskemål och bekräfta motparten. De vägleder och stämmer av
Nya avhandlingar
genom att följa upp.
Även den passiva sjukskötersketypen varierar i sitt förhållningssätt och peda- gogiska tillvägagångssätt. Generellt kan sägas att denne inte själv tar kontakt med de närstående utan de närstående får söka upp dem. Sköterskan är inte passiv i den meningen att hon inte utför något arbete, utan passiv i den bemärkelsen att hon vet och har refl ekterat över närståendes behov av information och undervisning men inte kunnat handla. Bland annat beroende på att hon styrs av rutiner och regler. Bergh talar i sammanhanget om en oprefessionell håll- ning, där sjuksköterskorna utvecklat icke pedagogiska strategier i mötet med närstå- ende. Sådana strategier skulle kunna vara att ej bekräfta närståendes initiativ, att de är uppgiftsstyrda och inte refl ekterar över det egna agerandet.
Ur ett pedagogiskt perspektiv beskrivs etablerandet av kontakt och mötet utifrån följande didaktiska frågor2:
• Var, befi nner sig den närstående kun- skapsmässigt?
• Vad, med avseende på kunskapsinne- håll?
• Vem, fokuserar närstående och patient? • Hur, utformas sjuksköterskans förhåll-
ningssätt och pedagogiska tillvägagångs- sätt?
Slutord
I den avslutande diskussionen redogör Bergh för några begrepp som tagit form ur studien. Bemötande är ett sådant centralt
2 Didaktik kan betraktas som läran om undervis- ning och kan sammanfattas i tre frågor vad? varför ? och hur? (Arfwedson 1992, Didaktik för lärare. Stockholm: HLS förlag).
begrepp som utgör grunden för att beskriva sjuksköterskans pedagogiska funktion och närståendes behov av kunskap. Förhåll- ningssätt är ytterligare ett begrepp som tydliggörs i texten och har att göra med såväl närståendes som sjuksköterskans förhållningssätt. Detta begrepp som hänger samman med erfarenhet, medvetenhet och kompetens återfi nns i mötet. Strategier som tillvägagångssätt är också viktiga i informa- tions- och kunskapsutbytet. Vårderfaren- het, ålder, relation och i viss mån kön har visat sig ha betydelse för informations- och kunskapsutbytet
I resultatet framkom också att förhåll- ningssättet till närståendes skulle kunna förbättras, dels för gruppen aktiva när- stående som ibland söker andra vägar till information, men också för gruppen pas- siva närstående som uppfattas vara i stort behov av vägledning. Jag tror att denna insikt har betydelse inte bara för sjukskö- terskan utan också för andra vård- och omsorgsprofessioners insikt i mötet med närstående.
Syftet med studien var att begreppslig- göra mötet mellan sjuksköterska och när- stående inom rehabiliteringsvården samt att beskriva sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens. Detta har Bergh lyckats med i en avhandling som är både välstrukturerad och välskriven, intressant att läsa för oss inom vård- och omsorgspro- fessionerna. Avhandlingen fokuserar mötet mellan närstående och sjuksköterskor på ett i mitt tycke övergripande sätt. Jag saknar dock explicit en pedagogisk kopp- ling till såväl teori som data. Personligen tror jag att avhandlingen skulle ha vunnit på en tydligare sådan pedagogisk koppling
där framförallt närståendeundervisningen, avgränsats. I föreliggande studie ger när- ståendeundervisningens vida defi nition en oklar bild av sjuksköterskeyrket som omvårdnadsprofession. Skulle det inte lika väl kunna vara en social- eller pedagogisk- profession blir min undran. Frågan blir därför om sjuksköterskans pedagogiska kompetens tydligare skulle kunna studeras inom ett mer avgränsat område, t.ex. någon situation/moment i sjuksköterskans arbets- område som innehåller undervisning mer explicit.
Jag ser denna avhandling som ett viktigt
bidrag till den vårdpedagogiska forsk- ningen, som ett inslag i den närstående- debatt som förs i samhället samt som ett bidrag till sjuksköterskeyrkets pedagogiskt/ didaktiska utformning.