Mammae Kunna:

Redogöra i stora drag de olika undersökningsmetoderna för att upptäcka och utreda bröstens sjukdomar (klinisk undersökning, mammografi, cytologins och histopatologins för- och nackdelar).

Klinisk undersökning: Att inspektera är det första man gör när man ska undersöka bröst. Detta ska ske med patienten i sittande ställning dels med armarna utmed sidorna och dels med armarna uppsträckta. Om patienten har stora, tinga bröst ska man vid inspektion lyfta brösten i olika lägen. Det man vid inspektion tittar efter är:

 Knölar  Hudnappning

 Sekretion från bröst vårtan (dubbelsidigt = endokrint, ensidigt = tumör)  Eksem i bröstvårtan

 (Nytillkommen) formförändring eller missfärgning  (Nytillkommen) indragning av bröstvårtan

 Oklar ömhet som inte är premenstruell (diff. Hormonell terapi)  Värmeökning

 Apelsinhud (ödem)  Rodnad

Efter inspektion utförs palpation med patienten i både sittande och liggande ställning. Detta för att även ganska stora tumörer kan undgå upptäckt om man bara undersöker i ett läge. Palpationen ska förutom brösten även omfatta axillen och vi tumörmisstanke även fossa supraclavicularis.

Observera att man aldrig ska undersöka bröst strax innan menstruation.

Mammografi: Mammografi är vanlig slätröntgen av brösten vilken bör utföras föra eventuell punktionscytologi. Metoden räknas som relativt säker men man räknar med att omkring 10 % av mammarcancrar ej kan upptäckas vid mammografi.

Falskt negativa svar kan bero på:

 Diffust växande cancer, ex. lobulärcancer  Cancer in situ utan förkalkningar

 Parenkymtäta bröst, ofta unga kvinnor  Bröstprotes eller bröstförstoring  Axill- eller bröstkorgsnära tumörer  Tidigare bröstoperation i samma bröst

En variant av mammografi är galaktografi som används vid sekretion från bröstvårtan. Vid galaktografi sprutas kontrast in i en eller flera av mynningarna på mamillen. Som vanliga komplement till mammografi finns ultraljud och magnetröntgen.

Punktionscytologi: Punktionscytologi är för patienten en snabb och skonsam

undersökningsmetod. Metoden ger även allt som oftast ett säkert underlag för terapeutiskt ställningstagande.

Falskt negativa svar kan bero på:  För liten tumör

 Diffust växande, bindvävsrik tumör

 Cancer in situ, tumören växer inom förgrenade bröstkörtelgångar  Småcellig, monomorf tumör

 Tumörnekros

Falskt positiva svar kan bero på:

 Precancerösa proliferativa förändringar (hyperplasier, adenoser)

 Inflammation i bröstkörteln = mastit (här ses dock granulocyter vilka inte ses vid cancer då bara lymfocyter ses)

Små, icke-palpabla tumörer kan punkteras med så kallad stereotaktisk punktion där röntgen används som hjälpmedel.

De vanligaste maligna brösttumörerna: Duktal, Lobulär, Medullär, Kolloid och Papillär cancer mammae. Maligna tumörernas ungefärliga procentuella fördelning, histologi, histologisk gradering och prognos. Kunna skillnaden mellan invasiv och cancer in situ i bröstet.

Morbus Paget´s disease i bröstöstvårtan. .

Duktal cancer: Duktal cancer utgår från bröstets gångsystem är den vanligaste typen av bröstcancer. Den klassas traditionellt enligt WHO i högt, medelhögt och lågt differentierad cancer (Grad I-III). Två ytterlighetsfall av duktal cancer är:

1. Tubulär cancer: Mikroskopiskt ses välformade tubulära körtelstrukturer med

monomorfa kärnor. De välformade körtelstrukturerna är oftast omgivna av sklerotisk bindväv. Tumören bildar oftast en radierande struktur som kan vara svår att skilja från ett radierande ärr.

2. Comedocancer: I motsats till den tubulära cancern bildar denna cancerform en mycket polymorfcellig och ofta mitosrik tumör. Den intraduktala delen av tumören visar typiska centrala nekroser i gångarna = comedoner (pormaskar). Invasiv comedocancer har dålig prognos.

Lobulär cancer: Lobulär cancer utgår från epitelet i lobuli och är ofta både multipel och bilateral. Mikroskopiskt är den småcellig, relativt monomorf och ofta cellfattig vilket gör att den är svår att diagnostera med hjälp av punktionscytologi. I obduktionsmaterial har man ofta hittat intralobulär = noninvasiv lobulär cancer vilket talar för att den kan vara en latent

cancersjukdom som kan finnas hos många kvinnor utan att ge sig till känna.

Medullär cancer: Medullär cancer förekommer främst hos premenopausala kvinnor. Mikroskopiskt är den ofta ytterst polymorfcellig och med mycket hög frekvens av delvis atypiska mitoser. För att cancern ska klassas som medullär krävs bland annat att tumören är rikligt lymfocytinfiltrerad. Medullär cancer kan vara svår att skilja från lågdifferentierad duktal cancer. Den medullära cancern har god prognos.

Kolloid cancer: Kolloid cancer är troligen en variant av duktal, synbart mucinös cancer. Genom sin stora slemproduktion är kolloidcancern lättdiagnostiserad, både histologiskt och cytologiskt. Prognosen för denna cancerform, som oftast uppträder hos äldre kvinnor, är god. Morbus paget: Morbus Paget är en speciell typ av duktalcancer som typiskt yttrar sig med en eksematös mamill. Detta beror på en diffus utsådd av cancerceller inom skivepitelet på mamillen och ibland areolan. Utsådden sker från en underliggande vanlig gångcancer i from av intraduktal eller invasiv cancer.

En morbus Paget som upptäcks tidigt och är kombinerad endast med intraduktal cancer har synnerligen god prognos. Det är därför viktigt att undersöka eksematösa bröst noggrant för att utesluta cancer. Prover för cytologi kan tas genom att man med en fuktig kompress rengör och skrapar bort det torra ”fnaset” från provtagningsstället. Därefter skrapar man med den vassa kanten av ett objektsglas till det att det börjar blöda. Skrapmaterialet används för analys. Cancer in situ: Cancer in situ är lika med previnvasiv cancer, det vill säga ett förstadium till invasiv bröstcancer. Histologiskt skiljer man på två huvudgrupper av cancer in situ: duktal (DCIS) och lobulär (LCIS). Inom intraduktala cancrar skiljer man vidare på noncomedo och comedo eftersom comedocancer in situ har större risk att snabbare övergå till invasiv cancer. In situcancrarna visar huvudsakligen tre olika växtsätt. Cancer in situ som växer mikrofokalt är oftast ett bifynd och kan sällan upptäckas preoperativ. Cancer in situ som växer diffust eller tumörbildande kan däremot antingen upptäckas vid palpation eller mammografisk

undersökning.

Prognostiska faktorer: