P
å morgonronden var den åttaåriga pojken med leukemi borta. Han hade några dagar tidigare flyttats upp till den akuta barnonkologavdel-ningen på grund av att trombocytnivåer-na låg runt sju. Inga allvarliga blödningar hade ännu uppstått men sjukhuset kunde för tillfället inte erbjuda trombocyttrans-fusion.Det ansågs vara bäst att ha honom kvar på akutavdelningen för att kunna hålla ett extra öga på honom, men den morgo-nen var han och hans pappa borta. Pap-pan kunde nästan ingen engelska men var alltid trevlig och hjälpsam och per-sonalen tyckte också mycket om pojken.
De hade aldrig försvunnit förut och vi förstod att pojken sannolikt snart skulle få allvarliga symtom av sin sjukdom. Så när de plötsligt kom tillbaka under efter-middagen blev vi alla lättade.
Det visade sig att det hela hade varit ett missförstånd. Pappan blev hemskt led-sen när han förstod att det var olämpligt att ta med pojken ifrån avdelningen och att det var särskilt olämpligt att ta poj-ken till just tandläkaren för att dra ut en tand. Trots att det tog flera dagar att stoppa munhåleblödningen var det kan-ske ödets försyn då sjukhuset i dagarna fick ett begränsat antal påsar trombocyter som vi kunde ge till pojken. Han repade sig sedan och hade bättre värden när jag lämnade avdelningen.
Möjligt att randa sig i Afrika
Jag arbetar som ST-läkare i Uppsala, och under tre månader hösten 2011 randade jag mig på universitetssjukhuset Muhim-bili National Hospital mitt i Tanzanias huvudstad Dar es Salaam i Östafrika.
Ända sedan jag började läkarutbildning-en har jag velat arbeta i Afrika. Samma dag som jag fick veta att möjligheten fanns att randa mig i Tanzania skickade jag in en ansökan. Efter intervjun på Centrum för Allmänmedicin, som
hål-ler i globalmedicinprogrammet, och en veckas introduktion i utlandstjänstgöring på SIDAs huvudkontor dröjde det bara några månader innan jag satt på flyget ner. SIDA finansierar programmet vilket är en mindre utgift för SIDA eftersom ST-läkarlön utgår från landstinget som vid all annan sidoutbildning. Man kan också få placering i Indien och från 2013 förhoppningsvis även i Uganda.
Möjligt att ta med familjen
Om man inte åker ner med familj, vilket det finns goda möjligheter att göra, bor man gratis i en lägenhet några hundra meter från sjukhuset. Programmet har utrymme för tre läkare samtidigt och of-tast är minst alla tre sovrummen belagda.
Det finns dusch, spis, tvättmaskin och ett närköp över gatan. På morgnarna
pro-menerar man till sjukhuset i den varma soluppgången men man vet aldrig när man kommer att sluta för dagen. Händer inget speciellt går man kanske hem re-dan efter lunch mere-dan man andra dagar kommer hem sent och kanske går tillbaka till sjukhuset några timmar under kvällen för att vara med om att ta hand om en patient som blivit dålig.
Inget medicinskt ansvar
Man får enligt programmets avtal och försäkring inte ha något medicinskt an-svar, vilket man måste lära sig hantera.
Till exempel kan man finna sig ha mer kunskap och erfarenhet än AT-läkaren som ansvarar för avdelningsronden och dessutom kan man inte vara säker på att överläkaren kommer att dyka upp under veckan. Att slippa det medicinska
ansva-Muhimbili National Hospital mitt i Tanzanias huvudstad Dar es Salaam. Foto: Svante Wallmark.
ret kändes ändå som en nödvändighet eftersom man som svensk ST-läkare har begränsad kunskap om de tropiska sjukdomarna. Hur ska man till exempel handlägga en patient som visar sig ha HIV, malaria och spottar blod – var ska man börja?
Man hinner dessutom inte bli helt varm i kläderna, annat än temperatur-mässigt, eftersom man oftast roterar en månad på medicin, en månad på barn och en månad på gynekologi; gärna med några veckors semester mitt i för att åka på safari, sola på Zanzibar och bestiga Kilimanjaro. Programmet ger alltså inte en möjlighet att göra en insats för mänsk-ligheten genom att rädda liv i Afrika.
Men det ger en god introduktion till ut-landstjänst och tropiska sjukdomar och erfarenheter av arbete under resursbrist.
Programmet bidrar till att öka kompeten-sen inom det globalmedicinska området i Sverige vilket är viktigt då dessa sjukdo-mar sannolikt kommer att bli vanligare i svensk sjukvård i framtiden.
Infektionssjukdomar på medicinkliniken Genom att randa sig på Muhimbili-sjukhuset lär man sig saker som inte går att lära sig genom randningar hemma i Sverige. På medicinkliniken är det framförallt infektionssjukdomar som be-handlas. Till exempel har en stor del av patienterna på kardiologavdelningen reu-matisk feber och på neurologavdelningen är det vanligt med CNS-infektioner. På medicinklinikens infektionsavdelning behandlas de absolut sjukaste och var tredje patient som läggs in avlider.
Det är svårt att göra en jämförelse mellan arbetet där och arbetet på den infektionsavdelning jag randade mig på i Sverige i höstas. Patienterna på Mu-himbili-sjukhusets infektionsavdelning är övervägande HIV-positiva och många har tuberkulos.
En del patienter kunde dessutom ha malaria och vara undernärda. En hemo-globinnivå mellan 30 – 40 var inte ovan-ligt. Ett par patienter hade till och med under 10 i hemoglobinvärde, något jag
tidigare inte trodde var möjligt. Under min läkarutbildning var det ovanligt att träffa patienter med HIV, medan jag här fick se HIV-associerade sjukdomar som Kaposis sarkom, pneumocystispneu-moni, cryptococcusmeningit, cerebral toxoplasma, space-occupying lesions och HIV-psykos.
Svenska läkarrockar
Infektionsavdelningen bestod av endast ett rum med fler patienter än sängar. Det blev trångt när överläkaren och alla AT-läkare gick runt och rondade patienterna.
Städerskan la ner stor möda på att hålla golvet rent från kroppsvätskor och jag var glad över att gå klädd i svenska lä-karkläder med kort ärm. Men det ansågs nog udda eftersom alla andra läkare var uppklädda med skjorta och slips eller kjol och skor med klack. Det var dock svårt att få tag på läkarrockar; chefsläkaren på medicinkliniken bar en urtvättad rock med en blek stämpel på bröstet som läste
”Västra Götalandsregionen”.
Flera dagar för blodprovsvar
Den enda europeiska läkaren som arbe-tade på sjukhuset var en irländsk barnon-kolog. Hon hade fyra år tidigare startat upp den barnonkologiska verksamheten i Tanzania och gjort en imponerande insats. Tidigare dog nästan alla barn med cancer men nu räknar man med att hälften får behandling. Hennes avdelning blev den där jag stannade längst. Det var intressant att se en avdelning som drivs med den europeiska sjukvårdens effekti-vitet och noggrannhet men där sjukhus-miljön och sjukhuskulturen är en helt an-nan. Samtidigt som det var fantastiskt att se barn bli botade från cancer var det lika beklämmande att se barn fara illa av en vårdapparat som inte fungerar optimalt.
Det kunde ta flera dagar innan man fick svar på blodprov eller innan kirurgjouren kom för att lägga ett pleuradrän.
Fint att vara läkare
Man kunde heller inte lita på att ST-läkaren skulle dyka upp när ronden började. Som framgick i den inledande ögonblicksbeskrivningen om den åtta-åriga pojken kunde man heller inte vara
Flicka som opererats för retinoblastom.
säker på att patienterna skulle vara på plats. Sköterskorna gjorde däremot ett fint jobb och det fanns också läkare som var duktiga med hög arbetsmoral. Men någon sa att ”om bara läkarna gjorde vad de borde skulle det fungera jättebra här”.
Det anses ”fint” att vara läkare i Tanza-nia och läkarstudenterna kommer från välbärgade familjer. Jag tror att en del av problemen som uppstod på sjukhuset berodde på att vissa läkare hade en större vilja att vara just läkare än att arbeta med patienter.
Inga samtal om ångest och arbetsförmåga
Efter att ha kommit hem från Tanzania fick jag frågan vad jag tyckte fungerade bättre på Muhimbili-sjukhuset än det gör här hemma. Det dröjde länge innan jag kom på ett svar. Först och främst måste man fråga sig om en jämförelse över hu-vud taget är relevant. Läkarna i Tanzania arbetar med andra resurser och har andra arbetsuppgifter.
Deras patienter är yngre och har ett annat sjukdomspanorama. Hjärt- och kärlsjukdom upptar till exempel en mindre del av sjukvårdkostnaderna och långa samtal om ångest och arbetsför-måga hör inte till läkarens uppgift. Det är inte ovanligt att läkaren under ett mot-tagningsbesök inte ser patienten i ögonen och inte heller pratar med patienten utan kommunicerar endast skriftligt genom ett recept.
Läkaren oantastlig
Om där finns en motsvarighet till vårt
”ibland bota, oftast lindra, alltid trösta”
så finns ”trösta” ännu inte med. Det svenska vårdmaskineriet får ofta kritik för att vara opersonligt, men en inlyss-nande läkare med humanistiska färdig-heter bortom det rent medicinska, som krävs för att kunna ge en vård med hög kvalitet, går ändå lättare att finna i Sve-rige. Det är viktigt att se patienterna som unika individer men istället för att fo-kus ska ligga på patienten låg fofo-kus vid Muhimbili-sjukhuset oftare på läkaren som kunde uppfattas som onåbar och oantastlig.
Patienterna accepterade även läkarens auktoritet utan ifrågasättning. Det här skiljer sig från den uppluckrade läkarsta-tus jag är van vid och där vi nu till och med börjar bli åtkomliga för juridiska processer. I Sverige har vi kommit längre när det gäller patientsäkerhet, hygien, rutiner och vårdprogram; vi ligger långt före.
Bättre i Tanzania?
Så vad var då bättre vid Muhimbili-sjukhuset? På grund av resursbristen där blev de existentiella frågorna mer påtag-liga. De diskuteras inte mer än i Sverige men läkarna blir mer vana vid och har lättare att fatta beslut kring prioritering.
Frågor om man ska sätta ut eller avbryta en behandling och låta skeendet ha sin gång blir inte lika svåra. Det är något vi
svenska läkare kanske kan lära av. Utan att ha fått uppleva detta på nära håll har jag svårt att se hur man kan ta till sig den kunskapen på annat sätt.
Framtidstro
Sammanfattningsvis kommer mitt bestå-ende intryck ändå att vara att sjukvården skiljer sig stort mellan Sverige och Tanza-nia men att TanzaTanza-nia har utvecklingspo-tential. Man har ett demokratiskt styre, god ekonomisk utveckling jämfört med andra afrikanska länder, man uppgrade-rar infrastrukturen och befinner sig inte i en militär konfliktsituation som skulle hindra investering i sjukvård. Männis-korna andas en optimism inför framti-den och jag ser fram emot att ta del av resultaten av denna utveckling under min nästa resa till Tanzania.
FAKTA
• Endast tio procent av råvarorna i Afrika har upptäckts.
• Sju av tio av de snabbast växande ekonomierna ligger i Afrika.
• Om tio år kommer Afrika att ha fler innevånare än Kina, en och en halv miljard.
• ”Afrika är det nya Kina” sa Anders Borg på sin resa till bland annat Tanzania i juni 2012. Kina är en av de nationer som investerar mest i Afrika.
• På bara tio år har antalet mobilanvändare i Tanzania stigit från 100000 till 7 miljoner.
Svante Wallmark Eriksbergs vårdcentral, Uppsala svante.wallmark@gmail.com