För att bli erbjuden lotsning på GIH skulle förskrivaren av FaR® ha gjort bedömningen att patienten behövde ytterligare stöd för att bli mer fysisk aktiv och/eller behövde hjälp att hitta en passande fysisk aktivitet. Innebörden av ”ytterligare stöd” var upp till den enskilde
förskrivaren att avgöra och det är således troligt att anledningarna till att lotsning erbjöds var många och skilda. Det är rimligt att anta att alla vårdgivare i Stockholms län som hade möjlighet att erbjuda lotsning inte gjorde det, antingen för att de undvek att föreslå lotsning eller av den anledningen att de inte kände till Friskvårdslotsmottagningen på GIH.Således är det oklart hur många patienter som uppfyllde inklusionskriterierna men aldrig fick frågan av sin vårdgivare. Om patienten fick frågan och önskade lotsning gav individen sitt informerade samtycke.Urvalet var följaktligen en form av självval där individen själv fick avgöra om hen önskade hjälp av en friskvårdslots (Hassmén & Hassmén 2008, s. 98). Denna urvalsmetod medför en risk för selektionsbias. Det kan argumenteras att de personer som tackade ja till lotsning var mer motiverade att öka sin fysiska aktivitetsnivå än de personer som blev erbjudna lotsning och tackade nej (Kallings et al. 2008). Oavsett orsak är det rimligt att anta att de personer som tackade ja till lotsning skiljer sig från dem som tackade nej. Hur många som erbjöds lotsning av sin vårdgivare och direkt avböjde är som tidigare nämnt inte dokumenterat.
Risken för selektionsbias hade kunnat minimeras med en mer kontrollerad design. Emellertid hade studien, om så varit fallet, inte speglat verkliga förhållanden. En av studiens styrkor är att den har ägt rum under vardagliga okontrollerade förhållanden (Kallings et al. 2008; Leijon et al. 2009). Det är en faktor som ökar studiens externa validitet. Studien inkluderade både män och kvinnor i ett brett åldersspann. Dock går det att diskutera om de vårdgivare inom hälso- och sjukvården, varifrån recept har skickats till lotsmottagningen, tar emot patienter som är representativa för befolkningen när det kommer till socioekonomisk status som utbildningsnivå, yrke och inkomst. Detta är faktorer som kan påverka huruvida det är rimligt att generalisera studiens resultat till andra grupper och miljöer. (Hassmén & Hassmén 2008, s. 143 f.)
27
Metodproblem är närvarande när fysisk aktivitet mäts med självskattade metoder. Som
tidigare nämnt är indikatorfrågornas validitet låg men i linje med andra beprövade enkätfrågor om fysisk aktivitet (Olsson et al. 2016). Eftersom syftet var att undersöka förändring i fysisk aktivitetsnivå mellan baslinje och uppföljning efter 6 månader fanns ingen anledning att mäta absolut nivå av fysisk aktivitet. En begränsning är emellertid att frågornas test-retest
reliabilitet inte har studerats och det är, som tidigare nämnt, osäkert huruvida frågorna är reliabla för att detektera en förändring över tid.
Ett annat metodproblem som gör sig gällande när självskattad fysisk aktivitet är
utfallsvariabel är risken för svarsbias i form av social önskvärdhet. Risken finns att deltagarna i studien har skattat sig som mer fysiskt aktiva vid uppföljning än vad som egentligen är fallet. Antingen för att de upplever att det är socialt önskvärt eller för att de vill framstå som ”bättre” inför sig själva och/eller inför lotsen. (Hassmén & Hassmén 2008, s. 246) Personerna som kom till lotsmottagningen hade emellertid endast samtyckt till lotsning och var vid lotsningstillfällena inte deltagare i en studie. Det kan dock hävdas att det ändå var tydligt för lots-personerna att det var ökad fysisk aktivitet som var det önskvärda utfallet av lotsningen eftersom enkäten innehöll frågor om fysisk aktivitet. Fortsättningsvis kan
undersökningsledareffekter ha påverkat studiens resultat (Hassmén & Hassmén 2008, s. 142). Lotsen kan medvetet eller omedvetet ha påverkat lots-personen när hen besvarade frågorna i samtalsloggen. Något som kan ha minskat eventuella ledareffekter är faktorn att lotsarna, liksom lots-personerna, vid lotsningstillfällena inte medverkade i en studie och kanske således inte, medvetet eller omedvetet, påverkade lots-personerna i en viss riktning.
Studiens okontrollerade design medför låg intern validitet. Studiedesignen innebär en
omöjlighet att uttala sig om kausalitet. (Hassmén & Hassmén 2008, s. 137 f.) Ingen möjlighet finns att göra uttalanden om vilka oberoende variabler som kan ha påverkat den beroende variabeln självskattad fysisk aktivitet.Vidare är bortfall en faktor som kan påverka den interna validiteten. Bortfallet i denna studie var stort. Storleken på bortfallet kan bero på faktorn att personerna kom till lotsmottagningen frivilligt. Att de inte tackat ja till att delta i en studie kan möjligtvis innebära att det upplevdes lättare att inte fullfölja lotsningen. Det är vanligt att personerna i bortfallet mer eller mindre skiljer sig från de personer som fullföljer studien (Hassmén & Hassmén, s. 100). Inga uppgifter samlades in angående varför
personerna avbröt lotsningen. I bortfallsanalysen sågs dock att de personer som inte fullföljde alla lotssamtal skattade en lägre nivå av fysisk aktivitet vid baslinje. I studien av Kallings et
28
al. (2010) sågs att en högre grad av följsamhet var associerat med en högre självskattad aktivitetsnivå vid baslinje. Viktigt att poängtera är att det som studerades var följsamhet till FaR®, något som inte har undersökts i denna studie.
Även interna bortfall förekom i form av ofullständigt ifylla samtalsloggar. Vad de interna bortfallen beror på är inte känt. En potentiell orsak ärbrister i testproceduren, att lotsen inte var noggrann med att lots-personen besvarade alla frågor. Det är även rimligt att anta att faktorn att uppföljningssamtalen genomfördes per telefon medförde
kommunikationssvårigheter när lotsen skulle fylla i enkäten åt lots-personen. Eftersom frågorna i samtalsloggen är en del av underlaget som möjliggör utvärdering av
lotsmottagningen finns syfte att se över proceduren kring samtalen så att den i framtiden blir mer standardiserad.
Avslutningsvis skulle vald metod för att hantera bortfall, LOCF, där saknad data vid
uppföljning ersätts med det senast observerade värdet, kunna medföra en risk för bias (Lachin 2016). Med LOCF som metod förutsätter man att de personer som avbryter lotsningen skulle ha fortsatt att vara fysisk aktiva i samma utsträckning, varken skattat sig som mer eller mindre fysiskt aktiva vid uppföljning. Lotsning kunde erbjudas ifall förskrivaren av FaR® ansåg att patienten behövde stöd för att bli mer fysiskt aktiv och/eller behövde hjälp att hitta en passande fysisk aktivitet. Det skulle således kunna hävdas att de personer som avbröt lotsningen kände att de fått det stöd som de behövde och/eller hjälp med att hitta en lämplig aktivitet och därför upplevde att de inte längre var i behov av lotsning. På denna grund skulle LOCF möjligen kunna utgöra en rimlig metod för att hantera bortfall i denna studie.
Framhävas bör dock möjligheten att personerna som kom till lotsmottagningen upplevde att de inte fick det stöd som de behövde och således inte kom tillbaka. Det är följaktligen inte orimligt att anta att dessa personer slutade vara fysiskt aktiva i samma utsträckning. Med tanke på det stora bortfallet i denna studie ökar LOCF troligtvis chansen att erhålla ett positivt resultat, i detta fall resultatet att populationen som kommer till lotsmottagningen ökar sin självskattade nivå av fysisk aktivitet. Förutom LOCF gjordes även en PP-analys för att
undersöka förändring av fysisk aktivitetsnivå enbart för de personer som fullföljde lotsningen. PP-analysen visade att personer som fullföljer lotsningen i medianvärde ökar sin totala fysiska aktivitetsnivå. Emellertid ger per-protocol analysen inte en rättvisande bild av hur det ser ut för populationen som kommer till lotsmottagningen. Ett alternativ till LOCF hade varit att utföra en, i detta fall, mer konservativ ITT-analys där baslinjevärdet flyttas framåt och ersätter
29
saknad data vid uppföljning. Bortfallen hade då räknats som ”icke förbättrade”. Intentionen hade dock varit att de skulle öka sin fysiska aktivitetsnivå och de skulle därför ha inkluderas i den statistiska analysen för att se om, trots bortfallen, populationen ändå ökar sin fysiska aktivitetsnivå. Med en mer konservativ ITT-analys hade det, i detta fall, troligen blivit svårare att erhålla ett positivt resultat.Det kan därför argumenteras att en mer konservativ metod borde ha använts i denna studie.
30
5 Slutsats
Grundidén med Friskvårdslottsmottagningen på GIH är att den ska utgöra en koppling mellan den som förskriver FaR® inom hälso- och sjukvården till att individen ökar sin fysiska
aktivitetsnivå (Kierkegaard 2018-04-11). Resultatet tyder på att populationen som kommer till lotsmottagningen ökar sin självskattade nivå av fysisk aktivitet. Vald metod för att analysera bortfall,LOCF, skulle emellertid kunna medföra bias och resultatet bör således tolkas med försiktighet.
31
6 Framtida forskning
För att möjliggöra säkrare slutsatser om huruvida personer med FaR® som deltar i lotsning vid Friskvårdslotsmottagningen på GIH ökar sin fysiska aktivitetsnivå behöver ytterligare studier göras som inkluderar fler studiedeltagare. Syfte finns att använda en annan
analysmetod för att hantera bortfall. Fortsättningsvis möjliggör ett större antal studiedeltagare även säkrare subgrupp-analyser. Förutom skillnader mellan könen är även socioekonomiska faktorer som utbildningsnivå, yrke och inkomst intressanta att inkludera för att med större säkerhet kunna göra generaliseringar av resultatet till andra grupper och miljöer. För att kunna göra uttalanden om huruvida det är lotssamtalen som bidrar till förändringen i fysisk
aktivitetsnivå finns syfte att göra en kontrollerad studie med högre intern validitet.
Standardiseringar behöver göras av proceduren för att öka reliabiliteten kring mättillfällena. Avslutningsvis bör indikatorfrågornas test-retest reliabilitet undersökas för att avgöra
32
Käll- och litteraturförteckning
Elley, R.C., Kerse, N., Arroll, B. & Robinson, E. (2003). Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. British Medical
Journal, 326(7393).
Folkhälsomyndigheten. MI-sticka.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/m/MI-sticka/ [2019-01-20].
Hagströmer, M., Wisén, A. & Hassmén P. (2016). Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet. I: Ståhle, A. (red). FYSS 2017: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), ss. 250-266.
Harland, J., White, M., Drinkwater, C., Chinn, D., Farr, L. & Howel, D. (1999). The Newcastle exercise project: a randomised controlled trial of methods to promote physical activity in primary care. British Medical Journal, 319(7213), ss. 828-832.
Hassmén, N., Hassmén, P. (2008). Idrottsvetenskapliga forskningsmetoder. Stockholm: SISU idrottsböcker.
Jansson, E., Hagströmer, M. & Anderssen, S.A. (2016) Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna. I: Ståhle, A. (red). FYSS 2017: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), ss. 85-97.
Kallings, L.V., Leijon, M., Hellénius, M. -L. & Ståhle, A. (2008). Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quality of life.
Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 18, ss. 154-161.
Kallings, L.V., Sierra Johnson, J., Fisher, R.M., de Faire, U., Ståhle, A., Hemmingsson, E. & Hellénius, M. (2009). Beneficial effects of individualized physical activity on prescription on body composition and cardiometabolic risk factors: results from a randomized controlled trial.
33
Kallings, L. (2011). FaR®: Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut.
Kierkegaard, S. (2018-04-11). Friskvårdslotsning.
https://www.gih.se/SAMVERKAN/Traning-och-halsoprojekt/Friskvardslotsning/ [2018-11- 14].
Kierkegaard, S. (2015-12-23). GIH:s lotsar främjar hälsan.
https://www.gih.se/OM-GIH/Press-och-media/Pressmeddelanden/GIHs-lotsar-framjar-halsan/ [2018-11-22].
Kierkegaard, S. (2018-02-09). GIH lotsar till fysisk aktivitet. https://www.gih.se/SAMVERKAN/Traning-och
halsoprojekt/Friskvardslotsning/Lotsmottagningen/ [2018-11-14].
Lachin, J.M. (2016). Fallacies of last observation carried forward analyses. Clinical Trials, 13(2), ss. 161-168.
Leijon, M.E., Bendtsen, P., Nilsen, P., Festin, K. & Ståhle, A. (2009). Does a physical activity referral scheme improve the physical activity among routine primary health care patients?
Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 19, ss. 627-636.
Leijon, M.E., Bendtsen, P., Ståhle, A., Ekberg, K., Festin, K. & Nilsen, P. (2010). Factors associated with patients self-reported adherence to prescribed physical activity in routine primary health care. BMC Family Practice, 11(38), ss. 1-9.
Lundahl, B. & Burke, B.L. (2009). The effectiveness and applicability of motivational interviewing: a practice-friendly review of four meta-analyses. Journal of Clinical
Psychology, 65(11), ss. 1232-1245.
Mattsson, M.C., Jansson, E. & Hagströmer, M. (2016). Fysisk aktivitet – begrepp och definitioner. I: Ståhle, A. (red). FYSS 2017: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
34
O’Halloran, P.D., Blackstock, F., Shields, N., Holland, A., Iles, R., Kingsley, M., Bernhardt, J., Lannin, N., Morris, M. & Taylor, N.F. (2014) Motivational interviewing to increase physical activity in people with chronic health conditions: a systematic review and meta- analysis. Clinical Rehabilitation, 28(12), ss. 1159-1171.
Olsson, S.J.G., Ekblom, Ö., Andersson, E., Börjesson, M. & Kallings, L.V. (2016).
Categorical answer modes provide superior validity to open answers when asking for level of physical activity: A cross-sectional study. Scandinavian Journal of Public Health, 44(1), ss. 70-76.
Rollnick, S. & Miller, M.R. (1995). What is motivational interviewing? Behavioral and
Cognitive Psychotherapy, 23, ss. 325-334.
SBU (2007). Metoder för att främja fysisk aktivitet: En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Shepard, R.J. & Balady, G.J. (1999). Exercise as cardiovascular therapy. Circulation, 99, ss. 963-972.
Socialstyrelsen (2011a). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011:
Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma levnadsvanor: Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2011b). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011:
Indikatorer: Bilaga. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2018). Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma
Bilaga 1
Litteratursökning
Syfte och frågeställningar
Syftet med studien var att undersöka förändring av självskattad fysisk aktivitetsnivå hos personer med Fysisk aktivitet på recept (FaR®) som deltagit i lotssamtal vid
Friskvårdslotsmottagningenpå Gymnastik- och idrottshögskolan i Stockholm.
o Har det skett en förändring av fysisk aktivitetsnivå mellan baslinje och uppföljning efter 6 månader?
o Finns det en skillnad mellan män och kvinnor vad gäller förändring av fysisk aktivitetsnivå mellan baslinje och uppföljning efter 6 månader?
o Finns det ett samband mellan tilltro till den egna förmågan (self-efficacy) vid baslinje och förändring av fysisk aktivitetsnivå?
Vilka sökord har du använt?
Ämnesord och synonymer på svenska Ämnesord och synonymer på engelska
fysisk aktivitet på recept, ordination av fysisk aktivitet, fysisk aktivitetsnivå, fysisk aktivitet, fysisk träning, vardagsmotion, följsamhet, motiverande samtal, rådgivning, råd, självtillit, tilltro till sin egen förmåga, tilltro till den egna förmågan
physical activity on prescription, physical activity referral, physical activity level, physical activity, exercise, leisure exercise time, adherence, motivational interviewing, counselling, advice, self-efficacy, exercise self-efficacy
Var och hur har du sökt?
Databaser och andra källor Sökkombination Google Scholar
“physical activity on prescription”
”motivational interviewing” ”physical activity”
Kommentarer
Förutom de artiklar som hittades med hjälp av ovanstående sökkombinationer granskades referenslistor i relevant litteratur för att identifiera ytterligare studier.
Bilaga 2
Bilaga 3
Bilaga 4
Bilaga 5
Bilaga 6