I denna litteraturstudie inkluderades det kohortstudier som angivit att de undersökt eventuella degenerativa effekter (artros) på höft-, knä-, och fotleder hos långdistanslöpare. Oavsett vad långdistanslöpning inneburit i form av distans eller underlag har studier som angivit att det är långdistanslöpare som studerats inkluderats. Detta har inneburit att både motionslöpare, friidrottare och orienterare har ansetts och studerats som långdistanslöpare. Inom friidrotten anses distanser från 5000 meter och uppåt av tradition vara långdistans. Orienterare springer olika distanser men en typisk tävling håller på i en timme och man måste vara en god löpare för att bli en elitorienterare (Kujala et al 1998). Att undersökta studiers deltagare sprungit olika distanser på olika underlag innebär att resultatet från denna studie inte går att
generalisera på alla långdistanslöpare och en svårighet att jämföra studierna med varandra.
Sju studier har undersökt elit- och tävlingslöpare och tre studier motionslöpare. Denna litteraturstudie skulle kunna valt inriktning mot antingen elit- eller motionärslöpare men en fördel med att ha med båda grupperna är att undersöka om det finns någon eventuell differens i artrosutveckling. Att ha med elitidrottsmän i en studie innebär ofta att man minimerar antalet confounders då de lever och tränar på ett strukturerat sätt. I flera av studierna går
elitidrottsmännens löpta distanser att överföra till dagens motionärer. Det skall tilläggas att det inte alltid går att generalisera resultaten som baseras på elitidrottsmän till motionärer, därför var det viktigt att ha med studier innefattande motionärer. Litteraturstudiens resultat går inte heller att generalisera över hela populationen då de inte innefattar några otränade individer utan resultatet kan endast generaliseras till en population som är i övre medelåldern (cirka 50 till 70 år) och som genom livet varit aktiva med långdistanslöpning.
Värdet av en litteraturstudie står och faller med de inkluderade studiernas kvalitet (Wright, Brand, Dunn & Spindler 2007; Forsberg & Wengström, 2013, s. 85). I denna systematiska review inkluderades enbart studier som undersökte långdistanslöpnings eventuella effekt på höft-, knä eller fotleder när det gäller prevalens av artros. Möjligen kunde man inkluderat ländryggsartros i studien men det bedömdes finnas begränsad information. Inkluderande studier skulle vara kohortstudier med kontrollgrupp för att kunna jämföra
långdistanslöpningens eventuella påverkan mellan grupperna. Enligt Ragnar Levy är kohortstudien den bästa studietypen för att få fram fakta avseende riskfaktorer för vanliga sjukdomstillstånd (Levy 2009). Studier inkluderades oavsett studiens ålder eller kvalitet. Att
32
inkludera tvärsnittsstudier hade varit det bästa sättet om man ville ha reda på artrosens prevalens i gruppen av långdistanslöpare (Levy 2009) men då hade kontrollen av eventuell jämförande populations confounders uteblivit vilket försvårat fastställandet av orsak och verkan. Genom de urvalsförfaranden som författarna använt i de inkluderade studierna finns risken att dessa inte alls är typiska för den population som man vill studera, vilket kan leda till felaktiga resultat (Forsberg & Wengström, 2013. s. 96).
Val av relevanta sökord gjordes genom en litteraturgenomgång och genom MeSH termer. MeSH är en hierarkisk tesaurus vilket gör att man ökar precisionen vid sökning på ett specifikt visst ämne. En bibliotekarie på Karolinska Institutets bibliotek togs till hjälp för att säkerställa att inga studier missades vid sökningen i PubMed och CINAHL. Artiklarnas innehåll granskades först genom att studera artikelns titel och eller sammanfattning (abstract) för att på ett snabbt och effektivt sätt få en överblick av studiernas innehåll. Då det första urvalet av relevanta artiklar görs genom att studera artikelns titel och eller sammanfattning (abstract) finns en risk att relevanta artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna och
exklusionskriterierna exkluderades. Dock bedöms denna risk vara låg och den systematiska urvalsprocessen är vedertagen.
Av de fyra databaserna som användes vid sökprocessen (tabell 1) anses framför allt PubMed vara den stora internationella medicinska databasen. Användningen av MeSH termer ökade precisionen vid sökningarna. Möjligen kunde antalet sökord och eller sökordskombinationer ha breddats för att ge en vidare bild av forskningsområdet. Anledningen till inklusionen av tre olika leder, höft-, knä- och fotled, var för att ge en samlad bild av evidensen gällande hela nedre extremiteten.
Genom en bedömning av studiernas evidensstyrka togs säkerheten för slutsatsen fram (Britton 2000). De inkluderade studiernas analys och kvalitetsbedömning har i denna studie utförts av en person vilket möjligen kan ses som en svaghet då man höjer en litteraturstudies validitet genom att låta minst två personer analysera och diskutera dessa båda delar (Wright et al 2007). Två olika granskningsmallar specifika för kohortstudier med kontrollgrupper användes för att ge en samlad evidensbedömning. Då den ena mallen (bilaga 1) poängsatte studierna användes den som ytterligare stöd/underlag vid totalbedömningen av studiekvaliteten enligt bilaga 2. Båda granskningsmallarna används av SBU. Evidensen är det bevisvärde som ligger till underlag för denna litteraturstudies slutsats (Britton 2000).
33
6 KONKLUSION
Denna systematiska litteraturstudie indikerar att det inte finns ett vetenskapligt stöd för att långdistanslöpning ger degenerativa förändringar i höft-, knä- eller fotleder. Eftersom de flesta studierna inte tagit hänsyn till viktiga confounders såsom BMI så kan inga säkra slutsatser dras.
34
7 KÄLL- OCH LITTERATURFÖRTECKNING
Ahlbäck S. (1968). Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol
Diagn (Stockh), Suppl 277:7-72.
Altman, R., Asch, E., Bloch, G., Bole, D., Borenstein, K., Brandt, W & Wolfe, F. (1986) Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis and Rheumatism, 29(8), 1039-1049.
Altman RD., Fries JF., Bloch DA., Carstens J., Cooke TD., Genant H., Gofton P., Groth H., McShane DJ., Murphy WA., et al. (1987). Radiographic assessment of progression in osteoarthritis. Arthritis Rheum Nov;30(11):1214-25.
Bhatia, D., Bejarano, T. Novo, M. (2013). Current interventions in the management of knee osteoarthritis. Journal of Pharmacy Bioallied Science, Jan;5(1):30-8.
Britton, M. (2000). Evidensbaserad medicin. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen, vol. 97, s. 4414-15.
Buckwalter J. (1995). Osteoarthritis and articular cartilage use, disuse, and abuse: experimental studies. J Rheumatol, Suppl;43:13-5
Chakravarty EF, Hubert HB, Lingala VB, Zatarain E, Fries JF. (2008). Long distance running and knee osteoarthritis. A prospective study. Am J Prev Med, Aug;35(2):133-8.
Cheng Y, Macera A, Davis R, Ainsworth E, Troped J, Blair S. (2000). Physical activity and self-reported, physician-diagnosed osteoarthritis: is physical activity a risk factor. J Clin
Epidemiol, 53:315 –322.
Cicuttini FM, Baker J, Hart DJ, Spector TD. (1996). Association of pain with
radiological changes in different compartments and views of the knee joint. Osteoarthr Cartil, 4:143-7.
35
Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Naimark A, Weissman B, Aliabadi P, Levy D. (1997) Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study.
Arthritis Rheum, Apr;40(4):728-33.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. 3 uppl. Stockholm: Natur & Kultur.
Fries J, Singh G, Morfeld D, Hubert H, Lane N, Brown B. (1994). Running and the development of disability with age. Ann Intern Med, 121:502–509.
Gelber A, Hochberg M, Mead L, Wang N, et, al. (2000). Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Annals of Internal Medicine, 5:321-328.
Gillquist J, Messner K. (1999). Anterior cruciate ligament reconstruction and the long-term incidence of gonarthrosis. Sports Medicine, 27:143-156.
Gortmaker S, Swinburn B, Levy D et al. (2011). Changing the future of obesity: Science, policy, and action. Lancet, 378:838-847.
Hadler NM, Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS. (1998). Why does the patient with osteoarthritis hurt? Osteoarthritis. Oxford: Oxford University Press, p. 255-61.
Haapanen N, Miilunpalo M, Pasanen P, Oja P. Vuori I (1997). Agreement between
questionnaire data and medical records of chronic diseases in middle-aged and elderly Finnish men and woman. Am J Epidemiol, 145:762-769.
Hohmann E, Bryant A. (2006). Long distance running and osteoarthritis. SportEX Med, 30:10
Hohmann, E. Woertler, K. et al. (2004). Imaging of the hip and knee after marathon running.
America Journal of Sports Medicine, 32:55-59
Holmberg S, Thelin A, Thelin N. (2005) Knee osteoarthritis and body mass index: a population based case-control study. Scandinavian Journal of Rheumatology, 34(l):59-64.
36
Hurley M. (1999). The role of muscle weakness in the pathogenesis of osteoarthritis. Rheum
Dis Clin North Am 1999; 25:283-298.
Kellgren, JH & Lawrence JS. (1957). Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum
Dis, 16 (4), pp. 494–502.
Kiviranta I, Tammi M, Jurvelin J, Arokoski J, Saamanen A, Helminen H. (1992). Articular cartilage thickness and glycosaminoglycan distribution in the canine knee joint after strenuous running exercise. Clin Orthop Relat Res October, 302 –308.
Kiviranta I, Tammi M, Jurvelin J, Saamanen A, Helminen H. (1988). Moderate running exercise augments glycosaminoglycans and thickness of articular cartilage in the knee joint of young beagle dogs [review]. J Orthop Res, 6:188 – 195.
Kohatsu N, Schurman D. (1990). Risk factors for the development of osteoarthritis of the knee. Clon Orthop Relat Res, 261:242-6.
Knobloch M, Marti B, Biedert R, Howald H. (1990). Risk of arthrosis of the upper ankle joint in long distance runners: controlled follow-up of former elite athlete. Sportverletz
Sportschaden, Dec;4(4):175-9.
Konradsen L, Hansen E, Sondergaard L. (1990). Long distance running and osteoarthrosis.
Am J Sports Med, 18:379 – 381.
Krampla, W. Mayrhofer, R. Malcher, J. Kristen, KH. Urban, M. Hruby, W. (2001). MR imaging of the knee in maraton runners before and efter the competition. Skeletal Radiology, 30(2):72-76.
Kujala U, Kettunen J, Paananen H, Aalto T, Battie M, Impivaara O, et al. (1994). Knee osteoarthritis in former runners, soccer players, weight lifters, and shooters. Arthritis Rheum, 38:539-546.
Kujala U, Sarna S, Kaprio J, Koskenvuo M, Karjalainen J. (1998). Heart attacks and lower- limb function in master endurance athletes. Med Sci Sports Exerc, 31:1041-1046.
37
Lane N, Michel B, Bjorkengren A, Oehlert J, Shi H, Bloch D, et al. (1993). The risk of osteoarthritis with running and aging: a 5-year longitudinal study. J Rheumatol, 20:461-468.
Lane N, Oehlert J, Block D, Fries J. (1998). The relationship of running to osteoarthritis of the knee and hip and bone mineral density of the lumbar spine: a 9 year longitudinal study.
J Rheumatol, 25:334-341.
Lapvetelainen T, Hyttinen M, Lindblom J, Langsio T, Sironen R, Li S, et al. (2001). More knee joint osteoarthritis (OA) in mice after inactivation of one allele of type II procollagen gene but less OA after lifelong voluntary wheel running exercise. Osteoarthritis Cartilage, 9:152-160.
Lethbridge-Cejku M, Scott WW, Reichle R, Ettinger WH, Zonderman A, Costa P, et al. (1995). Association of radiographic features of osteoarthritis of the knee with knee pain: Data from the Baltimore longitudinal study of aging. Arthritis Care Res, 8(3):182-9.
Levi R. (2009). Vettigare vård: evidens och kritiskt tänkande i vården. Stockholm, Norstedt 1. uppl. ed.
Manninen P, Riihimaki H, Heliovaara M, Makela P. (1996). Overweight, gender and
osteoarthritis. International Journal of Obesity Related Metabolic Disorders, 20(6):595-597.
Marti B, Knobloch M, Tschopp A, Jucker A, Howald H. (1989) Is excessive running predictive of degenerative hip disease? Controlled study of former elite athletes. BMJ, 299:91-93.
Martin J, Buckwalter J. (2002) Aging, articular cartilage chondrocyte senescence and osteoarthritis. Biogerontology, 3:257–264.
McDermott M, Freyne P. (1983) Osteoarthritis in runners with knee pain. Br J Sports Med, 17:84-7.
38
Oavis M, Ettinger W, Neuhaus J, Cho S, Hauck W. (1989). The association of knee injury and obesity with unilateral and bilateral osteoarthritis of the knee. Am J of Epidemiol, 130(2);278- 288.
Olsson, H & Sörenssen, S. (2007). Forskningsprocessen – kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber.
O’Reilly S, Jones A, Muir KR, Doherty M. (1998). Quadriceps weakness in knee osteoarthritis: the effect on pain and disability. Ann Rheum Dis, 57:588-94.
Otterness I, Eskra J, Bliven M, Shay A, Pelletier J, Milici A. (1998) Exercise protects against articular cartilage degeneration in the hamster. Arthritis Rheum, 41:2068-2076.
Panush R, Hanson C, Caldwell J, Longley S, Stork J, Thoburn R. (1995). Is running Associated with Osteoarthritis? An Eight-Year Follow-up Study. J Clin Rheumatol,
Feb;1(1):35-9.
Panush R, Schmidt C, Caldwell J, Edwards N, Longley S, Yonker R, et al. (1986). Is running associated with degenerative joint disease? JAMA, 255:1152-1154.
Pap G, Eberhardt R, Sturmer I, Machner A, Schwarzberg H, Roessner A, et al. (1998). Development of osteoarthritis in the knee joints of Wistar rats after strenuous running exercise in a running wheel by intracranial self-stimulation. Pathol Res Pract, 194:41-47.
Powell K, Paffenbarger S. (1985). Workshop on epidemiologic and public health aspects of physical activity and exercise: a summery. Public Health Rep, 100:118-26.
Puranen J, Ala-Ketola L, Peltokallio P, Saarela J. (1975). Running and primary osteoarthritis of the hip. Br Med J, May 24;2(5968):424-5.
Roos E, Östenberg A, Roos H, Ekdahl C, Lohmander LS. (2001). Longterm results of meniscectomy: symptoms, function and performance tests in patients with or without radiographic osteoarthritis compared to matched controls. Osteoarthr Cartil, 9:316-24.
39
Roos H, Lindberg H, Gardsell P, et al. (1994) The prevalence of gonarthrosis and its relation to meniscectomy in former soccer players. Am J Sports Med, 22: 219-222.
Robertson C, Pennock A, Harwood F, Pomerleau A, Allen R, Amiel D. (2006).
Characterization of pro-apoptotic and matrix-degradative gene expression following induction of osteoarthritis in mature and aged rabbits. Osteoarthritis Cartilage, 14:471–476.
Rolland Y, Abellan van Kan G, Bellas B. (2010). Healthy brain aging: role of exercise and physical activity. Clin Geriatr Med. 1:75-87.
Roos F. (2005). Joint injury causes knee osteoarthritis in young adults. Current Opinions in
Rheumatology, 17(2):195-200.
SBU- Statens Beredning för medicinsk Utredning. (2013) Studiekvalitet och evidensstyrka
http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel10.pdf. Hämtad (2014-03- 31).
Schiphof, D, de Klerk, BM, Koes, BW, Bierma-Zeinstra, S. (2008). Good reliability,
questionable validity of 25 different classification criteria of knee osteoarthritis: a systematic appraisal. J Clin Epidemiol, 61(12):1205-15.
Schneider S, Askew C, Diehl J, et al. (2009). EEG activity and mood in health orientated runners after different exercise intensities. Physiol Behav, 23;96(4-5):709-16.
Sharma L, Song J, Felson D, Cahue S, et al. (2001). The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. Journal of the American Medical
Association, 286(7):792.
Shrier I. (2004). Muscle dysfunction versus wear and tear as a cause of exercise related osteoarthritis: An epidemiological update. Br J Sports Med, 38:526-535.
Sohn RS, Micheli LJ. (1984). The effect of running on the pathogenesis of osteoarthritis of the hips and knees. Clin Orthop Relat Res, 1985:106-109.
40
Spector T, Harris P, Hart D, Cicuttini F, Nandra D, Etherington J, et al. (1996). Risk of osteoarthritis associated with long-term weight-bearing sports: a radiologic survey of the hips and knees in female ex-athletes and population controls. Arthritis Rheum, 39:988-995.
Spector T, Hart D, Doyle D. (1994). Incidence and progression of osteoarthritis with unilateral knee disease in the general population: the effect of obesity. Annals of Rheumatic
Disease, 53(9):565-568.
Sturmer T, Gunther K, Brenner H. (2000). Obesity, overweight and patterns of osteoarthritis: the ULM Osteoarthritis Study. Journal of Clinical Epidemiology, 53(3):307-313.
Taunton J, Ryan M, Clement D, et al. (2002). A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med, 36: 95-101.
Thelin N, Holmberg S, Thelin A. (2006). Knee injuries account for the sports-related increased risk of knee osteoarthritis. Scand J Med Sci Sports, 16(5):329-33.
Todd Allen R, Robertson C, Harwood F, Sasho T, Williams S, Pomerleau A, Amiel D. (2004). Characterization of mature vs aged rabbit articular cartilage: analysis of cell density, apoptosis-related gene expression and mechanisms controlling chondrocyte apoptosis.
Osteoarthritis Cartilage, 12:917–923.
van Gent R, Siem D, van Middelkoop M, et al. (2007). Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. Br J Sports Med, 41: 469-80.
van Mechelen W. Running injuries. (1992). A review of the epidemiological literature. Sports
Med, 14:320-325.
Vignon, E.Valat, JP. Rossignol, M. Avouac, B. Rozenberg, S. Thoumie, P. Avouac, J. Nordin, M. Hilliquin, P. (2006). Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic
41
Wilks D, Wilks DC, Winwood K, Gilliver SF, Kwiet A, Chatfield M, Michaelis I, Sun LW, Ferretti JL, Sargeant AJ, Felsenberg D, Rittweger J. (2009). Bone mass and geometry of the tibia and the radius of master sprinters, middle and long distance runners, race-walkers and sedentary control participants: A pQCT study. Bone, July; 45(1): 91–97.
Williams P. (2009). Reduction in incident stroke risk with vigorous physical activity: evidence from 7.7-year follow-up of the national runners' health study. Stroke, May;40(5):1921-3.
Willick S. (2001). Running and osteoarthritis. In: O’Connor F, Wilder R, editors. Textbook of running medicine. New York: McGraw-Hill, p. 387-94.
Wluka A, Cicuttini F, Spector T. (2000). Menopause, oestrogens and arthritis. Maturitas, 35:183–199.
Wolcott M. (2005). Osteotomies around the knee for the young athlete with osteoarthritis.
Clinical Sports Medicine, 24(l):153-161.
Wright, R. W., Brand, R. A., Dunn, W. & Spindler, K. P. (2007). How to write a systematic review.Clinical Orthopaedics and Related Research, vol 455, p. 23-29
Zhai G, Hart D, Kato B, MacGregor A, Spector T. (2007). Genetic influence on the progression of radiographic knee osteoarthritis: a longitudinal twin study. Osteoarthritis
42 BILAGA 1
Granskningsmall för kohortstudier
med kontrollgrupper
Värdering av interventionsmetoders effekt och säkerhet
Värdering av riskfaktorer/riskmarkörers betydelse för att förutsäga sjukdom
1. Övergripande frågor
1.1 Är frågeställningen/hypotesen klart formulerad? ❑ Ja (= 2) ❑ Nej (= 0) 1.2 Är utfallen väl definierade? ❑ Ja (= 3) ❑ Nej (= 0) 1.3 Är interventionen/metoden/riskfaktorn väl definierad? ❑ Ja (= 2) ❑ Ja, delvis (= 1) ❑ Nej (= 0)
1.4 Rekryterades kohorten på ett acceptabelt sätt? ❑ Ja (= 2)
❑ Kan ej värderas (= 0) ❑ Nej (= 0)
Kommentar: Är kohorten representativ för den definierade populationen?
1.5 Är inklusionskriterier tydligt angivna? ❑ Ja (= 1)
❑ Nej (= 0)
1.6 Är exklusionskriterier tydligt angivna? ❑ Ja (= 1)
❑ Nej (= 0)
1.7 Var studiedeltagarna konsekutivt identifierade? ❑ Ja (= 1)
❑ Nej (= 0) ❑ Ej angivet (= 0)
Kommentar: Med konsekutivt urval menas att alla patienter som uppfyller inklusionskriterier väljs under en viss fördefinierad tidsperiod. Metodologiskt kan urvalet påverka vilka typer av patienter man får, men framför allt är det viktigt att försöks- och kontrollgrupperna valts ut på samma sätt.
1.8 Valbara deltagare som avböjde att delta: har antal och orsaker angivits? ❑ Ja (= 1)
❑ Nej (= 0)
1.9 Mättes interventionen/exponeringen adekvat? ❑ Ja (= 3)
❑ Kan ej värderas (= 1) ❑ Nej (= 0)
Kommentar: Finns risk för mät- eller klassifikationsbias? Användes objektiva eller subjektiva metoder? Var metoderna validerade? Användes samma metoder på alla deltagare för att gruppera till interventions- respektive kontrollgrupp?
1.10 Är jämförelsegruppen eller -grupperna adekvat valda? ❑ Ja (= 3)
❑ Nej (= 0)
43
intervention och en alternativ intervention eller mot ingen intervention alls? I den allmänna befolkningen eller i ett begränsat urval? Är jämförelsegruppen en historisk kontroll bör man vara särskilt försiktig vid värderingen.
1.11 Är det en kliniskt relevant jämförelsegrupp? ❑ Ja (= 3)
❑ Kan ej värderas (= 1) ❑ Nej (= 0)
2. Utfallsmått
2.1 Mättes kritiska eller viktiga effektmått/utfall på ett adekvat sätt? ❑ Ja (= 3)
❑ Kan ej värderas (= 1) ❑ Nej (= 0)
2.2 Var de som bedömde utfallen/resultaten medvetna om vilken intervention individerna/patienterna fått eller de undersöktas expositionsstatus?
❑ Ja (= 0)
❑ Troligen inte (= 1) ❑ Nej (= 2)
Kommentar: Om de som registrerar utfallen känner till vilka som fått en viss behandling kan detta öka risken för systematisk felregistrering.
2.3 Finns anledning att tro att det förekom betydande registrerings-/mätningsbias? ❑ Ja (= 0)
❑ Nej (= 3)
Kommentar: Om exempelvis expositionen är länkad till rökning och rökning i sin tur är förknippad med högre frekvens av besök i sjukvården och därför intensivare övervakning så kan registrerings/mätningsbias förekomma.
3. Jämförbarhet och förväxlingsfaktorer (confounders)
3.1 Har författarna identifierat alla viktiga förväxlingsfaktorer (confounders)? ❑ Ja (= 3)
❑ Ja, delvis (= 2) ❑ Nej (= 0)
❑ Kan ej värderas (= 1)
Lista viktiga möjliga confounders som ej har studerats:
... ...
Kommentar: Förväxlingsfaktorer(confounders är variabler som påverkar utfallet i effektmåtten
och vars distribution över grupperna samtidigt skiljer sig åt. Ålder, kön, bakomliggande sjukdomshistoria, riskfaktorer och socioekonomisk status är ofta särskilt viktiga.
3.2 Finns det information om hur förekomsten av förväxlingsfaktorer (confounders) skiljer sig åt mellan grupperna?
❑ Ja (= 0)
❑ Kan ej värderas (= 2) ❑ Nej (= 3)
Kommentar: Ett tips är att kolla den inledande tabellen (ofta) eller under bakgrundsdata (Baseline characteristics).
3.3 Är risken för selektions- eller indikationsbias stor? ❑ Ja, stor (= 0)
❑ Ja, delvis (= 1)
❑ Måttlig, svår att bedöma (= 2) ❑ Nej, liten (= 3)
Kommentar: Selektionsbias uppkommer när det i gruppernas sammansättning finns en eller flera inbyggda skillnader som i sig kan förklara skillnader i resultatet. Risken är särskilt stor när det gäller preventiva och symtomlindrande insatser som vissa välinsatta patientgrupper kan efterfråga. Risken är också stor när ett läkemedel eller en metod är särskilt lämplig att sättas in på högrisk- eller lågriskpatienter.
44 4. Bortfall
4.1 Har antalet exkluderade personer angivits med uppgift om orsaker? ❑ Ja (= 3)
❑ Nej (= 0)
4.2 Finns en redovisning av deltagare som förlorats från uppföljningen (bortfall och de som har valt att inte fortsätta att delta i studien)? ❑ Ja (= 2)
❑ Nej (= 0)
4.3 Hur stor är risken att bortfallet kan ha snedvridit resultaten? ❑ Liten (exempelvis bortfall <10%) (= 3)
❑ Medel (exempelvis bortfall 10–19%) (= 2) ❑ Stor (exempelvis bortfall 20–29%) (= 0)
❑ Mycket stor (exempelvis bortfall ≥30%) ➝ undersökningen bedöms ofta sakna informationsvärde vilket kan innebära exklusion från evidensbedömning
Kommentar: Generellt ökar stora bortfall risken för att resultaten kan vara påverkade av systematiska fel. Det kan dock finnas tillfällen då man bedömer att även ett större bortfall sannolikt är slumpmässigt. Procentsiffrorna får därför ses som indikativa på om risken är stor eller liten. Bortfallet varierar också mellan olika tidpunkter i en studie och kan dessutom variera mellan olika effektmått. Bortfallet är ofta större ju längre tid som gått och därmed kan kanske data för de sista besöken vara av tveksam validitet, medan resultaten för de första besöken kan vara giltiga.
5. Undersökningens statistiska styrka (power)
5.1 Är överväganden och beräkningar till grund för val av urvalsstorlek (”sample size”) tydligt beskrivna?
❑ Ja (= 2) ❑ Nej (= 0)
5.2 Hur stor blev styrkan, dvs sannolikheten för att en kliniskt relevant effekt skulle kunna påvisas med acceptabel signifikansnivå?
❑ Styrkan ej angiven eftersom det fanns en starkt statistiskt signifikant effekt (= 3) ❑ >90% (= 3)
❑ 80–89% (= 2) ❑ 70–79% (= 1) ❑ <70% (= 0)
❑ Ej angiven trots icke-signifikant resultat (= 0)
Kommentar: Små studier som inte har planerats för att kunna belysa den frågeställning som formulerats har ofta stora kvalitetsbrister i olika avseenden. Små studier har för det första inte möjlighet att besvara frågeställningen, men det är också ett tecken på att planeringen av studien varit bristfällig. Viktigt att bedöma studiens statistiska styrka (power) utifrån varje separat utfallsmått. Många studier kan t ex ha planerats för att belysa de positiva effekterna av en intervention,