Urvalet av försökspersoner var konsekutivt och fördelningen mellan män och kvinnor blev snedfördelat. Det var 23 kvinnor och 11 män som deltog i studien. Enligt det nationella BOA registret 2014 var det 70 % i registret kvinnor. Studier av
artrosförekomst i befolkningen visar att det är fler män än kvinnor som har artros i åldersgruppen under 45 år medan det i högre åldrar är vanligare med artros bland kvinnor. Anledningen till att åldersspannet i den här studien var 30 - 65 år var för att författaren ville undersöka effekterna av de olika interventionerna i yngre åldrar. Det finns vetenskapligt stöd för att artrosutvecklingen bromsas ju tidigare insatser såsom träning och information sätts in. Artros debuterar oftast i medelåldern eller senare, men speciellt efter ledskada i unga år kan sjukdomen debutera redan i 20-årsåldern och vara långt gången i 30–40-årsåldern. I yngre åldrar är incidensen av knäledsartros högre hos män än hos kvinnor, troligen på grund av menisk- och korsbandsskada vid idrott. Efter menopaus ökar incidensen kraftigt hos kvinnor (72). Studiens fördelning av patienter med knä- respektive höftartros var, 59 % och 41 % vilket stämmer relativt väl med verkligheten. I Sverige har 20-30% av befolkningen mellan 65-74 år röntgenverifierade artrosförändringar i knäled och motsvarande för höftleden är 8-10% (4).
Övervikt är en känd riskfaktor för utveckling av artros, framför allt i knäleder, men även för fingerledsartros. Enligt BOA 2014 var det nationella medelvärdet för BMI för kvinnor 28 och för män 28.1 (28). Patienterna i denna studie har ett lägre medelvärde på BMI jämfört med nationella och regionala medelvärden.’
Datainsamling pågick från oktober 2014 till juli 2015. Om datainsamlingen hade pågått under längre tid skulle rekrytering av fler patienter eventuellt varit möjlig. Det var svårare än planerat att få patienter med höft- och knäsmärta att delta utifrån in- och exklusionskriterierna för studien. Många av dem som söker vård idag har
smärtproblematik i flera leder/ strukturer och har en högre ålder än studiens inklusionskriterier.
Bortfallet i interventionsgruppen var 8.7 % och orsaken till bortfallet var annan sjukdom. Det var 35 % bortfall i referensgruppen, anledningen var tidsbrist för patienterna och annan sjukdom. Att träna i grupp har många positiva effekter. Det ger en ökad upplevelse av samhörighet, social kontakt samt ökad motivation (46). Utöver det så finns det studier som visar att övervakad träning av fysioterapeut kan öka
deltagandet i träningen bland artrospatienter och att övervakad träning i sjukvården ger bättre resultat än hembaserad träning för patienter med knäartros (73). I en reviewartikel från 2009 visar författarna att det är mer kostnadseffektivt att bedriva gruppträning för äldre patienter med knäartros och dessutom blir träningen utförd mer regelbundet samt att den även har även en social aspekt (44). Det är även känt att för patienterna är det inte bara tekniken som är viktig utan även interaktionen med fysioterapeuten (74), vilket talar för att fysioterapeutledd träning skulle upplevas mer positiv.
I den här studien anser författaren att det var lättare att motivera, sprida träningsglädje samt ge information till varje deltagare när träningen bedrevs i grupp. Då grupperna bestod av 4-6 personer per gång var det lätt att coacha och ge dem feedback individuellt och i grupp. När patienten utfört steg 1 i övningen med god rörelse kvalité men även utifrån smärtmodellen (Fig 1) kunde patienten instrueras till nästa nivå. På så vis utmanades patienten stegvis alltid utifrån aspekten smärta och rörelsekvalitét. Det var projektansvarig samt de andra två medverkande fysioterapeuterna som ledde Functional Moves®. Ett rapporteringstillfälle, en gång i veckan, anordnades kring patienterna, av fysioterapeuterna som var involverade i studien. En individuell avstämning, med varje patient, inför varje träningsomgång gjordes. Dessa förutsättningar gjorde att det var enkelt att instruera progressionerna i varje övning och att träningen kunde utmanas utifrån patientens förutsättningar (bilaga 2). Interventionsgruppen hade fyra tider för träning i veckan att välja mellan och många av patienterna kom på samma tid varje vecka vilket gav grunden till en bra gruppdynamik.
Det individuella träningsprogrammet som referensgruppen utförd, provades ut, vid två tillfällen, av de fysioterapeuter som arbetade med studien. Träningen stegrades också utifrån patientens förutsättningar. Val av övningar gjordes utifrån ett program som används på författarens mottagning för träning av höft- och knäartros vilken bygger på BOA´s träningsprinciper (bilaga 3). I referensgruppen utfördes träningen vid olika tidpunkter för varje individ. Det var flera patienter samtidigt i träningslokalen som tränade på grund av olika åkommor. Optimalt hade varit om även referensgruppen hade haft tider varje vecka, för att träna tillsammans, liksom de andra patienterna som
medverkade i studien. Av praktiska skäl var detta inte genomförbart.
Författaren och de två medhjälpande fysioterapeuterna till denna studie hade informerat patienterna som deltog att de helst skulle fortsätta med sina vanliga aktiviteter och att de inte tillförde något nytt i aktivitetsväg i sin vardag under studietiden. Vid
avstämningarna med patienterna togs frågan kring aktivitetsnivå upp och då kom det oftast fram om patienterna hade gjort något som eventuellt påverkat och gett smärta i leden.
På mottagningen idag erbjuds alla patienter med höft och knäsmärta att medverka i artrosskolan. Därför erbjöds även patienterna i studien att få den informationen då forskning visat att patienter som medverkat i artroskolan rapporterar mindre frekvent och intensiv smärta samt förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (27).
Det har varit många som varit involverade i att informera patienterna om studien, vilket kan vara en nackdel, då det trots noga gemensam informationsgenomgång var svårt att få informationen att bli exakt lika. Det hade varit bra om författaren själv instruerat både interventions- och referensgrupperna för att träningen skulle vara så lika som möjligt men av praktiska skäl för patienten samt pga. resursbrist bestämdes detta
tillvägagångssätt. Det har varit svårt att rekrytera patienter från andra fysioterapeuter på mottagningen och uteenheterna. Anledningen misstänks vara att det är en tidskrävande process att utföra en studie och detta kräver mera resurser för både fysioterapeut och patient.
Något som kan vara relevant att nämna är att författaren inte tog någon hänsyn till vilken tid på dagen patienterna utförde testerna vid testomgång ett respektive två.
Anledningen till detta var att tiden styrdes utifrån patienternas möjlighet att komma ifrån arbete eller andra aktiviteter. Författaren anser att det kan påverka resultatet då en del individer presterar bättre på morgonen än på eftermiddagen och tvärtom. Författaren har varit noga med att det ska vara tyst i testsalen när testet utförs för att inte
koncentrationen skulle påverkas av yttre faktorer. Patienterna fick ingen information om antalet repetitioner vid testerna i samband med testomgång ett. Anledningen var att patienterna inte skulle påverkas av första testresultatet vid testtillfälle två.
Patienterna fick välja vilket ben de ville börja testet med. Författaren till denna studie har observerat att majoriteten av deltagarna presterar bättre på det ben de började testet med. Det är svårt att veta om det är så att de började med det dominanta benet först och att det eventuellt är det starkare eller om det är ordningen som påverkar resultatet.
inre faktorer som till exempel koncentration samtidigt som synen kopplas bort (75).
SOLEC är dock ett test som används i praktiken idag och mäter framförallt balansförmågan (59) och har en god reliabilitet (60,61)
Vid samtliga hopp hålls händerna på ryggen. Detta för att öka kraven på balans,
stabilitet och spänst i hoppbenet, som annars delvis kan kompenseras med armrörelser, för mer specifik bedömning av tilliten av knät (55).
Vid sidledshoppet fick patienterna hoppa så många gånger som möjligt under 30 sek vilket utmanar knästabiliteten under utveckling av muskeltrötthet. Testet är modifierat från Itoh et al (57) avseende tiden genom att öka från 2 till 30 sek samt genom att öka avståndet från 30-40 cm (57). Detta kan vara en orsak till en förbättrad sensibilitet enligt Gustavsson et al (55) jämfört med Itoh et al (57).
Enbentlängdhopp är ett vedertaget test för att bedöma hoppförmågan hos personer som genomgått främre korsbandsrekonstruktion. Testet verkar kunna förutsäga vilka
personer som i framtiden kommer att erhålla instabilitetsproblematik (56). En instabilitetsproblematik leder till felbelastning i leden och påverkar ledstrukturerna negativt. Enbentslängdhopp används därför idag i praktiken vid bedömning av knäts funktion vid ledproblem såsom vid artros
Enbensuppresning från 44 cm hög stol är fyra cm lägre än vad en normal stol är och det som Thorstensson et al använde sig av i sin studie för medelålderspatienter (58). Då de patienter som ingår i studien inte har uttalade artrosförändringar och är under 65 år var det för att utmana även de yngre patienterna.
Styrkan med denna studie är att interventionen är genomförd kliniskt och att författaren har använt sig av patientrapporterade sjukdoms- och ledspecifika
utvärderingsinstrument, som mätt patienternas egen uppfattning om besvär relaterade till sin höft- och/ eller knäproblematik. De fysiska testerna är tester som används i klinisk vardag och som också används i kliniska studier. Att det är samma fysioterapeut som gjorde testerna och genomförde interventionen kan ha påverkat patienterna att svara mer positivt eller negativt beroende på vilken kontakt de haft med fysioterapeuten.
Å andra sidan är detta ett scenario som väl motsvarar den fysioterapeutiska
behandlingen i klinisk vardag. Det är en styrka för de fysiska testerna att det är samma fysioterapeut som testat för och efter interventionen då det minkar risken för
felmätningar.
Konklusion
I denna studie har Functional Moves® visat en signifikant förbättring avseende
Quadriceps styrka vänster, balans, knästabilitet, gångförmåga och mindre skattad smärta och ansträngning vid gångtest. Konventionellträning visade en tendens till förbättring på balans och stabilitet. Båda träningsformerna fick en signifikant förbättring på KOOS/
HOOS där referensgruppen hade en signifikant förbättring på samtliga delskalor.
Interventionsgruppen hade en signifikant förbättring på fysisk funktion, funktion/fritid samt livskvalitet. Författaren anser att Functional Moves® borde vara möjligt att erbjudas till patienter i primärvården framförallt för de som har en vardag som ställer större krav på höft- och knäled.
Framtida forskning
Det finns mycket forskning kring träning framförallt vid knäartros. Dock behövs det mer forskning kring vilken typ av träning som är bäst för begynnande knä- och höftbesvär. Det behövs mer forskning av Functional Moves® för att utvärdera dess effekter på höft- och knäsmärta.
Referenser
1. Petersson IF, Boegard T, Saxne T, Silman AJ, Svensson B. Radiographic
osteoarthritis of the knee classified by Ahlback and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 years with chronic knee pain. Ann Rheum Dis. 1997;56(8):493-6.
2. Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of thediscordance between radiographic changes andknee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2000;27(6):1513-7.
3. Sinusas K. Osteoarthritis: diagnosis and treatment. American Academy of Family Physicians. 2012;85(1) s. 49-56.
4. Lohmander S. Dags för en modern syn på artros. Läkartidningen. 2014(21):111 CSDW.
5. Adatia A. Rainsford KD, Kean WF. Osteoarthritis of the knee and hip. Part I:
aetiology and pathogenesis as a basis for pharmacotherapy. Journal of Pharmacy and Pharmacology. 2012; 64:617-25.
6. Peat G, McCarney R. & Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis.
2001;60: 91-97.
7. Shrier I. Muscle dysfunction versus wear and tearas a cause of exercise related osteoarthritis: anepidemiological update. Br J Sports Med. 2004;38(5):526-35.
8. Hsieh JB, Dominick KL. Use of non-pharmacologicaltherapies among patients with osteoarthritis. Aging Clin Exp Res. 2003;15(5):419-25.
9. Jordan KM, Sawyer S, Coakley P, Smith HE, CooperC, Arden NK. The use of conventional and complementary treatments for knee osteoarthritis in the community.
Rheumatology (Oxford). 2004;43(3):381-4.
10. Jordan JM., Kington RS, Lane NE, Nevitt MC, Zhang Y. & Sowers MF.
Osteoarthritis: new insights. Part I: The disease and its risk factors. Ann Intern Med.vol.
2000;133(8): 635-46.
11. Schmidt A, Husberg M, Bernfort L. Samhällsekonomiska kostnader för reumatiska sjukdomar. CMT rapport 2003:5. [pdf fil]
http://www.ep.liu.se/ea/cmt/2003/005/cmt03005.pdf
12. Nuesch E, Diepp P, Reichnbach S, et al. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis; population based cohort study: BMJ.
2011:342:d1165.
13.Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991;34(5):505-14.
14. Altman R, Asch E, Blosch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of
Osteoarthritis of the Knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039-49.
15. Friel NA., & Chu CR. The role of ACL injury in the development of posttraumatic knee osteoarthritis. Clin Sports Med. 2013; 32(1):1-12.
16. Frobell R. Artros efter allvarlig ledskada – stort behov av fler studier.
Läkartidningen. 2014(21); 111CSWE
17. Coggon D, Croft P, Kellingray S, Barrett D, McLaren M, Cooper C. Occupationa l physicalactivities and osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 2000;43(7):1443-9.
18. Roos EM. Joint injury causes knee osteoarthritis in young adults. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(2):195-200.
19. Andriacchi TP, Mundermann A, Smith RL, Alexander EJ, Dyrby CO, Koo S. A framework for thein vivo pathomechanics of osteoarthritis at the knee. Ann Biomed Eng. 2004;32(3):447-57.
20. Mundermann A, Dyrby CO, Andriacchi TP. Secondary gait changes in patients with medialcompartment knee osteoarthritis: increased load at the ankle, knee, and hip during walking. Arthritis Rheum. 2005;52(9):2835-44.
21. Roos E.M, Ageberg E. Träning är en grundsten I behandlingen. Läkartidningen ; 2014 (21): 111:CRST
22. Hurley MV. The role of muscle weakness in the pathogenesis of osteoarthritis.
Rheum Dis Clin North Am. 1999;25(2):283-98.
23. Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, Katz BP, Mazzuca SA, Braunstein EM, et al. Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee
osteoarthritis in women? Arthritis Rheum. 1998;41:1951-9.
24. Thorstenson CA, Petersson IF, Jacobsson LTH, Boegård TL, Roos EM. Reduced
functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis five years later. Ann Rheum Dis. 2004;63:402-7.
25. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Naimark A, Weissman B, Aliabadi P, et al. Risk
factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study. Arthritis Rheum. 1997;40:728-33.
26. Conaghan PG. Update on osteoarthritis part 1: current concepts and the relation to exercise. BR J Sports Med. 2002;36(5):330-3.
27. Thorstensson C, Garellick G, Dahlberg L. Bättre omhändertagande av patienter med artros. Läkartidingen. 2014(21) 111CSST
28. Årsrapport BOA 2014. (cited april 27).
Availible from: http://stratum.registercenctrum.se/#!page?id=1148
29. Caspersen C.J. Physical Activity, Exercise and Physical Fitness: Definitons and Distinctions or Health- Related research. Public Health Reports. 1985:2:126-31.
30. Van Baar ME, Assendelft Wjj, Dekker J, Oostendorp RAB, Bijlsma JWJ. Exercise therapy is effective in patients with osteoarthritis of hip or knee: a systematic review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum. 1999;42:1361-9.
31. Juhl C, Christensen R, Roos E.M, Zhang W, Lund H. Impact of Exercise Type and Dose on Pain and Disability in Knee Osteoarthritis. A systematic Review and Meta- Regression Analysis of Randomized Controlled Trials. Arthritis Rheum.
2014:66(3):622-36.
32. Johannsson P, L 2007. Muscle Action Quality - en träningsmodell för styrka, rörlighet, balans och kontroll, Miro förlag.
33. Lange AK, Vanwanseele B , Fiatarone Singh MA. Strength training for treatment of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum. 2008;59(10):1488-94.
34. Ageberg E, Link A, M. Roos E. Effects of neuromuscular training ( NEMEX-TJR) on patient-reported outcome and physical function in severe primary hip or knee
osteoarthritis:a controlled before and after study. BMC Musculoskeletal Disorders.
2013;14:232.
35. Sutton AJ, Muir KR, Mockett S, Fentem P. A casecontrol study to investigate the relation between lowand moderate levels of physical activity and osteoarthritis of the knee using data collected as part of the Allied Dunbar National Fitness Survey. Ann Rheum Dis. 2001;60(8):756-64.
36. Hootman JM, Macera CA, Helmick CG, Blair SN. Influence of physical activity-related joint stress on the risk of self-reported hip/knee osteoarthritis: a new method to quantify physical activity. Prev Med. 2003;36(5):636-44.
37. Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005;52(11):3507-14.
38. Galois L, Etienne S, Grossin L, Watrin-Pinzano A, Cournil-Henrionnet C, Loeuille D, et al. Doseresponserelationship for exercise on severity of experimental osteoarthritis in rats: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage. 2004;12(10):779-86.
39. Manninen P, Riihimaki H, Heliovaara M, Suomalainen O. Physical exercise and risk of severe knee osteoarthritis requiring arthroplasty. J Rheumatol (Oxford).
2001;40(4):432-7.
40. Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age and gender related test performance in community- dwelling elderly people; six minute walk test, Berg balance scale, timed up and go test and gate speeds. Physical Therapy. 2002; 2(82):128-37.
41. Raedeke. The relationship between enjoyment and affective responses to exercise.
JASP. 2007;19(1):105-15.
42. Cohen E EA, Ejsmond- Frey R, Knight N & Dunbar R I M. (2009). Rowers´ high behavioural synchrony is correlated with elevated pain thresholds.
43. Christensen U, Schmidt L, Budtz- Jorgensen E, & Avlund K. Group cohesion and social support in exercise classes: Results from a Danish intervention study. HE& B.
2006:33(5), 677-89.
44.Fransen M, McDonnell S, Bell M. Exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Systematic Review. 2003;(3):CD004286.
45. Lund H, Weile U, Christensen R, Rostock B, Downey A, Bartels EM, et al. A randomized controlled trial of aquatic and land-based exercises in patients with knee osteoarthritis J Rehabil Med. 2008;40(2):137-44.
46.Wulf G, Shea C, Lewthwaite R. Motor skill learning and performance: a review of influential factors. Med Educ. 2010;44:75-84.
47. The Academy. (cited mars 15).
Availible from: http://theacademy/utbildningar/functional-moves®/
48. www.koos.nu
49. Roos E.M. & Toksvig-Larsen S.. Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS)- validation and comparison to the WOMAC in total knee replacement. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:17-23.
50.Klässbo M, Larsson E, Mannevik E. Hip disability and osteoarthritis outcome score.
An extension of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index.
ScandJ Rheumatol. 2003;32(1):46-51.
51 Nilsdotter A, Lohmander S, Klässbo M, Roos E. Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS)-validity and responsiveness in total hip replacement. BMC Musculoskelet Disord. 2003;4:10.
52. Garratt A.M, Brealey S. & Gillespie W.J. Patient-assessed health instruments for the knee: a structured review. J Rheum. 2004;43(11):1414-23.
53. Steffen TM, Hacker TH, Mollinger L. Age- and Gender- Related Test Performance in Community- Dwelling Elderly People: Six minutesWalk Test, Berg Balance Scale, Timed Up &Go Test, and Gait Speeds. Phys. Therapy. 2002:82:2.
54. Agerberg E, Zätterström R, Moritz U. Stabilometry and one-leg hop test have high test-retest reliability. Scand J Med SCi Sports. 1998;8(4):198-202.
55. Gustavsson A, Neeter C, Thomée P et al. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14:778-88.
56. Fitzgerald GK, Lephard SM, Hwang JH, Wainner RS. Hop tests as predictors of dynamic knee stability. J Orthop Sports Phys Ther. 2001:31:10:588-97.
57. Itoh H, Kurosaka M, Yoshiya S, Ichihashi N, Mizuno K. Evaluation of functional deficits determined by four different hop tests in patients with anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose. 1998:6:241-45.
58. Thorstensson CA, Petersson IF, Jacobsson LTH et al. Reduced functional
performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis five years later. Ann Rheum Dis. 2004;63:402-7.
59. Ekvall Hansson E, Mansson N-O, Hakansson A. Effects of pecific rehabilitation for dizziness among patients in primary health care. A randomizedcontrolled trial.
Department of Community Medicine. Lund 2004:18:558-56.
60. Harrison EL, Duenkel N, Dunlop R et al. Evaluation of single-leg standing following anterior cruciate ligament surgery and rehabilitation. Phys Ther.
1994;74(3):245-52.
61. Helgesson J, Widgren Y. Inter-Rater and Test-Retest reliability of SOLEC on Athletes Aged 15-35. Student Journal of Health Sciences. 2001:4:1.
62. Bremander AB, Dahl LL, Roos EM. Validity and reliability of functional
performance tests in meniscectomized patients with or without osteoarthritis. Scand J Med Sci Sports. 2007;17:120-27.
63. Ejlertsson Göran, Statistik för hälsovetenskaperna, 2003, Sudentlitteratur AB, Lund).
64. Benell K, Kyriakides M, Metcalf B, Egerton T, Wrigley T, Hodges P, Hunt M, Roos E, Forbes A, Ageberg WÉ, Hinman R. Neuromuscular Versus Quadriceps Strengthening Exercise in Patient With Medial Knee Osteoarthritis and Varus
Malalignment. A randomized Controlled Trial. Arthritis Rheum. 2014;66(4)950-959.
65. Chaipinyo K, Karoonsupcharoen O, A simple home-based exercise program is required for people with mild to moderate knee osteoarthritis. Australian Journal of Physiotherapy 2009;55: 3, p225 1p.
66. Gunnarsson, TP, Bangsbo J. The 10-20-30 training concept improves performance and health profile in moderately trained runners. Journal of Applied
Physiology.2012:113(1):16-24.
67. Roos EM, LomanderLS. The Knee injury and Osteoarhritis Outcome Score(
KOOS): from joint injury to osteoarthritis. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:64
68. Johnsson M. Information och fysisk träning för personer med artros i höft eller knä- en klinisk studie. Umeå Univeristet, examensarbete 30 p Ht 2014.
69. Tak E, Hespen A, Hopman- Rock M, Staats P. The effekts of an Exercise Program for older Adults with Osteoarthritis of the Hip. The Journal of Rheum 2005; 32:6.
69. Tak E, Hespen A, Hopman- Rock M, Staats P. The effekts of an Exercise Program for older Adults with Osteoarthritis of the Hip. The Journal of Rheum 2005; 32:6.