35 Prop. 2015/16:143 läkemedlet. Läkemedelsverket fann i sina system 174 licensläkemedel
som innehöll samma substans som ett godkänt läkemedel som inte ingick i läkemedelsförmånerna. I många fall har det godkända läkemedlet och licensläkemedlet inte samma beredningsform eller styrka. Licensansökan kan också bottna i att det godkända läkemedlet inte är tillgängligt i Sverige.
4.4 Närmare om extemporeläkemedel och lagerberedningar
4.4.1 Behovet av extemporeläkemedel och lagerberedningar
De vanligaste anledningarna till att extemporeläkemedel förskrivs är att det godkända läkemedlet eller licensläkemedlet som annars hade för-skrivits innehåller en substans eller ett hjälpämne som patienten är över-känslig mot, att rätt styrka eller läkemedelsform saknas, att det inte finns något godkänt läkemedel eller licensläkemedel med den önskade sub-stansen, eller att ett läkemedel har så kort hållbarhet att det måste färdig-ställas i anslutning till användningen (det senare gäller huvudsakligen s.k. sjukhusberedd extempore).
4.4.2 Extemporeläkemedel
Extemporeläkemedel är läkemedel som tillverkas för en enskild patient utifrån förskrivarens angivna komposition. Bestämmelser om extempore-läkemedel finns i 5 kap. 1 § tredje stycket extempore-läkemedelslagen (2015:315).
Extemporeläkemedel används inom såväl öppen som sluten vård samt inom veterinärmedicinen. Av Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2010:4) om tillverkning av extemporeläkemedel framgår att med extemporeläkemedel avses läkemedel för ett visst tillfälle som tillverkas på apotek. I Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter (TLVFS 2009:3) om handelsmarginal för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna, anges att med extemporeläkemedel avses ett icke standardiserat läkemedel som tillverkas av ett apotek för viss patient.
Öppenvårdsapoteken är skyldiga att tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel, dvs. även extemporeläkemedel. Däremot är öppenvårds-apoteken inte skyldiga att själva tillverka extemporeläkemedel utan de kan uppdra åt en annan aktör att sköta den tillverkningen. För tillverk-ning av extemporeläkemedel på öppenvårdsapotek krävs inte något särskilt tillstånd, men avsikt att framställa sådana läkemedel måste anmälas till Läkemedelsverket. Inte heller för sjukhusapotekens extemporetillverkning krävs något särskilt tillstånd.
Enligt 8 kap. 2 § läkemedelslagen får yrkesmässig tillverkning av läke-medel och mellanprodukter bedrivas endast av den som har Läkeläke-medels- Läkemedels-verkets tillstånd. En inrättning som har LäkemedelsLäkemedels-verkets tillstånd att tillverka läkemedel för ett visst tillfälle (extemporeapotek) ska vid sådan tillverkning vara bemannad med en eller flera farmaceuter, se 8 kap. 1 §
Prop. 2015/16:143
36
samma lag. Med farmaceut avses den som är behörig att utöva yrke som apotekare eller receptarie enligt 4 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659), se Läkemedelsverkets föreskrifter LVFS (2009:13) om för-ordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit (receptföre-skrifter).
I Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2010:12) om tillstånd för verkning på extemporeapotek finns bestämmelser om ansökan om till-stånd. I Läkemedelsverkets föreskrifter om tillverkning av extempore-läkemedel finns bl.a. bestämmelser om god tillverkningssed, lokaler, dokumentation och personal. En beställning av extemporeläkemedel ska t.ex. bedömas av en farmaceut ur farmaceutisk synpunkt. Bedömningen ska avse farmaceutisk ändamålsenlighet, inkompatibilitet och hållbarhet (21 §).
Det kan noteras att extemporeapoteken inte får bedriva detaljhandel till konsument eller till sjukvården. För sådan verksamhet krävs särskilda tillstånd. Extemporeläkemedel som tillverkas på apotek, dvs. sjukhus-apotek, öppenvårdsapotek eller extemporesjukhus-apotek, får i dag säljas utan godkännande, registrering eller erkännande av ett godkännande eller registrering, se 5 kap. 1 § läkemedelslagen. De flesta extemporeläke-medel ska vara förordnade (se 2 kap. 1 § receptföreskrifterna), dvs. det krävs att en läkare, tandläkare eller veterinär skriver ut extemporeläke-medlet för att en patient ska kunna hämta ut det från öppenvårdsapoteket.
4.4.3 Lagerberedningar och rikslicens
Nya extemporeberedningar tillkommer kontinuerligt och så länge till-verkningen avser en eller ett fåtal individers behov tillverkas dessa som enskilda extemporeberedningar. Ibland ökar förskrivningen av en viss beredning. Tillverkningen kan då läggas om till serietillverkning, s.k.
lagerberedningar.
För lagerberedningsproduktion krävs tillverkningstillstånd och att god tillverkningssed (Good Manufacturing Practice, GMP) följs. Därmed följer t.ex. krav på utrustning som möjliggör en effektiv och kvalitets-säkrad produktion. Kraven för ett sådant tillstånd regleras i Läkemedels-verkets föreskrifter och allmänna råd (LVFS 2004:7) om tillstånd för till-verkning och import av läkemedel.
Bestämmelser om lagerberedningar finns även i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter), ändrade och omtryckta genom LVFS 2012:21. En rikslicens är en licens för en lagerberedning, dvs. ett slags tillstånd till försäljning. Även bestämmelser om rikslicenser finns i licensföreskrifterna. Ansökan om rikslicens ska enligt licensföre-skrifterna göras för lagerberedningar som tillverkas i en mängd som överstiger 1 000 förpackningar om året. Ansökan ska göras av det apotek som tillverkar lagerberedningen. För lagerberedningar där tillverkningen inte överstiger 1 000 förpackningar om året ska ansökan om rikslicens göras på begäran av Läkemedelsverket. I övriga fall får lagerberedningar säljas utan att rikslicens har meddelats (jfr prop. 2009/10:96 s. 23). Om ansökan om rikslicens avslås, får läkemedlet inte tillhandahållas som lagerberedning. Endast extemporetillverkning är då tillåten.
37 Prop. 2015/16:143 4.4.4 Marknaden för extempore och nuvarande aktörer
Extemporeläkemedel tillverkades före omregleringen av apoteksmark-naden av Apoteket Produktion & Laboratorier (APL) som var ett verk-samhetsområde inom Apoteket AB. I samband med omregleringen fri-kopplades verksamheten och är numera ett fristående, av staten helägt bolag. Genom prop. 2009/10:96 infördes möjligheten att tillverka extemporeläkemedel på andra platser än på öppenvårdsapotek och sjuk-husapotek, nämligen på extemporeapotek.
I nuläget finns det endast ett fåtal aktörer som har extemporeapoteks-tillstånd. Den mest omfattande verksamheten bedrivs av APL. Enligt uppgifter från TLV såldes år 2012 extemporeläkemedel inom läke-medelsförmånerna för cirka 270 miljoner kronor.
Enligt statens ägaranvisningar för APL är bolagets huvudsakliga verk-samhet att tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel och lager-beredningar. Bolaget har ålagts en skyldighet att tillverka och leverera extemporeläkemedel och lagerberedningar på förfrågan från öppenvårds-apotek. Enligt ägaranvisningar som antogs på årsstämman den 23 april 2015 ska APL erbjuda extemporeläkemedel och lagerberedningar på lik-värdiga och icke-diskriminerande villkor till samtliga aktörer som ansvarar för läkemedelsförsörjning till öppen- och slutenvården. Bolaget ansvarar därvid särskilt för att tillverka och leverera extemporeläkemedel och lagerberedningar på förfrågan från öppenvårdsapotek.
Den fria förskrivningsrätten tillsammans med skyldigheterna i ägar-anvisningarna gör att APL har små möjligheter att påverka sitt sortiment och sin försäljning inom samhällsuppdraget. Om en lagerberedning blir ett godkänt läkemedel måste alla extemporetillverkare upphöra med till-verkningen av det.
Av KPMG:s rapport Projekt Apollo från juni 2013 (S2013/01705/FS) framgår att APL varje år får 50–100 förfrågningar om tillverkning av nya extemporeläkemedel från olika förskrivare. Antalet extemporeläkemedel som uppnår tillräcklig volym för att tillverkas för lagerhållning och där-med omvandlas till lagerberedningar varierar mellan ingen och 10 mellan olika år. APL söker rikslicens mellan ingen och 5 gånger per år igenom-snitt. Ett fåtal läkemedel som motsvarar framställd lagerberedning god-känns efter ansökan av läkemedelsbolag varje år, vilket innebär att APL måste sluta tillverka produkten. I de fall ett läkemedel avregistreras och inte längre tillhandahålls kan APL tillverka läkemedel som motsvarar det avregistrerade för att säkerställa tillgången för de patienter som fortsatt får läkemedlet förskrivet.
Av rapporten framgår att marknaden för extemporeläkemedel hade minskat med 3–6 procent per år sedan omregleringen 2009. Enligt syn-punkter från marknadsaktörer var minskningen i marknadsstorlek främst driven av minskad förskrivning av extempore samt viss prispress inom konkurrensutsatta lagerberedningar. Utvecklingen med en svagt minskande marknad förutspåddes av de flesta fortsätta, driven av en fort-satt minskande förskrivning, samt av att allt fler produkter godkänns och därmed inte längre tillhandahålls av extemporetillverkare.
Det finns flera faktorer som av marknaden anses begränsa etablerings-möjligheterna. Det största hindret upplevs utgöras av pristaxan, som innebär att apoteken bedömer att det inte går att göra någon vinst på
Prop. 2015/16:143
38
extemporeläkemedel inom förmånerna och i realiteten sällan heller utan-för utan-förmånerna.
De låga volymer som marknaden för individuell extempore innebär samt de stora investeringar som krävs för att starta tillverkning av flera olika beredningsformer är också begränsande faktorer. Dessutom nämns att nya aktörer behöver skapa egna kompositioner av varje enskild extempore, vilket kräver en uppskattad investering om 100 000–500 000 kronor per läkemedel.
För lagerberedningar finns ytterligare hinder. Genom en temporär lös-ning sköter APL ett register över landets samtliga lagerberedlös-ningar, vilket innebär att konkurrenterna måste rapportera in nya produkter till APL och betala en avgift som upplevs som hög. Läkemedelsverket fick i sitt regleringsbrev för 2015 i uppdrag att utveckla ett systemstöd för mottagande av anmälningar beträffande lagerberedningar. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet senast den 31 mars 2016.
Det är svårt för nya aktörer att komma in på marknaden eftersom extemporeläkemedel inte får marknadsföras. Om ett läkemedel som mot-svarar en lagerberedning godkänns på ansökan av ett läkemedelsföretag måste, som tidigare framgått, extemporeapoteket upphöra med sin till-verkning. Storsäljare kan därmed försvinna med kort varsel.
Marknadens syn på den framtida utvecklingen är enligt rapporten från KPMG att man inte ser några indikationer på ökad konkurrens. De hinder som nämnts tidigare samt att APL upplevs fungera väl anses vara huvud-orsaker till detta.