Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) föreslog att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen, det vill säga till sjukvårdshuvudmännen. Överförandet av kostnadsansvaret var i likhet med det Kronvall et al (1991) benämner uppifrån och ned - förändring. Kronvall et al (1991) exemplifierar uppifrån och ned - förändring med just en huvudmannaskapsförändring, där en myndighet övertar ansvaret för en verksamhet från en annan. Landstingen har att följa beslutet, eftersom det bakom förändringen låg ett regeringsbeslut. Genom läkemedelsreformen påfördes Landstinget i Östergötland ett ansvar som det var tvunget att bemöta. Landstinget i Östergötland började våren 1996 arbeta utifrån direktivet att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skulle överflyttas från stat till landsting. Landstinget i Östergötland svarade på uppifrån och ned - förändringen med att initiera en, det Kronvall et al (1991) benämner,
tydligt exempel på nerifrån och upp - förändring enligt Kronvall et al (1991). Landstinget i Östergötland har genom läkemedelsreformen blivit föremål för både uppifrån och ner - respektive nerifrån och upp - förändring samtidigt.
Syftet med att landstingen skulle överta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen var att dämpa kostnadsutvecklingen och att skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser. De viktigaste besluten angående val av behandlingsteknologi fattas på klinikerna och genom dessa beslut avgör personalen, enligt Waldau (2001), om den politiska viljan ska slå igenom i praktiken. För att kunna dämpa kostnadsutvecklingen var Landstinget i Östergötland alltså tvungen att försöka påverka förskrivarna, eftersom det är läkarna som genererar kostnaden genom förskrivning av läkemedel.
Nedan kommer vi att analysera hur ledningen i Landstinget i Östergötland styr läkare som profession med ekonomistyrning.
5.2 Ekonomistyrningsprocessen
Källström (1990) beskriver ekonomistyrningen som en process som syftar till att motivera och inspirera medlemmarna i en organisation. Projektledare Leif Svensson valde att se decentraliseringen av kostnadsansvaret för läkemedelsreformen som en process tillsammans med läkarkåren, som det gällde att få konsensus kring. Källström (1990) menar att mål ska fylla två funktioner, dels att styra beteendet i organisationen och dels att möjliggöra utvärderingen av agerandet. Ändamålet med decentraliseringen var att styra beteendet genom att förmå läkarna att förskriva likvärdiga men billigare läkemedel samt att kunna följa upp kostnaderna på förskrivarnivå, för att kunna utvärdera enheterna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är landstingen
skyldiga att erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen vilket operationellt kan vara svårt att definiera. Anell (1990) menar att avsaknaden av ett operationaliserbart mål för verksamheten gör det svårt att konstruera resultatmått som kan underlätta en bedömning av huruvida målsättningar uppnåtts eller inte. Landstinget i Östergötland sätter kvaliteten på vården i centrum, istället för följsamhet till REK-listan, för att uppnå målet god hälso- och sjukvård.
Källström (1990) menar att delegering av ekonomiskt ansvar består i att formulera en ekonomisk målsättning för ansvarsenheten, vilket i Landstinget i Östergötland sker i form av en budget. Decentraliseringsmodellerna är i linje med Källströms (1990) resonemang angående att delegera ekonomiskt ansvar till befattningshavare nära den operativa verkligheten. Källström (1990) menar att det centrala för beslutsprocessen och beslutsfattarens möjligheter att fatta bra beslut är tillgången på information. Landstinget i Östergötland stödjer förskrivarna med information via REK-listan och LIKA-listan för att förskrivarna ska fatta kostnadseffektiva beslut.
Den ekonomiska redovisningen och rapporteringen i ekonomistyrningsprocessen innefattar inte enbart monetära uppgifter, utan även andra mått. (Källström, 1990) Landstinget i Östergötland utvärderar enheterna efter budgeten. Ledningen väljer även att föra en diskussion med enheterna angående kvaliteten på vården för att säkerställa att god hälso- och sjukvård erbjuds. Simon (i Källström, 1990) menar att redovisningen gör ansvariga uppmärksamma på att beslut behöver fattas genom att observera avvikelser från budget. Redovisningen bildar underlag för bedömningen av vilka effekter olika typer av beslut kan förväntas få i olika situationer. Därtill underlättas problemlösning genom att ge information
om beslutsunderlag. (Simon, i Källström, 1990) I likhet med övrig ekonomisk redovisning finns läkemedelsstatistiken och förskrivarmönster tillgängliga för medarbetare vid landstinget via intranätet. Genom att utvärdera budgeten ser ansvariga effekterna av förskrivningen och därmed de effekter olika typer av beslut kan få i olika situationer. Att övriga medarbetare har tillgång till läkemedelsstatistik och förskrivarmönster bidrar till en ökad uppmärksamhet på avvikelser.
Analysen av rapporteringen från ansvarsenheterna är enligt Källström (1990) ett verktyg för att förbättra en enhets agerande. Enligt författaren finns det tre kriterier med vars hjälp det ekonomiska utfallet av olika ansvarsenheter kan analyseras: yttre effektivitet, inre effektivitet och anpassbarhet. Yttre effektivitet avser hur väl en enhet kan tillgodose sina kunders behov och har därmed en stark koppling till begreppet kvalitet. I en intervju med en verksamhetschef framkommer att han inte är orolig för att läkarna ska göra avkall på säkerheten utan menar att läkarens intention är att skriva ut rätt medicin, vid rätt tillfälle och till rätt patient då läkaren är professionell i sitt yrke. Således tillgodoser enheten patientens behov. Den inre effektiviteten kan definieras som relationen mellan det enheten presterar och de resurser som den förbrukat för att åstadkomma resultatet. Ledningens fokus ligger på den inre effektiviteten, det vill säga att vården utförs kostnadseffektivt och med god kvalitet. Ansvarsenheterna har i den nya modellen samlade hälso- och sjukvårdsbudgetar där läkemedel ingår bland övriga resurser. Det är upp till varje vårdcentrals- respektive centrumchef att avgöra hur stor del av budgeten som ska gå till läkemedel. En del i uppföljningen är att jämföra enhetens resultat med uppställda mål, i detta fall budgeten. Anpassbarheten handlar om förmågan att snabbt leva upp till nya målsättningar, vilket innebär en budget inklusive läkemedel.
Anpassbarheten underlättades för vårdcentralerna eftersom läkemedelsbudgeten var en förstärkning av deras ekonomi.
Enligt Källström (1990) förväntas ekonomistyrningsprocessen resultera i ett lärande hos den ansvarige, om sambandet mellan ansvaret, agerandet och de ekonomiska effekterna av agerandet. Den första modellen gav inte den tänkta effekten och mot bakgrund av detta bytte Landstinget i Östergötland styrmodell år 2002, vilket är att betrakta som single-loop lärande. Single-loop lärande innebär att beteendeförändringar uppstår mot bakgrund av konsekvenserna av tidigare beteenden. Landstinget i Östergötland utvecklade en ny modell mot bakgrund av kunskapen om att den första modellen inte hade någon effekt.