Försäkringskassan har i uppdrag att i samverkan med bland andra hälso- och sjukvården förvalta den del av försäkringen som bland annat avser sjukpenning. I 2017 års rapport från för-säkringsmedicinska avdelningen vid Karolinska institutet fram-kommer ett ökat missnöje inom läkarkåren gällande kontakten med Försäkringskassan och hanteringen av sjukpenningen (Ka-rolinska institutet 2018). Riksrevisionen pekar samtidigt i en utredning om sjukskrivningar på att Försäkringskassan tidigare har brustit i sin kontrollfunktion. När Försäkringskassan nu åt-gärdat problemet kan det upplevas som en negativ förändring (jfr. Radioreportage a, 2018). Genom att skildra båda parters perspektiv avser detta kapitel att undersöka de tolkningar som förekommer i hanteringen av sjukförsäkringen inom respektive yrkesgrupp för att få en ökad förståelse för den konflikt som råder. Inledningsvis presenteras läkarnas perspektiv eftersom konflikten främst utgår från den kritik och missnöje som riktas mot Försäkringskassan från läkarkåren. I nästa steg presenteras Försäkringskassans perspektiv med syfte att belysa hur kritiken tolkas bland de berörda handläggarna.
Läkarperspektivet
I det följande presenteras en tematisk analys av den grupp-intervju och det radioreportage som återger berörda läkares perspektiv på hanteringen av sjukförsäkringen. Avsnittet är dis-ponerat utifrån de teman som framkommit av analysen. Dessa
omfattar tre teman: ineffektivt och orealistiskt, misstro och bris-tande tillit samt på patientens sida.
Ineffektivt och orealistiskt
Det är en enig grupp av läkare som i sina reflektioner kring han-teringen av sjukpenningen beskriver den som närmast ineffektiv och ologisk. Både kraven, som läkarna beskriver som en ”alldeles för detaljerad utredning”, från Försäkringskassan och sättet kompletteringsbreven är formulerade, ses som obegripliga och orimliga. Detta väcker en hel del frustration för de berörda lä-karna som menar att det samtidigt skapar en dålig arbetsmiljö för dem. Det anses också i längden bli kostsamt för samhället i stort att kräva så detaljerade utredningar från hälso- och sjuk-vården i samband med utfärdande av läkarintyg för sjukskriv-ning. Ytterligare ett problem som lyfts fram är kravet på objek-tivitet, det vill säga det som kan ses i undersökningsrummet, som läkarna menar är ologiskt, inte minst när det kommer till diag-nostisering av personer med psykisk ohälsa. Men även generellt framkommer en frustration hos de intervjuade, över de krav Försäkringskassan ställer på läkarna:
Är det verkligen ur samhällets perspektiv värt att göra så om-fattande utredningar för varenda sjukskrivning som kanske bara är tre veckor eller två månader?! […] om vi ska ägna en timme åt han med foten1 då är det ju tre andra med halsfluss och lung-inflammation som får sitta på akuten istället för vi hann inte med dem… för vi var tvungna att lägga nivån på sjukintyget för den stackars foten på fel nivå. För det är det vi tycker, att För-säkringskassan har lagt sig på fel nivå när det gäller kravet på utredning! (läkare 1)
De här diagnoserna är ju baserade på samtalet, på anamnesen, vi diagnostiserar inte på vad vi ser i ett rum, utan det är samtalet som vi får. (läkare 6, radioreportage 2018)
1 Åsyftar ett fall med en sjukskrivning gällande en dansare med en skadad fot som läkaren fick en komplettering på.
När det faller på det här med objektiva fynd, då blir det för mycket och det blir en arbetssituation för oss som blir helt ohållbar! (läkare 7, radioreportage 2018)
Läkarna anser också att kraven på utredning inte möter de förut-sättningar som de har vad gäller både resurser och kunskaper för att bedöma arbetsförmågan. Läkarna tycker att det är en dålig strategi att de förväntas göra den bedömningen när de egentligen inte är utbildade för att göra detta. Istället förespråkas någon form av teamarbete med andra yrkeskategorier som torde vara bättre lämpade för att göra en bedömning av arbetsförmågan.
Denna uppfattning stämmer väl överens med 2017 års rapport där 60 procent av läkarna i Stockholm och Östergötland upp-levde att det var svårt att bedöma arbetsförmågan (Karolinska institutet 2018:235). Samtidigt menar man att kraven på objek-tiva bedömningar ändå blir orimliga. Läkarna uppfattar att det i själva verket skulle innebära att man från hälso- och sjukvårdens sida är med och observerar patienten i sin arbetssituation för att kunna bedöma huruvida personen har en nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom.
Det är väldigt tydligt att det är arbetsförmåga som vi på något sätt ska bedöma […] det är inte det vi är utbildade för och vi har inte resurser för att bedöma arbetsförmågan […] vi kan göra så gott vi kan, bedöma utifrån det vi ser under samtalet då på en halvtimme om vi liksom har gott om tid. Det vi kanske oftare gör då är vad vi tycker är en bra bedömning men att egentligen bedöma någons arbetsförmåga, det skulle egentligen behöva en betydligt grundligare bedömning där man faktiskt kanske är med och observerar en patient i arbetet liksom. För att verkligen göra en objektiv bedömning som ju är det som efterfrågas. Och det har vi inte resurser till! (läkare 2)
Om det ens skulle vara rimligt, skulle då en sjukgymnast eller en arbetsterapeut följa med på finlandsbåten (kopplar tillbaka till dansaren som hade skadat foten) ”Nej det är inte rimligt”
(svarar läkare 2 och läkare 3 nickar instämmande) … nej men det är egentligen det som Försäkringskassan skulle vilja ha,
någon slags dokumentation så här att ”nej det går bevisligen inte!” (läkare 1)
Citaten ovan hänvisar också till arbetsterapeuter, sjukgymnaster och företagshälsovården som bäst lämpade att bedöma arbets-förmågan. I annat fall förespråkas ett teamarbete mellan dessa yrkeskategorier men att företagshälsovården borde ta ett större ansvar och i ett tidigare skede för att man anser att det skulle vara en bättre strategi då företagshälsovården oftast har en närmare koppling till arbetsplatsen och de arbetsuppgifter pa-tienterna har. Utifrån läkarnas perspektiv är det också dumt att ställa lika höga krav på korta och långa sjukskrivningar vad gäller villkoren för sjukskrivning och kraven på utredning. Här förespråkas istället en modell liknande den i Danmark där man enligt en av läkarna inte behöver göra en detaljerad utredning förrän det rör sig om längre sjukskrivningar än några få veckor.
Det anses vara ineffektivt och kostsamt att begära lika detal-jerade utredningar för personer med kortare sjukskrivningar där det inte föreligger någon risk att personen skulle kunna hamna utanför arbetsmarknaden.
Det är ett stort problem att vi hela tiden får kompletteringar som har alla möjliga frågor om allt möjligt om alla sorters detaljer. Och vi tycker ofta att det är orimligt att det ska behöva vara så detaljerade utredningar redan i början på en sjuk-skrivning. […] Ska vi sitta och ägna en halvtimme till att svara på ett brev med någon slags diffus fråga?!… det Försäkrings-kassan mer eller mindre vill, är att vi ska ha hunnit göra en full-ständig utredning för varje tre-veckors sjukskrivning. Det är inte riktigt så vi har planerat, det hinner vi inte med om vi ska hjälpa i närheten av de 100 patienter om dagen som ringer (och söker vård) … Det handlar om korta sjukskrivningar och dessa skrivs på akutbesök. (läkare 1)
Just detta har jag faktiskt fått en komplettering på […] bara det att man har gått ner i vikt sen man blev gravid […] En kvinna som kräks flera gånger om dagen trots medicinbehandling. Jag tycker att det räcker i min värld för att förstå att man inte orkar
jobba. Jag vet inte om jag specificerade vilka arbetsuppgifter, typ det är svårt att avbryta möten för att måste gå ifrån för att kräkas och så där. Så det blir nästan lite löjligt tycker jag för några veckors sjukskrivningar. (läkare 5)
Citaten ovan visar framförallt på att det råder en enighet kring att det saknas en gränsdragning mellan kortare och längre sjuk-skrivningar gällande utredningskraven. Det förefaller vara lo-giskt för Försäkringskassan att begära lika detaljerade utrednin-gar för korta sjukskrivninutrednin-gar, något som läkarna istället tolkar som ineffektivt och ologiskt och som helt enkelt inte ryms inom ramen för deras arbete.
Misstro och bristande tillit
Ett annat perspektiv som framträder ur diskussionerna är en bristande tillit och kanske en del misstro gentemot handläggar-nas förhållningssätt och deras kompetenser att bedöma rätten till sjukpenning. Handläggarna på Försäkringskassan upplevs bland annat vara nitiska och ha en tendens att skuldbelägga läkarna i de fall de inte anser sjukpenning vara berättigad. Vidare kan deras kompletteringar och krav på de medicinska underlagen upplevas som ett ifrågasättande av läkarnas kompetens och ett hån mot professionen, något som väcker stor frustration bland läkarna. Detta speglar också de upplevelser som läkare hade 2017 i Stockholm och Östra götalandsregionen där hela 37 procent upplevde att de eller deras bedömningar ifrågasattes, en ökning på 28 procent sedan 2004 års rapport (Huvudrapport, 2018:236).
Det står aldrig ”vi tycker inte att du ska få sjukpenning eller vi är tveksamma till att du har rätt till sjukpenning”, utan det står alltid att det saknas uppgifter i intygen, så de lägger alltid skulden på oss! (läkare 1)
[…] som det ser ut nu så känns det som att vi sitter i två olika båtar och inte har någon dialog! Vi vet inte riktigt vad de vill att vi ska göra och det är frustrerande! (läkare 7)
Jo, men ibland kan jag känna så (som ett hån mot professionen)
… om jag beskriver en deprimerad person utifrån diagnos-kriterier för depression som den uppfyller och så får jag höra från handläggare… ”fast det här är vad patienten själv berättar, det kan vi inte gå på, du måste ha något objektivt att grunda din bedömning på” och då blir det verkligen märkligt för mig. För att jag har en medicinsk utbildning som säger att vissa diagnoser ställer man genom att samtala med patienten och efterhöra hur det var när du var ung… ärftlighet… (läkare 7, radioreportage 2018)
En annan erfarenhet är att olika handläggare bedömer olika och har olika nivåer på kraven, vilket ibland kan upplevas som ett hot mot rättssäkerheten. Det förefaller också vara så att det är skillnad på erfarna och nya handläggare enligt läkarnas upp-levelser. Oerfarna handläggare tolkas som rigida och mer be-nägna att följa regelverket slaviskt medan de mer erfarna anses anta en mer humanistisk och omsorgsorienterad hållning då de också ”ser människan bakom ansökan”. Dock verkar den över-gripande bilden vara att handläggarna inte tar hänsyn till att människor behöver vara sjukskrivna ibland för att återhämta sig eller som en del av en behandling för att inte bli sämre även om det skulle vara så att de kunde komma till arbetet.
Problemet är väl att det blir också lite ojämnt beroende på vilken handläggare man får […] Det är lite hipp som happ vilken återkoppling man får så det känns lite rättsosäkert. (läkare 4) Det är jättesvårt att veta, det känns helt ovetenskapligt vem (vilka ärenden) som kommer tillbaka eller inte, vem som kommer få avslag eller vem som kommer få gå igenom… tyvärr. (läkare 5) Det är väl en skillnad också på en kanske mer erfaren hand-läggare som kanske ser människan också än de som är helt nya och ska tillämpa reglerna strikt. Det blir byråkratiskt. (läkare 2) Om man skickar sådana där kompletteringsbrev så blir man inte bästa kompis och ibland så försöker man ringa dem och de är aldrig där! Och de vill inte komma på besök eller ha möten…
det fungerar inget bra. […] Vi själva tycker att vi är nöjda med
våra intyg men det fortsätter komma krav på kompletteringar.
Försäkringskassan verkar ha någon slags egen kultur. (läkare 1)
Ovan framgår det att sjukskrivning ses som ett verktyg för att behandla och i vissa fall förebygga sjukdomar på så sätt att man rekommenderar sjukskrivning om det föreligger en risk för att personen annars skulle bli sämre. Det här anser man inte att För-säkringskassan hänsyn till. Istället låter man personer hemfalla åt sitt öde och söka sjukpenning när de blivit så pass dåliga att de inte längre kan vistas på jobbet över huvud taget, menar läkarna.
En återkommande tanke är också att man inte riktigt tycker att bedömningen av arbetsförmågan bör stå i centrum när patienter söker vård. Vidare finns det en tendens att se sjukdom och sjuk-skrivning synonymt med sjukfrånvaro, alltså att en sjuksjuk-skrivning generellt skulle leda till sjukpenning.
Historiskt sett så var sjukintygen bara en diagnos, då var det exempelvis fotstukning tre veckor… så var det färdigt sen, men nu så […] börjar det komma massor med kompletteringar.
(läkare 1)
[…] jag kan också tycka att det är en god ambition att man ska bedöma hur sjukdomen begränsar arbetsförmågan. Men det som blir problem, det är att det blir sjukskrivning på väldigt snäva kriterier och den allmänna uppfattningen av sjukskriv-ning, det är att man kan få bli sjukskriven när man inte mår bra för att återhämta sig, för att inte bli sjukare. Det tar ju För-säkringskassan inte hänsyn till eller som en del i behandling och där kan ju vi tycka att sjukskrivning är rimligt även om det kanske är så att patienten skulle kunna komma till jobbet ändå… och i sådana fall är det dessutom större utrymme för mer subjektiva bedömningar… absolut, jag tror att de nya för-ändringarna också skärper läkarnas objektivitet men det är inte helt oproblematiskt. (läkare 2)
Samtidigt menar man att det inte föreligger en generös inställ-ning till sjukskrivinställ-ning bland läkarna. Tvärtom är den allmänna
uppfattningen att man ofta anser sjukskrivning vara motiverat och bygga på en seriös och korrekt bedömning.
Vi har ju ägnat oss här att gemensamt gå igenom våra sjukintyg och vi har ju inte den känslan av att det är en eller två eller fem doktorer här som sjukskriver alldeles för lättvindigt, utan käns-lan vi har oftast är ju att det här är någon som är jättesjuk och verkligen inte kan jobba. (läkare 1)
Jag tror säkert att det finns fall (av läkare som sjukskriver på begäran av patienten) … men kanske mer historiskt än nu men min bild är att det finns läkare som gör helt seriösa bedöm-ningar. (läkare 7)
Man tycker att man har skrivit saker som framgår i intygen och ändå får man kompletteringar, som de här noggranna gransk-ningarna som de gör. Det blir ju väldigt mycket sådana här jättetråkiga brev och väldigt mycket arbete för oss även när det är alldeles jättemotiverat med sjukskrivning. (läkare 1)
Läkarna tror inte heller att folk är mer benägna att sjukskriva sig eller att anledningen till ökade sjukskrivningar ligger hos indivi-den, utan ser det snarare som ett strukturellt samhällsproblem.
Är det här sjukdom eller är det en effekt av att samhället är sjukt?! […] här sitter jag och sjukskriver någon med en alldeles för hög arbetsbelastning, det är inte sjukt att du blev sjuk över det här…det brukar jag prata med patienter om. (läkare 4) […] helt klart är det många som tjänar mycket pengar på att er-bjuda dålig arbetsmiljö och folk sliter ut sig både fysiskt och psykisk. Det är många som har ont på olika ställen efter att ha slitit i kök och med städning och tunga lyft. När arbetsuppgif-terna ökar så är det väldigt bekvämt att låta en för liten per-sonalstyrka ta hand om det… så det är klart att det finns en väldigt tydlig koppling till hur samhället fungerar. (läkare 1)
Ytterligare en tolkning som läkarna gör handlar om den bris-tande kompetensen hos handläggarna. Samtidigt som läkarna medger att de saknar de försäkringsmedicinska kunskaperna för
att bedöma arbetsförmågan anser de också att handläggarna sak-nar medicinsk kunskap och därmed inte har kompetens för att kunna förstå och tolka de medicinska underlagen för att bedöma rätten till sjukpenning.
Jag kan tycka det här med att man ska ha den här väldigt hårda gränsningen på läkarintygen som liksom blir att de ska göra någon slags medicinskt bedömning av våra intyg nästan, fastän de inte har en medicinsk utbildning för det, det är ju fel liksom.
(läkare 2)
På patientens sida
Sättet läkarna ser på sin roll är tydlig, särskilt i relation till vilken roll handläggaren på Försäkringskassan har. Det hänger också samman med vilket fokus läkarna har på sitt uppdrag. De är tydliga med att påpeka att de vill hjälpa sina patienter och att de vill vara på deras sida. Vidare är läkarna noga med att markera att patienterna kommer till dem för att söka vård och få hjälp, inte för att få sin arbetsförmåga bedömd. Läkarna beskriver sin roll utifrån en vilja att hjälpa patienten och ger uttryck för en viss frustration och maktlöshet när deras patienter får avslag eller när kompletteringar på ansökan krävs.
Vi vill ju hjälpa patienten och vi vill vara på patientens sida!
Samtidigt har vi ett myndighetsuppdrag att göra en så objektiv bedömning som möjligt… jag tror att man kanske… olika lä-kare kanske gör lite olika […] jag försöker i alla fall skriva så korrekta intyg som möjligt men jag vet att det finns doktorer som säger att man får sitta och överdriva statusfynd och så vidare. Men där tror jag att man kanske har lite olika tillvägagångssätt.
(läkare 2)
”Dom är ju helt galna”, så står det på en post-it lapp som hänger här på väggen som en påminnelse om att det inte alltid är mig det är fel på. Ibland känner man sig ganska misslyckad när patienten är förtvivlad för att man får en komplettering, eller när det sitter en patient och gråter. […] Vi är ute efter en dialog
och försöka jobba gemensamt för patientens bästa skulle jag säga. (läkare 7)
[…] det är inte det (arbetsförmågan) som patienterna kommer hit för, de kommer hit för att de är sjuka och inte mår bra!
(läkare 2)
Handläggarperspektivet
Detta avsnitt bygger på enskilda intervjuer med sex handläggare på Försäkringskassan där fyra olika teman har identifierats med hjälp av en tematisk analys. Dessa är: 1. Bristande förtroende; 2.
Läkare saknar förutsättningar; 3. Läkarna på Försäkringskassan är kritiska till läkarna i primärvården och 4. Lojalitet med rättsstaten.
Bristande förtroende
Något som samtliga handläggare tar upp i sina reflektioner pekar på ett bristande förtroende för läkarna även om de samtidigt är noga med att påpeka att det inte gäller alla läkare inom vården.
Det finns en upplevelse av att flertalet läkare inte vågar säga nej till sina patienter och därför utfärdar läkarintyg på begäran av patienten. Om dessa företeelser ansågs bero på empati, rädsla eller något annat hade inte handläggarna något tydligt svar på.
[…] för jag vet att många tillstånd inte berättigar en sjukskriv-ning, många läkare skriver att de inte rekommenderar sjuk-skrivning… det finns många fall och det är komplext. Jag vet inte om det är för att vi ska ta det svåra beslutet att säga nej […]
jag har sett det på väldigt många läkarintyg. (handläggare 2) Det tråkiga är att vården ibland säger att personen kan arbeta men skriver ändå intyg. De skriver på begäran av kunden och jag kan inte godkänna det när jag vet vad läkaren säger. Då blir det ett avslag. Så det saknar jag också, att vården sätter ner foten och säger ’nu kan jag inte sjukskriva dig mer, nu behöver du gå och jobba’. (handläggare 3)
Det hände ju också att läkare sjukskrev fast personen inte behövde vara sjukskriven och det kunde de säga till en i telefon men aldrig till sin patient. (handläggare 4)
Jag har faktiskt fått in ett läkarintyg där det står att personen är arbetsför. Jag har också fått in intyg där läkarna har skrivit att de inte vill lämna några kompletteringar, vilket är lite speciellt.
Betyder det då att du egentligen inte vill sjukskriva din patient men inte vågar säga det?! […] Vi har begärt komplettering. Men då har läkaren hört av sig och sagt ’ja men jag anser inte den här personen bör vara sjukskriven men jag vill inte ta den diskus-sionen med patienten’. (handläggare 5)
Av citaten ovan framgår det att det finns en viss misstro mot de sjukskrivande läkarna till följd av en oförmåga att neka patienter
Av citaten ovan framgår det att det finns en viss misstro mot de sjukskrivande läkarna till följd av en oförmåga att neka patienter