Olycksfallsförsäkring - OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING OLF:1

Olycksfallsförsäkringen kan ge den försäkrade eko-nomisk ersättning vid olycksfall som medfört kostna-der eller som lett till invaliditet. Försäkringen kan ex-empelvis täcka läkekostnader, resekostnader, reha-biliterings- och hjälpmedelskostnader och kostnader för kristerapi. Vilka kostnader ersättning kan lämnas för har avtalats i gruppavtalet och framgår av försäk-ringsbeskedet och i förekommande fall av förköpsin-formationen. För vissa skador/kostnader gäller ett maximalt ersättningsbelopp.

Försäkringsfall anses ha inträffat vid tidpunkten för olycksfallet.

GILTIGHET

Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträf-far under försäkringstiden. Försäkringen kan teck-nas på heltid eller fritid. Vilken omfattning som gäller framgår av ansökningshandlingar och försäkrings-besked. Har skadan inträffat på arbetet eller på väg

till eller från arbetet ska anmälan göras till Försäk-ringskassan. Om den försäkrade omfattas av Trygg-hetsförsäkring vid arbetsskada (till exempel TFA, TFA-KL eller PSA) bör skadan även anmälas till AFA Försäkring, se även 2.3.1.

DEFINITION AV

OLYCKSFALLSBEGREPPET

Ett olycksfall som medför rätt till ersättning enligt denna försäkring måste ha utgjorts av en yttre hän-delse. Olycksfallet måste också ha orsakats av en plötslig och oförutsedd händelse som medfört att den försäkrade ofrivilligt drabbats av en kropps-skada. Det är den som gör anspråk på ersättning som ska styrka att en olycksfallsskada har inträffat.

En förutsättning för rätt till ersättning vid olycksfalls-skada är att olycksfalls-skadan är så allvarlig att behandling inom sjukvården krävts.

2.2.1 SKADOR SOM JÄMSTÄLLS MED OLYCKS-FALLSSKADA

Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som har uppkommit genom förfrysning, värmeslag, sol-sting, borreliainfektion och TBE på grund av fästing-bett. Den dag sådan skada visade sig, anses vara tidpunkten för olycksfallsskadan. Med olycksfalls-skada jämställs även hälseneruptur eller vridvåld mot knä utan krav på yttre händelse.

2.2.2 SKADOR SOM ALDRIG ANSES SOM OLYCKSFALLSSKADA

Endast skador som uppfyller förutsättningarna i punkterna 2.2 och 2.2.1 är olycksfallsskador. Som olycksfallsskada räknas därför till exempel inte kroppsskada som uppkommit genom att den försäk-rade avsiktligt skadat sig själv eller visat uppenbar likgiltighet inför risken att bli skadad. Inte heller räk-nas skador som uppkommit genom till exempel:

• överansträngning eller ensidiga rörelse (förslit-ningsskada), sträckning, vridning eller sjukliga för-ändringar

• smitta genom bakterier, virus, eller annat smittämne, smitta eller förgiftning genom inta-gande av mat eller dryck eller överkänslighetsre-aktion

• användning av medicinska preparat, ingrepp, be-handling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäk-ring

• kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärn-reaktion).

FÖRSÄKRINGSERSÄTTNINGENS OM-FATTNING

Vilka av nedanstående poster som ersättning kan lämnas för har avtalats i gruppavtalet och framgår

11 av försäkringsbeskedet och i förekommande fall av förköpsinformationen.

• läkekostnader – se punkterna 2.3.1 och 2.4.1

• tandskadekostnader – se punkterna 2.3.1 och 2.4.2

• resekostnader – se punkterna 2.3.1 och 2.4.3

• merkostnader – se punkterna 2.3.1 och 2.4.4

• rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader – se punkterna 2.3.1 och 2.4.5

• kostnader för kristerapi/psykologtjänster – se punkterna 2.3.1 och 2.4.6

• ersättning för sveda och värk – se punkt 2.5

• ersättning för ärr och andra utseendemässiga skadeföljder – se punkt 2.6

• ersättning för lyte och men– se punkt 2.7

• invaliditet – medicinsk invaliditet och ekonomisk invaliditet – se punkterna 2.8 med underrubriker

• vänteersättning – se punkt 2.9

• ersättning vid dödsfall – se punkt 2.10

Nedan anges beloppsbegränsningar och andra be-gränsningar för ersättningsbeloppens storlek.

2.3.1 VIKTIGA BEGRÄNSNINGAR I ERSÄTTNING-ENS OMFATTNING

Försäkringen lämnar endast ersättning för adekvata följder av olycksfallsskada som krävt behandling inom sjukvården. Om den försäkrades hälsotillstånd har försämrats efter olycksfallet beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som har tillstött senare och som inte har sam-band med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersätt-ning för de kostnader, den sveda och värk och/eller den invaliditet som en sådan försämring i hälsotill-ståndet har medfört. Inte heller lämnas dödsfallser-sättning i ett sådant fall. Med kroppsfel avses sjuk-dom sjuklig förändring samt lyte och men.

När det gäller ersättning för kostnader ersätter för-säkringen endast nödvändiga och skäliga kostnader som den försäkrade fått till följd av olycksfallet.

Bliwa ersätter inte kostnader som ska ersättas av annan part enligt lag, författning, konvention eller kollektivavtal. Kostnader som har ersatts av annan försäkring ersätts inte från denna försäkring. Detta gäller oavsett om sådan ersättning lämnats enligt schablonmodell eller mot originalkvitto. Bliwa ersät-ter inte heller kostnader som ska ersättas enligt sär-skilt tecknad patient- eller sjukvårdsförsäkring. Om ett olycksfall inträffat utanför den försäkrades hem-ort eller utomlands ersätter försäkringen inte kostna-der som ersätts av separat reseförsäkring eller rese-moment i hemförsäkring. Detta förhållande och

andra viktiga begränsningar som gäller i rätten till ersättning vid olycksfall som inträffat utomlands framgår av punkt 3.3.

Bliwa ersätter endast kostnader som kan styrkas med originalkvitto. Om den försäkrade inte omfattas av socialförsäkringen och inte är inskriven hos För-säkringskassan, ersätts endast de kostnader som skulle ha ersatts om han eller hon varit inskriven och till fullo använt sig av de förmåner som social-försäkringen ger.

Förlorad arbetsinkomst ersätts inte.

Om skadan har anmälts som arbetsskada ska den försäkrade snarast meddela detta till Bliwa. Vad som är arbete samt tid för resa till eller från arbetet bestäms enligt de definitioner som Försäkringskas-san och AFA Försäkring tillämpar. Om skadan har klassats som en arbetsskada av Försäkringskassan eller AFA Försäkring betalar inte Bliwa ut ersättning för de kostnader med mera till följd av arbetsskadan som ersätts av Försäkringskassan eller AFA Försäk-ring.

Ersättning lämnas inte för både medicinsk och eko-nomisk invaliditet. Vid utbetalning av ekoeko-nomisk in-validitetsersättning reduceras beloppet motsvarande storleken på tidigare utbetald medicinsk invaliditets-ersättning i samma skadeärende.

Invaliditet som förelåg innan försäkringen trädde i kraft berättigar aldrig till ersättning.

ERSÄTTNING FÖR KOSTNADER Vilka av nedanstående poster som ersättning kan lämnas för har avtalats i gruppavtalet och framgår av försäkringsbeskedet och i förekommande fall av förköpsinformationen.

2.4.1 LÄKEKOSTNADER

Kostnader för nödvändig läkarvård, sjukhusvård, be-handling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans behandling ersätts. För vård eller behand-ling ersätts kostnader endast upp till nivån för det svenska högkostnadsskyddet.

Kostnader för vård eller behandling utomlands er-sätts endast om olycksfallet inträffat utomlands, se punkt 3.3 för när ersättning lämnas för olycksfall ut-omlands.

Läkekostnader ersätts om de har uppstått inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsska-dan medfört medicinsk invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 5 år, ersätts läke-kostnader till dess Bliwa meddelat att slutreglering har skett. Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts ersätts aldrig.

12 2.4.2 TANDSKADEKOSTNADER

Försäkringen ersätter inte kostnader för tandskada som uppstått till följd av tuggning eller bitning.

Kostnader för nödvändig behandling av tandskada till följd av olycksfall ersätts. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i mun-nen när den skadades. Behandling av och kostna-der för tandskada ska godkännas i förväg av Bliwa.

Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas inför behandlingen.

Om det redan vid skadetillfället fanns behov av be-handling av de i olycksfallet skadade tänderna, har Bliwa rätt att i skälig omfattning sätta ned ersättning-ens storlek.

Kostnader för tandbehandling i Sverige ersätts end-ast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäk-ringen enligt socialförsäkringsbalken. Kostnader för implantatbehandling som inte omfattas av tand-vårdsförsäkringen ersätts inte. Kostnader för be-handling av skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen.

Kostnader för behandling ersätts inom 5 år från tid-punkten för olycksfallet.

För den som på grund av sin ålder, har rätt till fri tandvård, ersätts endast eventuella kostnader för akut behandling.

Behöver behandling skjutas upp till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, därför att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutveck-lade, ersätts kostnader för den uppskjutna behand-lingen om den genomförs före den försäkrade har fyllt 25 år. För en uppskjuten behandling som görs senare, men före den försäkrade har fyllt 30 år, er-sätts kostnaderna för den uppskjutna behandlingen endast under förutsättning att Bliwa har godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år.

Om Bliwa har ersatt kostnader för en slutbehandling av tandskadan, lämnas ingen ytterligare ersättning.

Kostnader för behandling utomlands ersätts endast om olycksfallet har inträffat utomlands, se punkt 3.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands.

2.4.3 RESEKOSTNADER

Resekostnader i samband med vård och behandling som läkare har föreskrivit för skadans läkning er-sätts.

Om den försäkrade måste anlita särskilt transport-medel under skadans akuta behandlingstid för att kunna utföra sitt ordinarie yrkesarbete eller sin skol-utbildning/arbetsmarknadsutbildning, ersätts skäliga merkostnader för resor mellan den fasta bostaden

och arbetsplatsen eller skolan. Merkostnader för re-sor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska dock i första hand ersättas av arbetsgivare eller För-säkringskassan.

Kostnader för det billigaste färdsätt som den försäk-rades hälsotillstånd medger ersätts. Behovet måste styrkas av läkare. Resa med privatbil, tjänstebil, för-månsbil och liknande där någon extra kostnad inte har uppkommit ersätts inte.

Kostnader för resa med egen bil till och från vård och behandling ersätts enligt Bliwas vid var tid gäl-lande schablonmodell för detta.

Kostnader för resa som har gjorts inom 5 år från tid-punkten för olycksfallet ersätts. Om olycksfallsska-dan medfört medicinsk invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 5 år, ersätts dock resekostnader till dess Bliwa meddelat att slutregle-ring har skett. Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts ersätts aldrig.

2.4.4 MERKOSTNADER

Om den försäkrade till följd av olycksfall drabbas av en kroppsskada som kräver behandling inom sjuk-vården ersätts, enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler, följande poster:

• Normalt burna kläder och andra normalt burna personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfal-let: glasögon/slipade glas, armbandsur, slät vig-selring, handväska och hjälm. Om det skadade fö-remålet går att reparera ersätts endast reparat-ionskostnaden. Om inget annat framgår av grupp-avtal eller försäkringsbesked ersätts kostnader upp till sammanlagt högst 0,6 prisbasbelopp.

• Andra oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan har uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Om inget annat framgår av gruppavtal eller försäk-ringsbesked ersätts kostnader upp till sammanlagt högst 3 prisbasbelopp.

Förstörda kläder ersätts med utgångspunkt i vad lik-värdiga kläder kostar att köpa vid skadetillfället. Om kläderna var äldre än 1 år görs avdrag för ålder från återanskaffningspriset. Förstörda kläder ersätts en-ligt följande tabell. Tabellen visar ersättning i pro-cent av återanskaffningspriset.

Ålder 0-1 år 1-2 år 2-3 år 3-4 år 4 år och äldre

Procent 100 80 60 40 20

Om den försäkrade använde glasögon som förstör-des vid skadetillfället ersätts kostnaden för ett par likvärdiga glasögon. För att få ersättning måste den

13 försäkrade skicka in kvitto för inköp av nya

glasö-gon. Vidare ska den försäkrade skicka med ett intyg från optiker som visar att de nyinköpta glasögonen var likvärdiga med de förstörda glasögonen eller skicka in kvitto på de förstörda glasögonen.

Endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson kan ersättas. Mer-kostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig.

Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade.

2.4.5 REHABILITERINGS- OCH HJÄLPMEDELS-KOSTNADER

Om en olycksfallsskada medför behov av rehabilite-ring eller särskilda hjälpmedel, ersätts skäliga kost-nader för detta. Kostkost-naderna ska ha uppkommit ef-ter den akuta behandlingstiden och ska godkännas i förväg av Bliwa.

Med rehabilitering menas vård, behandling, träning och omskolning som behövs för att den försäkrade ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Behand-ling som syftar till att upprätthålla funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehand-ling) är inte rehabilitering. Rehabilitering ska vara tidsbegränsad. Kostnader för följande rehabilite-ringsåtgärder ersätts:

• Vård och behandling högst 10 gånger, som be-handlande läkare har remitterat den försäkrade till. För att bevilja ersättning krävs att Bliwa får ta del av remissen och godkänna vården/behand-lingen innan den påbörjas.

• Arbetsprövning, arbetsträning och omskolning.

Bliwa ersätter dock inte kostnader för kompetens-höjande utbildning.

• Hjälpmedel som är avsett att öka den försäkrades rörelseförmåga och minska risken för en eventuell framtida invaliditet.

Om inget annat framgår av gruppavtal eller försäk-ringsbesked ersätts kostnader upp till sammanlagt högst 2 prisbasbelopp för varje försäkringsfall. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då re-habiliteringen påbörjades.

Kostnader för rehabilitering ersätts inte om behovet har uppstått genom olycksfall i arbetet eller skadlig inverkan på grund av arbetet. Bliwa ersätter inte kostnader för standardhöjning av hjälpmedel.

Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts er-sätts aldrig.

Kostnader för rehabilitering utomlands ersätts end-ast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen.

2.4.6 KOSTNADER FÖR KRISTERAPI/PSYKOLOG-TJÄNSTER

Kostnader för behandling av psykolog samt rese-kostnader i samband med sådan behandling, er-sätts för försäkrad som drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av:

• en olycksfallsskada som berättigar till ersättning enligt dessa försäkringsvillkor

• en nära anhörigs död (med nära anhörig avses i dessa försäkringsvillkor make/maka, sambo, barn och barnbarn) även missfall

• rån, hot eller överfall mot den försäkrade själv, och som polisanmälts

• Våldtäkt eller andra sexualbrott

• Våld i familjen

• Ofrivillig arbetslöshet i minst 6 månader.

Bliwa beviljar endast ersättning under förutsättning att händelsen inträffat under försäkringstid och att behandlingsbehovet uppstått inom 5 år från det att händelsen inträffade. Bliwa ska kontaktas för att lämna godkännande till behandlingen innan den på-börjas. Bliwa godkänner endast behandling i Sve-rige. Försäkringen bekostar högst 10 behandlings-tillfällen hos legitimerad psykolog per försäkrad och skada.

Kostnader för terapi och psykologtjänster ersätts i första hand endast för behandling inom den offent-liga vården. Om särskilda skäl föreligger beviljar dock Bliwa kostnader för terapi och psykologtjänster även inom den privata vården.

Försäkringen gäller endast för terapi och psykolog-tjänster till följd av trauma som drabbat den försäk-rade som privatperson under försäkringstiden. Kost-nader för behandling hos psykolog till följd av ett traumatiskt tillstånd som den försäkrade drabbas av i tjänsten ersätts inte.

Den försäkrade kan ha rätt till ersättning av rese-kostnader i samband med behandling, se punkt 2.4.3.

För utlandsstationerad personal som omfattas av försäkringen ersätter Bliwa kostnader för högst 10 behandlingstillfällen i vistelselandet. Ersättning läm-nas mot originalkvitto. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte.

ERSÄTTNING FÖR SVEDA OCH VÄRK Ersättning kan lämnas till den försäkrade för sveda och värk om detta har avtalats i gruppavtalet och framgår av försäkringsbeskedet samt i förekom-mande fall av förköpsinformationen. Bliwa lämnar ersättning för sveda och värk om den försäkrade

14 drabbats av olycksfallsskada som har medfört sjuk-skrivning till minst 25 procent i 30 dagar eller mer under skadans normala akuta behandlings- och läk-ningstid. För rätt till ersättning krävs att skadans akuta behandlings- och läkningstid är minst 30 da-gar. Om Bliwa bedömer att skadan har varit svår kan ersättning lämnas även för kortare sjukskriv-ningstid än 30 dagar.

Ersättningens storlek bestäms och beräknas i enlig-het med Trafikskadenämndens hjälptabell för beräk-ning av ersättberäk-ning för sveda och värk som gäller vid utbetalningstillfället

Om ersättning för sveda och värk till följd av olycks-fallsskadan ska ersättas av annan part till följd av lag, författning, konvention eller kollektivavtal lämnar inte även Bliwa ersättning för sveda och värk. Det-samma gäller om den försäkrade redan fått ning för sveda och värk eller motsvarande ersätt-ning från annan försäkring.

Om ersättningen för sveda och värk från annan för-säkring har jämkats på grund av den försäkrades vårdslöshet lämnar Bliwa ingen ersättning för att kompensera mellanskillnaden.

ERSÄTTNING FÖR ÄRR OCH ANDRA UT-SEENDEMÄSSIGA SKADEFÖLJDER Försäkringen ersätter ärr och andra utseendemäss-iga skadeföljder till följd av olycksfallsskada som in-träffat under försäkringstiden. Ersättningen lämnas först efter avslutad behandling och sedan ärret eller den utseendemässiga skadeföljden bedömts vara bestående för framtiden, dock tidigast 1 år efter att olycksfallet inträffade. Bliwa ersätter ärr som be-döms vara av minst kategorin klart framträdande en-ligt Trafikskadenämndens ersättningstabell för utse-endemässiga skadeföljder. Ersättningens storlek är oberoende av valt försäkringsbelopp för invaliditet.

En förutsättning för rätt till ersättning är att skadan varit så allvarlig att den krävt behandling inom sjuk-vården.

ERSÄTTNING FÖR LYTE ELLER ANNAT STADIGVARANDE MEN

En olycksfallsskada som har medfört invaliditet kan ge den försäkrade ersättning för lyte och men om detta har avtalats i gruppavtalet och framgår av säkringsbeskedet samt i förekommande fall av för-köpsinformationen. Ersättningens storlek beräknas efter den medicinska invaliditetsgraden och med ledning av det branschgemensamma tabellverk som gäller vid varje utbetalningstillfälle.

Ersättning betalas ut när den medicinska invalidi-tetsgraden är definitivt fastställd.

ERSÄTTNING VID INVALIDITET MEDICINSK INVALIDITET

Ersättning för medicinsk invaliditet kan lämnas till den försäkrade om detta har avtalats i gruppavtalet och framgår av försäkringsbeskedet samt i förekom-mande fall av förköpsinformationen. En försäkrad har i ett sådant fall rätt till ersättning för medicinsk invaliditet om en olycksfallsskada har medfört en av läkare och Bliwa konstaterad bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion. Medicinsk inva-liditet är en fysisk eller psykisk funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Som medi-cinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ och förlust av sinnesfunktion. Funktionsnedsätt-ningen ska kunna fastställas objektivt, se vidare ne-dan.

EKONOMISK INVALIDITET

En försäkrad kan också ha rätt till ersättning för eko-nomisk invaliditet om detta har avtalats i gruppavta-let och framgår av försäkringsbeskedet samt i före-kommande fall av förköpsinformationen. En försäk-rad har i ett sådant fall rätt till ersättning för ekono-misk invaliditet om Bliwa bedömer att olycksfallsska-dan har medfört att den försäkrades framtida arbets-förmåga är varaktigt nedsatt med minst 50 procent av full arbetsförmåga (100 procent). Arbetsför-mågan anses vara bestående nedsatt när samtliga möjligheter till yrkesinriktad rehabilitering är uttömda

In document OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING OLF:1 (Page 10-16)