Organisation, verksamhetsstyrning

Enligt Socialstyrelsens (SoS) statistik från 1 oktober 2003 fanns det totalt 973 000 personer (65 år och äldre) som bodde i det ordinära boendet och hade hemtjänst. 32 213 personer hade både hemsjukvård och hemtjänst och 14 893 personer som hade endast hemsjukvård.

Vid jämförelse med Socialstyrelsens statistik med studiens totala omfattning skulle denna motsvara 0,013 % nationellt samt resultat endast för de deltagande vårdtagare som bodde i det ordinära boendet skulle siffran hamna på 0,005 %. För den berörda kommunen skulle studiens deltagare i det ordinära boendet innebära 11,6 % av det totala antalet vårdtagare som i förvaltningens regi hade både hemtjänst och hemsjukvård (förvaltningens redovisade uppgifter till SoS 1 okt. 2003).

Antal vårdtagare i de olika boendeformerna varierar men det mest osäkra antalet berör just ordinärt boende. Osäkerheten för efterfrågans volym är besvärlig för effektiv resursplanering.

Trots att organisationsförändringar upplevs ibland som nödvändiga, innebär dessa inte att man lyckas uppnå den förväntade effekten. Förändringarna åtgärdar oftast endast strukturella problem i organisationen och inte funktionella. Problem med införande av organisatoriska förändringar inom hemtjänsten omfattar dels organisationens storlek och geografin, medan förändringen sällan byggs på tidigare erfarenheter och det saknas samtida införande av konstruktiva kontrollverktyg av den nya organisationen och tjänster. Om befintliga problem inte åtgärdas samt framtagna nyckeltal används på fel sätt, fördjupar omorganisationen problemet istället för åtgärda dem.

Utifrån analys av sammanställda resultat uppkom flera frågor kring verksamhetens hantering av befintliga uppgifter. Varför används ett system som inte klarar en så elementär funktion som kalenderberäkning och leder till krav på genomsnittsberäkningar? Om systemet inte klarar av kalenderberäkningen, varför i så fall förändrar man inte biståndshandläggarnas beviljande av tid per 30 dagar? Varför används beräknad genomsnittstid både för avgifter och för listor som styr

bemanningen? Varför styrs hemtjänstens verksamhet utifrån antal beslutstimmar per månad när personalens reala arbetstid planeras utifrån veckoschema? Varför saknas uppdrag och uppföljning för hsj insatser? På vilket sätt har man kommit fram och utvärderar att den 10 % påslag för

hemtjänstgruppens budget är tillräcklig för att balansera den underskott i tid som genereras av både hsj insatser och övriga aktiviteter?

Frågan kring typ av den mest lämpliga verksamhetsstyrningen för hemtjänsten måste ställas i förhållande till förvaltningens förutsättningar och vad ledningen kan följa upp. Balans av

verksamhetens kostnader endast utifrån den beviljade budgeten ger ingen information om det reala resursbehovet eller vad resurser används till. Budgetbalansen informerar ledningen endast om själva kostnaden för det som händer i verksamheten. I studerad förvaltning saknas redovisning av real tid för utförande av både bistånd och hsj insatser, prognoser relateras sällan till demografi eller

medicinska diagnoser, avvikelsehantering som belyser organisatoriska brister betraktas som en administrativ rutin utan att data analyseras. Effekten av utebliven rapport över daglig verkställande leder till att verksamheten kan varken svara på vad personalen utför under sin arbetstid och därmed vad vårdtagaren betalar för.

Nämnden har satt upp mål för verksamheten, men dessa är inte detaljerade och bjuder till tolkningar som leder till varierande vårdkvalité inom samma förvaltning. Uppfattning av vad man definierar som kvalité knyts till egna preferenser. Därför uttrycket ”god och säker vård” kan både uppfattas och verkställas på olika sätt. Avgörande faktor för hur snabbt verksamhetsproblem åtgärdas är dels omvärldens krav på politiker samt politikernas uppfattning om den berörda verksamhetens totala betydelse för förvaltningens intäkter och kostnader. Dagens olika lagstiftningar beskriver dock huvudmannens skyldigheter till att både vara effektiva, upprätthålla säkerhet i vården och säkra den dagliga arbetsmiljön för personalen.

En av områdeschefer jämförde omvärldens och de styrandes förhållningssätt till hemtjänstbeman-ningen i jämförelse med en annan kommunal verksamhet:

”Om brandkårens resurser skulle styras endast av antal bränder per vecka, vilka resurser skulle brandkåren ha tillgång till?”.

Jämförelse av brandkåren och hemtjänsten kan tyckas vara orimlig, men båda verksamheterna ställs inför samma utmaning nämligen osäkerhet. Båda verksamheterna vet att deras tjänster behövs men man kan sällan förutse varken tid under dygnet, dess volym eller den geografiska placeringen. Trots osäkerheten måste båda verksamheterna kunna planera både bemanning samt prognostisera för framtida kostnader. Det är omvärldens och de styrandes inställning till de olika verksamheternas betydelse i samhället som avgör vilken tolerans som finns för dess nytta och kostnader.

Ur ekonomisk synpunkt kan kommunens skyldigheter vara ganska svåra att förena, eftersom det i många avseenden krävs en finansiering utan att det leder till några direkta intäkter.

Hemtjänstens bemanning planeras både med stöd av biståndshandläggarens uppdrag och utifrån personalens arbetssituation. Då biståndshandläggare inte använder något standardiserat verktyg för bedömning av vad insatsen lägger för tids anspråk för verkställande eller vårdtagarens ADL, utsätts även personalen och inte enbart vårdtagare för olika förutsättningar inom samma förvaltning. Personalens professionella inställning till sitt arbete verkar vara avgörande för vad vårdtagaren får och hur insatsen utförs.

Den kommunala hälso- och sjukvårdens organisation har ett stort inflytande på hemtjänstverksam-heten. Av en okänd anledning har åtgärder för konkret översyn av hälso- och sjukvårdsverksam-heten förskjutits flera omgångar. Hösten 2003 genomfördes den senaste omorganisation, de primära förändringarna som gjordes var åter igen de strukturella. Av principiella skäl har man tidigare inte velat se utförande av hsj insatser som en möjlig intäkt. Enligt interna analyser av avgiftsutrymme för eventuella hsj insatser konstaterades, att antal vårdtagare som kunde klara av en avgift för hsj insatser var för låg i förhållande till den administrativa kostnaden som krävdes för dess hantering. Förmodligen är denna inställning även orsaken till att uppföljning av hemtjänstens verkställande av hsj insatsernas påverkats. Hsj insatser anses vara en faktum, som skall utföras och är svår att ifrågasättas.

Verkställande av hsj insatser handlar inte endast om tid för verkställande utan berör även flera aspekter. Med utförande av omsorg och hsj insatser följer även krav bl.a. på ledarskap, ansvar, korrekt bemötande, omvärldsbevakning, kostnader för personalens kompetensutveckling, behov av tillgång och förvaring av specifik utrustning samt administration.

Administrativa kostnader för den kommunala hälso- och sjukvården berör inte enbart själva hanteringen av delegeringar eller kontrollistor. Det finns krav enligt lag på att i kommunal organisation skall det finnas nyckelpersoner som ansvarar för tillsyn och säkrar vården.

Även effektiviteten för det administrativa området är av betydelse för förvaltningen, då uteblivna eller otydliga riktlinjer kan skapa ineffektivitet och skillnader i vården.

Vid omvärldsanalysen som utfördes i förvaltningen hösten 2003 har man kunnat konstatera att flertal kommuner har sedan flera år tillbaka infört avgifter för hsj insatser. Policyn för vad som ingår i avgiften ser olika ut för olika kommuner. Trots reglering av avgiftstak för äldreomsorgen, har vissa av kommuner funnit ett sätt att tolka regelverket och därmed kunna påverka både kunder och verksamheten.

Beslut om införande av avgift för hsj insatser kan inte styras av en lokal hedersprincip utan verksamheten måste för att överleva bevaka egna intressen. Införande av avgifter för hsj insatser kan initialt påverka efterfrågan negativt. En väl genomtänkt strategi i samband med införande av hsj avgift krävs, för att förebygga risken till att fel vårdtagargrupp påverkas.