å¢Sw`*§`hd*{'¥€*,uh¢+¥å.
' j, jrS. 1
1:J'
!.',i ;
:,+t:iil4 l;fä::
;;}-;S:i;,l:Jii,i,l,fii`!,:,_i:;,,J;*;!:.:.:t;;;
•,;i#fSi;,l`:::':i;`il;E-:::,*iål:,i::
!`;,ii;,,i:,Li+-.';*#i*.ti`.,j
;,`m=t+§j-i*##!,
„-+ + 1 *
fhj;::::,-,på::iåi,:
#'ä;,;;:-`i;-,?`-J::'j:ti}€J*:',,;il,'`:;ii::?ifi_fi;.`;:u::r,?;
öb#,Jiiågäg-?;i`,,*:i`#gi:å.;[W-,S:
L_
'
•f.ii.+f\45.4`i?i:*#*
?:iE:.;;ii``.::?f?ii';iijj::,f,^
;,li' :,i* t.*-, =i *j. T.,'-#::}fl:*`1t. ;::..[li.-,!¥+4.:?,.:t.=t_,_.ft.:
.ä£`ä.,fÄ:€§js..j`tG.:.;„r+,`j.,,L.{:;,;;,;,j`;:±`L:åä{{
;:;;ii:fl;i:;.+t:i'i.:^,'.t:ifi;:j?t+i!jf:iå_:!'`:.
i;,.f:Ft'Ä.;?T,':,':i,{.E:il.,t;i::
i-_-j-
~'1!, t g=, :.1.,.:?";1, „t' `_;
^.-,';3¥;JLJ,*f-y`**ff,å^`Si`
Åt';,€;;.;::,',,fi::,i{,;;,:r:-jil,:`.r:i,:,,:
i:=':,i
`!,'i
:i?:,,i.il:`:-±¥-tiffi!;
Metod
kliniskt status. Förekomst av svull-na nässlemhinnor, varigt nässekret eller ömhet över maxillar-, frontal-sinus noterades. Efter att patien-tens anamnes och subjektiva be-svär sammanvägts med kliniskt sta-tus, bedömdes om klinisk misstan-ke på maxillarsinuit förelåg eller ej.Här följde vi således vår tidigare
:T:åsnedfieEtreanx.is(f|ördg,e,göTå:inåo3:
ingen värdering av lämplig behand-ling).
2. ULD.. Först sedan den kliniska be-dömningen var gjord undersöktes patienten med ultraljud (UL) (Si-nuson 810). Både maxillar- och frontalsinus undersöktes. För att undvika "falska" ekon över maxil-larsinus valdes fossa canina som re-ferenspunkt. Denna motsvarar i frontalplanet ungefärligen maxil-larsinus "botten". Patologiska ekon som ej kunde reproduceras vid denna mätpunkt bedömdes i regel som falska. Själva ULD tog ca 2-5 min. Patienter med patologiska ekon över frontalsinus exkludera-des.
Kr[./er[.emc] vid bedömning av ULD var följande:
Normfl// undersökningsresultat:
-Luft -slemhinneekot < 2 cm från
transducerpulsenPtzfo/ogi.skf undersökni ngsresultat :
- Luft - slemhinneekot 2-3 cm
från transducerpulsen (tolkades som signifikant slemhinnesvullnad) - Bakväggseko 4-6 cm från trans-ducerpulsen och med minimum 1,5 cm föregående ekofritt intervall (tolkades som vätska i sinus) -Dubbeleko med 2 skilda "toppar"4-6 cm från transducerpulsen (tol-kades som cysta eller polyp i sinus) 3. BCAa;id/!.ng.. Gängse behandlings-principer tillämpades, men vi för-sökte inta en mer restriktiv "anti-biotikapolicy" än vi tidigare prakti-serat. Förstahandsmedlet var såle-des slemhinneavsvällande i form av näsdroppar eller -spray (Nezeril eller lliadin), och peroral medici-nering (Rinexin). Pat uppmanades sedan att avvakta effekten av den slemhinneavsvällande behandling-en under 3 dagar eller längre. Om utebliven förbättring, eller försäm-ring, ordinerades antibiotika efter telefonkontakt. Vid kliniskt mera uttalade besvär, och då framför allt när föregående slemhinneavsväl~
lande behandling ej haft effekt, in-sattes antibiotika (v-penicillin 1,6 g X 2 under 10 dagar) redan vid förs-ta besöket. Detförs-ta gällde oavsett ut-fallet av ULD.
254
#ppf;#rn;gngkeddeefterimån.Pati-enter utan klinisk sinuitmisstanke och med normalt UL (grupp 111, tabell 111) tillfrågades per telefon om deras in-fektion läkt utan annan behandling än ev slemhinneavsvällning. Vi valde detta tillvägagångssätt pga svårighe-ter att motivera dessa patiensvårighe-ter till kontrollundersökning. Samtliga övri-ga patienter kontrollerades helt likar-tat genom en ny undersökning med i tur och ordning:
L. S¥bje_kt}v bedömning.. Vid upptölj-ning fick patienten först besvara ett frågeformulär och där ange om han/hon kände sig: 1. Besvärsfri, 2.
Förbättrad och tillfreds, 3. Förbätt-rad men ej tillfreds, 4. Ej förbätt-rad alternativt försämförbätt-rad.
Svarsalternativen 1 och 2 bedöm-de.s som subjektivt friska rr\edaLn aLl-ternativen 3 och 4 bedömdes som subjekiivt ej f i.iska.
2. Kliniskt siatus + ULD: Efter parii-entens självskattning togs ånyo ett konventionellt kliniskt status, som omedelbart följdes av ULD. Helt oberoende av hur patienten grup-perats och behandlats vid första be-söket, gjordes en ny gruppindel-ning av samtliga patienter utifrån den subjektiva skattningen och re-sultatet av ULD vid
kontrollunder-:åk,åinngg,e3o(iabå'!j#!ipö:;;a5ä:gast;
praxis och för att få en optimal pa-tientmedverkan. Patienter i grupp A - subjektivt friska och med nor-malt UL - friskförklarades således och undersöktes ej ytterligare.
Samtliga övriga patienter kontrol-lerades dock med sinus[öntgen samma eller nästföljande dag. Vid patologisk sinusröntgen (kriterier enligt nedan) eller ULD (kriterier enligt ovan) käkspolades patienten också samma dag.
3. S!.n£fsrönfgcti.. Dennå undersökning utfördes på röntgenavdelningen vid Orupssjukhuset på 2,5 mils avstånd från vårdcentralen. 3 standardpro-jektioner användes: semiaxial, oc-cipitofrontal och lateral strålrikt-ning. Vid bedömning av sinus-röntgen användes följande krz./cr[.-er..
Nomcz// undersökningsresultat:
Luftförande käkhålor med slem-hinnesvullnad under 6 mm.
Pzzfo/ogisk/ undersökningsresultat:
Slemhinnesvullnad över 6 mm och/
eller förekomst av vätska.
4.#s?,oe',„r';„cga..inE:tderreLoafia:,a:eus:å:::
rades käkhålan via meatus inferior med en l,4X80 mm punktionsnål (Mediaplast). Käkhålan spolades med steril, isoton Nacl. Såväl mu-cöst, mucopurulent som purulent sekret bedömdes som patologiskt.
Resultat
Eörsta besöket.. T}ota+t 107 patienter .m-kluderades i undersökningen. 5 pati-enter med UL-diagnostiserad frontal-sinuit exkluderades. Anamnestiskt framkom att 51% av patienterna tidi-gare haft sinuit (-er). som föranlett an-tibiotikabehandling eller i undantags-fall käkspolning. Diagnosen sinuit hade i 53% av fallen ställts enbart genom klinisk bedömning. I övriga fall hade sinusröntgen, käkspolning eller UL använts vid diagnostiken.
Tabell 1 visar fördelningen av pati-enter efter det diagnostiska utfallet.
Här framgår att 57% (61/107) av samt-liga inkluderade patienter kliniskt diagnostiserades som maxillarsinuit (uni-eller bilateral). ULD gav patolo-giskt utfall i 49% (52/107) och samti-digt noterades att ULD awek från den kliniska bedömningen i 31% av fallen (33/107). En restriktiv "antibio-tikapolicy" tillämpades och totalt 27%
Tabell 1.
fib.rsta «ndersö.A»;ngen. Resultatet av k[inisk bedömning jämfört med ULD. Patienterna redovisas efter det diagnostiska utfallet. (Grupp a, b och d = 74 pat vidare till uppfölj-ning efter en månad -tabell 11).
t/ppfö./jnjng effer en mänad. Fördelningen av konti.ollundersökta patienter i olika grup-per utifrån resultatet ev självskattning och ULD. Subjektivt friska patienter med nomial ULD friskförklarades. Ovriga patienter genomgick sinusröntgen och om denna undersök-ning eller ULD gav patologiskt resultat genomfördes även käkspolundersök-ning.
Subjektiv Frisk Ej frisk
gTo:.iekian.gåå:d:rååt;eånrtå,n,aa3=[,ö!1,Ia:t::
handlades patienter med kliniskt dia- gmneodst;snetriå?o`t;,kmai.ss|tä:nnk;:LsfiöTubi;riååzo-trollgrupp med 150 åldersmatchade
[;:,;t:åt:::d:e;;;,lÄ#::esankt'l'J,'åf,tkad5::
måunpaå¢å'!ä':"g.`pT;fenk,:Ft5g`r`tfå#ie,roåE
vid uppföljning med sinusröntgen och käkspolning bortföll ytterligare 4. Det totala bortfallet i undersökningen var i0%. Av tabell 11 framgår hur patien-terna fördelades -oavsett bedömning-en vid första besöket - i olika grupper efter kontrollundersökning med själv-skattning och ULD. Av patienterna friskförklarades 55% (37/67) utifrånsuu2J3k,t;:tupvpä`Åe,:nå::died:åhnanå:rpa:
kan förstås "falskt friska" patienter fö-rekorr\ma. Anmärkningsvärt många patienter -39Cho (2_01_67) -hade pa[olo-giskt UL vid_ uppföljning..
Av de patienter som vid första besö-ket kliniskt misstänktes ha en sinuit, men där UL var normalt (i.ngångs-grwpp J,. tabell 111) ansåg sig 4 ha kvar-stående besvär efter 1 mån. Dessa 4 patienter hade dock normalt UL vid uppföljning medan däremot en annan patient - subjektivt frisk - hade pato-logiskt UL. Hos dessa 5 patienter visa-de röntgen i 2 fall patologiskt fynd medan käkspolning gav normalt resul-tat i samtliga fall.
PaLtier\ter i ingångsgrupp [1[ te\eton.-kontaktades. I två fall hade antibioti-ka insatts pga långdragen hosta och dessa patienter kände sig friska efter 1 mån. Samtliga övriga patienter upp-gav sig ha blivit friska utan annan be-handling än ev slemhinneavsvällande medel.
Av patienter som ej misstänktes ha sinuit men där UL var patologiskt (!.;t-gångsgrwpp /V) erhöll 3 antibiotika.
Behandlingen insattes i samtliga fall sedan patienten telefonkontaktat efter 4-5 dagar p g a kliniskt förvärrade be-svär. Vid uppföljning av de 12 patien-terna i denna grupp påvisades patolo-giskt sinussekret vid spolning i 2 fall.
Patienter med kliniskt misstänkt si-nuit och patologiskt UL vid första-gångsbesöket (ingångsgrLti}p lI) _redo.-visas separat i tabell V. Av de 23 pati-enter med kliniskt mera uttalade be-svär som behandlades med antibioti-ka, fick 39% detta insatt redan vid första besöket. 13C/Zo efter telefonkon-takt 1-3 dagar senare och 48% efter kontakt 4-10 dagar senare. Vid upp-följning sågs ingen tendens till att de patienter som erhållit antibiotika upp-levde sig som friskare än de, som en-bart behandlats med slemhinneavsväl-lande medel. Patientemas självskatt-ning korrelerade väl med ULD och sinusröntgen. Med avseende på
före-;åT:i;åatv:e:f:aån::t;:,:p::c::r?snuogrfåns,t,,å':e,I
AllMÄNMEDICIN.ÅRGÅNG 10.1989
Tabell 111. Patiehtgruppering efter utfallet av klinisk bedömning och ULD vid första undersökningen. Andelen antibiotikabehandlade patienter och resultatet av självskatt-ning hos de patienter som uppföljdes efter 1 månad. Patienter i grupp 111 telefoninter-vjuade, övriga kontrollundersökta. 88% överensstämmelse: Patologisk ULD = Patologisk sinusröntgen i 30/34 käkhålor. 90% överensstämmelse: Normal ULD = Normal sinusröntgen i 26/29 käkhålor. 2 ULDjämförtmed käkspolning sl% överensstämmelse: 125/31 käkhålor motsvarade resultatet av spolning fyndet vid ULD. 3 Sinusröntgen jämfört med käkspolning 71% överensstämmelse: 1 20/28 käkhålor motsvarade resultatet av spolning fyndet vid sinusröntgen. Tabell V. Slemhinneavsvällande beriandling med eller utan tillägg av antil)iotika.
Resul-Fat,e.t,.v:FskupJPLf3'jvniidninegä:rgseunndmea:nö?kdni:vgi3:iue.n;e,r,,Tådbske'Ln:s#sTiösrstä#kffis#;t,n?:E
endast utförts i de fall ULD eller sinusröntgeii visat patologi§kt fynd vid kontroll. Behandlingbiotika eller enbart slemhinneavsväl-lande behandling.
ULD jämfört med sinusröntgen och käkspolning käkspolning jämfördes med ULD och sinusröntgen fann vi sl resp 71%
överensstämmelse.
Frekvens sinuiter
1 tabell Vl ses en jämförelse av fre-kvensen UL -diagnostiserade sinuiter i det undersökta upptagningsområdet med frekvensen av sinuiter (kliniskt diagnostiserade) i kontrollområdet.
Detta utgj.ordes av de 3 övriga vård-centralerna i sjukvårdsdistriktet.
Intressantast här är antalet sinuiter i förhållande till andra övre luftvägsre-laterade sjukdomar som kan utgöra tänkbara differentialdiagnoser. Detta förhållande ger ju en upplysning om ULD möjligen förändrar diagnos-mönstret. Av de 7 på förhand valda
differentialdiagnoserna utgör diagno-sen Öli den helt dominerande och följs i tur och ordning av diagnoserna bron-kit, viros och hosta. Tabell Vl visar att av samtliga övre luftvägsrelaterade sjukdomar är andelen sinuiter något lägre (12,7%) i det egna materialet jämfört med kontroll (14,2%), men denna skillnad kan vara slumpartad.
På samma sätt ses en lägre incidens sinuiter per 1000 invånare i det egna upptagningsområdet. Här noterades förhållandevis fler övre lut.tvägsrelate-rade åkommor än i kontrollområdet.
Trots detta är andelen sinuitdiagnoser av det totala antalet patientbesök lik-artad -ca 1,5% -i de bägge jämförda områdena.
Diskussion
När diagnosen maxillarsinuit ställs en-bart genom en klinisk bedömning anges sannolikheten t`ör en korrekt diagnos vara i storleksordningen 50-70% (2, 3).
I flera undersökningar har man fun-nit att ultraljuds tillförlitlighet är om-kring 90% (7-9). Det har clå gällt sä-kerheten vid påvisande i`v sekret i maxillarsinus. I vår undersökning har 255