Dr Friedman presenterade på 1950-talet den första vetenskapliga utvärderingen av förlossningstid, grafiskt beskrivet i en sk ”labor curve”. Sammantaget skapades en norm där 1 cm/h är att betrakta som normal progress och där den aktiva fasen startar vid 3 cm cervixdilatation. När en förlossning går långsammare än förväntat beskrivs detta som ”förlängd förlossningsprogress”, eller ”långsam förlossning”.
Behandling av långsam progress för att normalisera förlossningsprogressen har varit en bidragande orsak till ökad användning av interventioner och antalet kejsarsnitt ökat i världen. I kombination med den ökade säkerhetsfokusen i samband med födande har blicken riktats mer mot definitionen av normal förlossningstid under förlossning. Under sista decenniet har forskningens fokus på förlossningstid
aktualiserats och med hjälp av mer förfinade statistiska metoder har man kunnat se att det finns en större spridning av förlossningstiden i de populationer som
undersöks. Med tillgång till Stockholm Gotland Obstetric Cohort har vi i denna
avhandling kunnat göra en aktuell beskrivning av förlossningstid i en svensk kontext.
Fördelarna med stora registerdata, såsom Stockholm Gotland Obstetric Cohort är att de möjliggör högkvalitativ forskning med kvantitativa statistiska metoder där även ovanliga förlossningsutfall, såsom neonatal död kan studeras, något som är viktigt för att kunna utvärdera vad som är ”normal” och ”onormal” förlossningstid.
Med detta i åtanke, utfördes fyra studier med ett övergripande syfte att öka kunskapen om förlossningstid, där samtliga studier utfördes med betoning på öppningsskedets aktiva fas;
✓ Tid och progress i relation till cervix dilation under förlossningens öppningsskede i en svensk population med spontan start och vaginalt förlossningsutfall med normalt neonatalt utfall.
✓ Utvärdera hur maternella faktorer, såsom BMI och ålder påverkar
förlossningstiden under förlossningens öppningskede och den totala tiden under aktiv förlossning
✓ Uvärdera hur förlossningstid under öppningsskedet påverkar tiden under utdrivningsskedet och val av förlossningssätt. Detta är något som viktigt, givet faktumet att förlossningstid är ett kontinuum där förlossningens olika faser
Öppningsskedets aktiva fas skiljer sig från partogrammets beskrivna tidsparameterar för progress och öppningstid. I linje med senaste forskningen kan man se en
accelerering av progressen vid förlossningen först efter 5-6 cm cervix dilatation för förstföderskor (6-7cm för omföderskor) vilket pekar mot att denna dilationsgrad är brytpunkten mellan latens och aktiv fas. Det är en stor spridning i populationen i tid för att öppna sig, trots att en stor del att kvinnorna öppnar sig både snabbare och långsammare än 1 cm/h så föder den största andel vaginalt utan några
komplikationer för mor och barn.
Övervikt och obesitas påverkar förlossningstiden, både under förlossningens öppningsskede och även den totala tiden under aktiv fas till födsel. Ålder är ytterligare en faktor som interagerar med BMI och som påverkar förlossningens längd. Kvinnor med obesitas har en signifikant längre förlossningstid under öppningsskedet, median; 30min, och 90th percentilen ca 1,5 h längre än normalviktiga.
Ökad förlossningstid under öppningsskedet är linjärt korrelerat med förlängd tid under utdrivningsskedet, dvs ett längre öppningsskede är också korrelerat till ett längre utdrivningsskede, tex. utdrivningsskedet är ca 30 minuter längre för kvinnor med ett öppningsskede >9 h. Ett längre öppningsskede är även associerat med fyra gånger ökad risk för kejsarsnitt, och tregånger ökade risk för sugklocka i
utdrivningsskedet för kvinnor med ett öppningsskede >9h. Riktlinjer, arbetssätt och normer påverkar specifikt handläggandet av förlossningar längre än 12 timmar, då vi ser att ett förlängt öppningsskede efter 12 timmar ej längre är associerat med ett förlängt utdrivningsskede. Vår hypotes är att det ej är biologiskt förklarbart, utan detta relaterat till förlossningsvårdens normer och riktlinjer kring handläggning och tid.
Den kliniskt relevanta frågan är om det finns en tydlig brytpunkt för när
förlossningstid blir farlig för barnet, dvs när vi ser en riskökning för ett neonatalt dåligt utfall, detta undersöktes i studie 4. Trots att det ej är vanligt med allvarlig sjukdom hos nyfödda barn hade vi tillräckligt stor studiepopulation för att kunna utvärdera riskerna. Vi utvärderade öppningsskedets förlossningstid i relation till olika negativa neonatalt utfall. Vår analys utvärderade inte en binär brytpunkt, istället undersökte vi hur ett kontinuerligt ökande av förlossningstid påverkade neonatalt utfall. Våra data visar en kumulativ riskökning från 5 timmar och denna ökade succesivt med en störst observerad risk efter 10 timmars förlossning. Detta skiljde sig också mellan de olika neonatala utfallen.
Den absoluta risken för att få ett ”severe” neonatalt utfall var 2.1% (N=979) i denna studiepopulation, dessa hade diagnoser dokumenterade i samband med
förlossningen som har hög risk för långtids konsekevenser. Den absoluta risken att få ett ”moderate” neonatalt utfall i denna studiepopulation var 3,7 % (N=1712), dessa hade diagnoser dokumenterade i samband med förlossningen som sammankopplas
med snabb återhämtning i samband med födseln. För de med ”moderate” utfall så var riskökningen mer uttalad i relation till förlossningstid under öppningsskede än för de med ”severe” neonatalt utfall.
I en medieringsanalys för att se hur tid under utdrivningsskedet bidrar till negativt förlossningsutfall kunde vi se att ca 13-20 procent av de negativa förlossningsutfallen är medierade av en förlängd utdrivningsfas. Med andra ord, den observerade
associationen mellan ett kontinuerligt längre öppningsskede och associerade ökade risker för barnet kan bara delvis förklaras genom att även utdrivningsskedet är förlängt.
Denna avhandling har påvisat att kvinnors förlossningstid är längre under öppningsskedet samt att den aktiva fasen inträder senare än vad som tidigare beskrivits.
✓ Att födandet är ett kontinuium, där tiden under öppningsskedet är associerat till ett förlängt utdrivningsskedet och ökad risk för instrumentell förlossning.
✓ Den kliniska implikationen kring förlossningstid för kvinnor med spontan start från detta projekt har resulterat i en förändrad riktlinje kring definitionen av aktiv fas vid spontan start i svensk kontext. Den nya definitionen av aktiv fas är numera följande:
Progress utvärderas genom en helhetsbedömning av kvinnans upplevelse avseende värkar, mående och behov, och barnmorskan eller obstetrikerns observationer av förloppet
Regelbundna, smärtsamma sammandragningar i kombination med att modermunnen är öppen minst 5 cm.
Länk till definitionen i sin helhet:
https://storage.googleapis.com/barnmorskeforbundet-se/uploads/2021/06/Nationell.Def_.Aktivfas.SBF_.SFOG_.pdf
Framtida studier inom området bör fokusera på de individuella skillnaderna som är relaterat till att vissa kvinnor har längre öppningsskeden. Detta är nödvändigt för att kunna individualisera förlossningstiden och interventioner nödvändiga under både