Munhälsan hos befolkningen i allmänhet har förbättrats de senaste 30 åren. Undersökningar visar dock att individer som anger psykiska besvär har sämre tandhälsa. Under mentalsjukhusens tid var undersökningar av individernas munhälsa ett vanligt förkommande inslag i vården då man samarbetade med sjukhustandvård.
Frågor kring munhälsa ges idag en begränsad uppmärksamhet inom psykia- triska vårdformer, ansvaret för tandvården vilar idag i stor utsträckning på den enskilda individen. Att vara drabbad av psykiska besvär medför många gånger påfrestningar i det dagliga livet, med en annorlunda dygnsrytm och ändrade hygien- och kostvanor. Långvarig behandling med läkemedel är också vanligt. Dessa orsakar muntorrhet, vilket kräver mer omfattande hygienrutiner än nor- malt. Ohälsan kan också påverka arbetsförmågan och bidra till ett minskat socialt umgänge. Det ekonomiska utrymmet som medger regelbundna tandvårdsbesök kan minska. Sammantaget kan dessa orsaker bidra till att munhälsan försummas.
Det är okänt vilken inverkan de psykiska besvären har på munhälsan hos den grupp som idag vårdas i den psykiatriska öppenvården. Stödåtgärder i form av högre ekonomisk ersättning för viss behandling samt uppsökande verksamhet existerar, men är begränsad till grupper med tidigare känd eftersatt munhälsa.
Forskningen på området är sparsam. Internationellt har studier beskrivit tandhälsan i grupper med tidigare bekräftade problem, t ex personer med diagnosen schizofreni, bipolär sjukdom eller personer med kroniska besvär, som får ett omfattande stöd från den kommunala omsorgen. Då stora förändringar inom den psykiatriska vården skett i Sverige sedan 70-talet har vikten av att beskriva munhälsan hos en psykiatrisk öppenvårdspopulation aktualiserats. Undersökningar saknas när det gäller munhälsa, dvs. konditionen på tänder och munslemhinna, samt om munhälsans betydelse för livskvalitet, hälsa, självförtroende och självuppskattning. Syftet med denna avhandling har varit att kartlägga munhälsan hos personer som behandlas i psykiatrisk öppenvård samt att undersöka munhälsans betydelse för hur individerna uppfattar sin livssituation. Kartläggning av munhälsa och tandvårdsvanor
En del av undersökningen bestod av en kartläggning av munhälsa och tandvårdsvanor. Deltagarna utgjordes av en grupp personer under behandling i psykiatrisk öppenvård. Dessa undersöktes i munhålan med hjälp av en ficklampa och munspegel. De fick svara på frågor som berörde munhälsa, allmän hälsa och upplevelse av meningsfullhet och tillfredsställelse med livet. Vidare fick de besvara frågor som berörde hur de hanterade olika hälsosituationer, tandvårdskontakter och tandvårdsbesök.
Vid undersökningen noterades antal tänder och deras kondition. Det gjordes också en bedömning av munhygien och tandköttsinflammation samt förekomst av muntorrhet.
Resultaten visar att gruppen saknar fler tänder än befolkningen i övrigt. Drygt två tredjedelar bedömdes vara i behov av någon form av tandbehandling på grund av bristande hygienvanor och förekomst av allvarlig tandköttsinflammation. Omkring en femtedel var i behov av behandling för tandsjukdomar, som karies eller tandlossning, medan hälften behövde förebyggande behandling, t ex. ta bort tandsten och rengöring. Den undersökta gruppen besökte ofta tandvården, tre fjärdedelar uppgav att de besökt tandvården vid minst ett tillfälle det senaste året. Personer med diagnosen schizofreni hade färre antal tänder, sämre munhygien och var mer drabbade av allvarlig tandköttsinflammation än deltagare med andra psykiatriska diagnoser.
Munhälsans betydelse för välbefinnandet
De personer som deltog i undersökningen skattade hur nöjda de var med sin munhälsa, livskvalitet samt hur de värderade sitt självförtroende och sin självuppskattning. Det undersöktes också om de upplevde kontroll över sin hälsa eller de var beroende av andra. Resultaten visade att gruppen som helhet var mindre nöjd med sin munhälsa än normalbefolkningen. De var mindre tillfredsställda med livet och hälsan, och de skattade sitt självförtroende lägre i jämförelse med normalbefolkningen. Att sakna tänder spelade en negativ roll för upplevelsen av munhälsan.
I undersökningsgruppen ingick personer med olika typer av psykiska besvär. Resultatet har redovisats för gruppen som helhet, men även för respektive diagnos. Detta har gjorts för att resultatet tydligare ska kunna kopplas till de olika åtgärder som kan behöva vidtas för respektive grupp.
Mellan grupperna varierade vad som var betydelsefullt för att uppleva en god munhälsa. För de grupper som innefattades av diagnoserna schizofreni eller förstämningssyndrom hade antalet tänder betydelse för uppfattningen av munhälsa. I gruppen med diagnosen schizofreni hade upplevelsen av hälsa i allmänhet också betydelse. Den grupp som utgjordes av personer med olika typer av ångestproblematik, eller hade någon annan typ av psykiatrisk diagnos, ansåg att livskvaliteten hade störst betydelse. I denna grupp påverkades också den upplevda munhälsan av om man upplevde sig ha kontroll över sin hälsa. Däremot saknade antalet tänder betydelse i denna grupp.
Män och kvinnor förhöll sig till munhälsoproblemen på olika sätt. Männen uppfattade munhälsan som en allmän hälsofråga medan kvinnorna i större utsträckning relaterade detta till en fråga om att vara nöjd med livet.
Upplevelse av munhälsa och stöd i kommunala stödboende
Personer med allvarliga psykiska besvär och bestående svårigheter att klara det dagliga livet kan idag erbjudas stödboende i kommunal regi. I denna boendeform lever personer som kan tänkas löpa stor risk för munhälsoproblem. Stöd behövs både från personal knuten till boendet, och från tandvårdens regi. Studier om hur personer som bor i stödboende upplever sin munhälsa och hur muntorrhet och andra munhälsoproblem påverkar dem är mycket få. Det är därför angeläget att undersöka hur dessa personer upplever såväl sin munhälsa som stödet inom kommun- och tandvårdsorganisation. En interventionsstudie genomfördes under sex månader. Denna innebar regelbundna besök i två boendeenheter, där deltagarna gavs ett ökat stöd i frågor som berörde munhälsa. Vid besöken fördes också en dialog kring behov av stöd i dessa frågor.
Dessa samtal visade att frågor kring munhälsa och tandstatus har betydelse för hur individerna förhåller sig till den sociala omgivningen. Dålig tandstatus medför tillbakadragenhet och känslor av skam och stigma. Stödet från tandvården kan upplevas positivt om det är anpassat till individens behov. Är vårdgivaren inte insatt i och mottaglig för de behov som kan uppkomma under tandvårdsbehandlingen kan stödet däremot vara till skada.
Att fullfölja en serie tandvårdsbehandlingar gav de boende en känsla av självständighet och en stolthet över förbättrad tandstatus. Det dagliga stödet från personal på boendet upplevdes ofta som kränkande påminnelser och väckte negativa känslor, vilket gjorde att de välmenta påminnelserna negligerades. Att utföra egenvårdsåtgärder kunde öka välbefinnandet, men även skapa stress inför kravet att leva upp till ytterligare förväntningar. Det var därför viktigt att kraven anpassades till varje individs förmåga.
Sammanfattningsvis visar avhandlingsarbetet att personer som vårdas i psykiatriska öppenvårdsformer har behov av ökad uppmärksamhet på munhälsan för att undvika förlust av tänder och för att öka deras upplevelse av välbefinnande och hälsa. Den dagliga egenvården av munnen bör ges ökat utrymme inom både den psykiatriska öppenvården och tandvården, exempelvis genom rådgivning i munvårdsfrågor. I det kommunala stödet till målgruppen bör frågor om tandvård ges legitimitet. Detta kan uppnås genom att frågor kring munhälsa, tandvårdsvanor och tandvårdskontakter tydligare belyses vid upprättandet av klienternas boendeplaner. Det behövs också en utveckling av stödfunktioner som inte är direkt beroende av personalens stödinsatser utan stärker individens förmåga till självständighet.
Acknowledgements
I would like to express my sincere gratitude to the Faculty of Health and Society, Malmö University and everyone who contributed to this work, especially those who generously participated in the studies on which it is based.
I would particularly like to thank:
My supervisor Professor Margareta Östman, for your never-ending support, patient encouragement, and for generously sharing your knowledge of psychiatric research and your clinical experience.
My co-supervisor Elisabeth Olin from The Vårdal Institute, for taking your time to listen to my thoughts, for sharing your competence in social work, and for your steady guidance through “our” study.
My co-supervisors: Associate Professor Björn Axtelius for your advice on clinical issues in odontology; and Professor Björn Söderfeldt for invaluable help with statistics. To the both of you: for useful criticism of my manuscripts, and for your unfailing advice and support.
Berit Widén for performing all the oral examinations of participants, for assisting with interviews and for your faithful companionship.
The Vårdal Institute, the Swedish Institute for Health Sciences, and all its co- workers for accepting me to your PhD programme and for providing an exellent PhD school. Professor Inglill Rahm Hallberg for your willingness to share your knowledge in research matters and for your personal commitment in my project. Special thanks also to all the senior researchers and doctoral students at the “Psychiatry platform” and to Bertil Lundberg and Henrik Loodin for interesting discussions
Pia Andersson for the odontological guidance and support in the design of Study IV.
My fellow doctoral students, especially Anna-Karin Ivert, Caroline Mellgren, Karin Ingvarsdotter, and Ann-Marie Wangel for taken your time to discuss research questions. To Sigrid Stjernswärd for help with the interviews, and for many stimulating discussions.
Ann-Christine Björkman, INM for your great patience, enthusiasm, and helpfulness
Kristina Ekbom the Psychiatric Clinic, UMAS for all your efforts to recruit outpatient units.
Olle Östman, for letting me enjoy your experience in psychiatric research, for help with the diagnostic classification.
To Teddy Primack for the linguistic revision of the manuscripts.
Linda Trygg at the University library for your kind assistance with references, tables, and the template.
Inger Nilsson my former head nurse and good friend at the Department of Anaesthesiology, CSK Kristianstad for always being generous, encouraging, enthusiastic, and curious, and for pushing me forward.
To Margareta Nilsson for your support, interest in my work and your ability to put the decisive questions at the right moments.
To Lisa Davidsson, for always being a good friend, ready to help and to discuss everything.
And finally to: my family Tore, Kalle and Linnea and my grandson, Nemo. For all your patience and support, and for always being there for me.
This thesis was facilitated by financial support from The Vårdal Institute, the Swedish Institute for Health Sciences, and the Swedish Council for Working Life and Research
reFerenceS
Ainamo, A. and Osterberg, T. (1992). Changing demographic and oral disease patterns and treatment needs in the Scandinavian populations of old people. International Dental Journal
42(5), 311-322.
Almomani, F., Brown, C. and Williams, K.B. (2006). The effect of an oral health promotion program for people with psychiatric disabilities. Psychiatric Rehabilitation Journal 29(4), 274-281.
Almomani, F., Williams, K., Catley, D. and Brown, C. (2009). Effects of an oral health promotion program in people with mental illness. Journal of Dental Research 88(7), 648-52.
Altman, D.G. (1991). Practical Statistics for Medical Research 1st edn. London and New York: Chapman & Hall.
Aluja, A., Rolland, J.P., Garcia, L.F. and Rossier, J. (2007). Dimensionality of the Rosenberg Self-Esteem Scale and its relationships with the Three- and the Five-factor personality models.
Journal of Personality Assessment 88(2), 246-249.
Anderson, K.L. and Burckhardt, C.S. (1999). Conceptualization and measurement of quality of life as an outcome variable for health care intervention and research. Journal of Advanced
Nursing 29(2), 298-306.
Andersson, K., Furhoff, A.K., Nordenram, G. and Wardh, I. (2007). ‘Oral health is not my department’. Perceptions of elderly patients’ oral health by general medical practitioners in primary health care centres: a qualitative interview study. Scandinavian Journal of Caring
Sciences 21(1), 126-133.
Andersson, P., Hallberg, I.R. and Renvert, S. (2002). Inter-rater reliability of an oral assessment guide for elderly patients residing in a rehabilitation ward. Special Care in Dentistry 22(5), 181-186.
Angelillo, I.F., Nobile, C.G., Pavia, M., De Fazio, P., Puca, M. and Amati, A. (1995). Dental health and treatment needs in institutionalized psychiatric patients in Italy. Community
Dentistry and Oral Epidemiology 23(6), 360-364.
Antonovsky, A. (1993). The structure and properties of the sense of coherence scale. Social
Anttila, S.S., Knuuttila, M.L. and Sakki, T.K. (2001). Relationship of depressive symptoms to edentulousness, dental health, and dental health behavior. Acta Odontologica Scandinavica
59(6), 406-412.
Bagewitz, I.C., Soderfeldt, B., Palmqvist, S. and Nilner, K. (2002). Dental care utilization: a study of 50- to 75-year-olds in southern Sweden. Acta Odontologica Scandinavica 60(1), 20-24.
Baker, S.R., Gibson, B. and Locker, D. (2008). Is the oral health impact profile measuring up? Investigating the scale’s construct validity using structural equation modelling. Community
Dentistry and Oral Epidemiology 36(6), 532-541.
Barnes, G.P., Allen, E.H., Parker, W.A., Lyon, T.C., Armentrout, W. and Cole, J.S. (1988). Dental treatment needs among hospitalized adult mental patients. Special Care in Dentistry
8(4), 173-177.
Barry, M.M. and Zissi, A. (1997). Quality of life as an outcome measure in evaluating mental health services: a review of the empirical evidence. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology 32(1), 38-47.
Beauchamp, T.L. and Childress, J.F. (1989). Principles of Biomedical Ethics Oxford: Oxford University Press.
Bengtsson-Tops, A. and Hansson, L. (2001a). Quantitative and qualitative aspects of the social network in schizophrenic patients living in the community. Relationship to sociodemographic characteristics and clinical factors and subjective quality of life. International Journal of
Social Psychiatry 47(3), 67-77.
Bengtsson-Tops, A. and Hansson, L. (2001b). The validity of Antonovsky’s Sense of Coherence measure in a sample of schizophrenic patients living in the community. Journal of Advanced
Nursing 33(4), 432-438.
Berg, B.L. (2004). Qualitative Research Methods for the Social Sciences 5th edn. Boston, MA: Pearson Education.
Bergdahl, M. and Bergdahl, J. (2000). Low unstimulated salivary flow and subjective oral dryness: association with medication, anxiety, depression, and stress. Journal of Dental
Research 79(9), 1652-1658.
Berggren, U. and Carlsson, S.G. (1985). Usefulness of two psychometric scales in Swedish patients with severe dental fear. Community Dentistry and Oral Epidemiology 13(2), 70- 74.
Björkman, T. and Svensson, B. (2005). Quality of life in people with severe mental illness. Reliability and validity of the Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA).
Nordic Journal of Psychiatry 59(4), 302-306.
Bommenel, E., (2006). Sockerförsöket: kariesexperimenten 1943–1960 på Vipeholms sjukhus
för sinnesslöa. [The Sugar Experiments]. Arkiv: Lund: Linköping University, Faculty of Arts
and Sciences. (In Swedish)
Brogren, M., Karlsson, E. and Jacobsson, R.J. (2009). Personal communication. Stockholm: Nationalmuseum.
Brülde, B. (2003). Hälsa Och Sjukdom: En Begreppslig Utredning [Health and Disease: An investigation of the concept.]. Lund: Studentlitteratur. (In Swedish)
Brunt, D. and Hansson, L. (2002). Comparison of user assessed needs for care between psychiatric inpatients and supported community residents. Scandinavian Journal of Caring
Sciences 16(4), 406-413.
Bulow, P., Svensson, T. and Hansson, J.H. (2002). Long-term consequences of the reformation of psychiatric care: a 15-year follow-up study. Nordic Journal of Psychiatry 56(1), 15-21. Burns, T. and Firn, M. (2002). Assertive Outreach in Mental Health. A Manual for Practitioners.
Oxford: Oxford University Press.
Carver, C.S. and Connor-Smith, J. (2009). Personality and coping. Annual Review of Psychology (e-publ. in advance of print), doi:10.1146/annurev.psych.093008.100352.
Carver, C.S., Scheier, M.F. and Weintraub, J.K. (1989). Assessing coping strategies: a theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology 56(2), 267-283.
Christensen, L.B., Petersen, P.E., Krustrup, U. and Kjoller, M. (2003). Self-reported oral hygiene practices among adults in Denmark. Community Dental Health 20(4), 229-235.
Corah, N.L., Gale, E.N. and Illig, S.J. (1978). Assessment of a dental anxiety scale. Journal of
the American Dental Association 97(5), 816-819.
Corrigan, P.W. (2006). Impact of consumer-operated services on empowerment and recovery of people with psychiatric disabilities. Psychiatric Services 57(10), 1493-1496.
Corwyn, R.F. (2000). The factor structure of global self-esteem among adolescents and adults.
Journal of Research in Personality 34(4), 357-379.
Creswell, J.W. (2003). Research Design: Qualitative, Quantitative, and Mixed Method
Approaches 2nd edn. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.
Davis, D.M., Fiske, J., Scott, B. and Radford, D.R. (2001). The emotional effects of tooth loss in a group of partially dentate people: a quantitative study. European Journal of Prosthodontics
and Restorative Dentistry 9(2), 53-57.
De Palma, P. and Nordenram, G. (2005). The perceptions of homeless people in Stockholm concerning oral health and consequences of dental treatment: a qualitative study. Special
Care in Dentistry 25(6), 289-295.
Dickerson, F.B., McNary, S.W., Brown, C.H., Kreyenbuhl, J., Goldberg, R.W. and Dixon, L.B. (2003). Somatic healthcare utilization among adults with serious mental illness who are receiving community psychiatric services. Medical Care 41(4), 560-570.
Douglas, M. (1966). Purity and Danger: An Analysis of the Concepts of Pollution and Taboo London: Routledge & Kegan Paul.
Dunell, K. and Cartwright, A. (1972). Medicine Takers, Prescribers, and Hoarders London: Routledge & Kegan Paul.
Eklund, M. (2009). Work status, daily activities, and quality of life among people with severe mental illness. Quality of Life Research 18(2), 163-170.
Eklund, M. and Östman, M. (2009). Belonging and doing: important factors for satisfaction with sexual relations as perceived by people with persistent mental illness. International
Eklund, M. and Sandqvist, G. (2006). Psychometric properties of the Satisfaction with Daily Occupations (SDO) instrument and the Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) in women with scleroderma and without known illness. Scandinavian Journal of
Occupational Therapy 13(1), 23-30.
Ekman, A. (2006). Major public health problems-dental health. Scandinavian Journal of Public
Health 34(3)Suppl 67. , 139-146.
Eli, I., Bar-Tal, Y. and Kostovetzki, I. (2001). At first glance: social meanings of dental appearance.
Journal of Public Health Dentistry 61(3), 150-154.
Eliasson, R. (1995). Forskningsetik Och Perspektivval [Research in Ethics and Choice of Perspectives]. 2nd edn. Lund: Studentlitteratur. (In Swedish)
Evans, S. and Huxley, P. (2005). Adaptation, response-shift, and quality of life ratings in mentally well and unwell groups. Quality of Life Research 14(7), 1719-1732.
Ewles, L. (1992). Promoting Health: A Practical Guide 2nd edn. London: Scutari.
Farquhar, M. (1995). Definitions of quality of life: a taxonomy. Journal of Advanced Nursing
22(3), 502-508.
Friedlander, A.H. and Mahler, M.E. (2001). Major depressive disorder. Psychopathology, medical management and dental implications. Journal of the American Dental Association
132(5), 629-638.
Gandek, B., Ware, J.E., Aaronson, N.K., et al. (1998). Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. Journal of Clinical Epidemiology 51(11), 1171- 1178.
Graneheim, U.H. and Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures, and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today
24(2), 105-112.
Greil, W., Ludwig-Mayerhofer, W., Steller, B., et al. (1993). The recruitment process for a multicenter study on the long-term prophylactic treatment of affective disorders. Journal of
Affective Disorders 28(4), 257-265.
Hagglin, C., Berggren, U., Hakeberg, M., Edvardsson, A. and Eriksson, M. (2007). Evaluation of a Swedish version of the OHIP-14 among patients in general and specialist dental care.
Swedish Dental Journal 31(2), 91-101.
Hagglin, C., Hakeberg, M., Hallstrom, T., et al. (2001). Dental anxiety in relation to mental health and personality factors. A longitudinal study of middle-aged and elderly women.
European Journal of Oral Sciences 109(1), 27-33.
Hansson, L. (2006). Determinants of quality of life in people with severe mental illness. Acta
Psychiatrica Scandinavica (429)(429)Suppl. , 46-50.
Hansson, L. and Bjorkman, T. (2007). Are factors associated with subjective quality of life in people with severe mental illness consistent over time? A 6-year follow-up study. Quality of
Hansson, L., Middelboe, T., Merinder, L., et al. (1999). Predictors of subjective quality of life in schizophrenic patients living in the community. A Nordic multicentre study. International
Journal of Social Psychiatry 45(4), 247-258.
Hantikainen, V., Koller, K., Grywa, D., Niemi, J. and Valimaki, M. (2001). Quality of life of people with schizophrenia in supported group homes: assessing the individual. Pflege 14(2), 106-115.
Hauck, F.R., Zyzanski, S.J., Alemagno, S.A. and Medalie, J.H. (1990). Patient perceptions of humanism in physicians: effects on positive health behaviors. Family Medicine 22(6), 447- 452.
Hede, B. (1995). Dental health behavior and self-reported dental health problems among hospitalized psychiatric patients in Denmark. Acta Odontologica Scandinavica 53(1), 35- 40.
Hede, B. and Petersen, P.E. (1992). Self-assessment of dental health among Danish noninstitutionalized psychiatric patients. Special Care in Dentistry 12(1), 33-36.
Henning Abrahamsson, K., (2003). Dental Fear and Oral Health Behavior: Studies on
Psychological and Psychosocial Factors. University of Gothenburg: Faculty of odontology.
Henricsson, V. (1994). Objective evaluation of mouth dryness. A methodological study. Swedish
Dental Journal 97Suppl 1-55.
Henriksen, B.M., Ambjornsen, E. and Axell, T.E. (1999). Evaluation of a mucosal-plaque index (MPS) designed to assess oral care in groups of elderly. Special Care in Dentistry 19(4), 154- 157.
Hopman, W.M., Harrison, M.B., Coo, H., Friedberg, E., Buchanan, M. and Vandenkerkhof, E.G. (2009). Associations between chronic disease, age, and physical and mental health