För att sätta resultaten i prisjämförelsen i ett sammanhang ges här en beskrivning av ingående länders subventions- och prissättningssystem. 28
1 Sverige
TLV beslutar om vilka läkemedel som ska ingå i förmånssystemet. Under 2019 uppgick kostnaden för läkemedel inom förmånerna till cirka 31,9 miljarder kronor, beräknat utifrån fastställt AUP, inklusive patientegenavgifter. Kostnaden för receptbelagda läkemedel utan förmån uppgick till 3,4 miljarder kronor. Därutöver uppgick kostnaden för läkemedel för slutenvården, så kallade
rekvisitionsläkemedel, till 9,9 miljarder kronor.29
För läkemedel utan generisk konkurrens gäller värdebaserad prissättning.30 För generika gäller periodens vara-systemet.
TLV:s bedömningar utgår från en etisk plattform med tre grundläggande principer:
1. människovärdesprincipen – vården ska respektera alla människors lika värde, 2. behovs- och solidaritetsprincipen – de som har störst medicinska behov ska ha rätt till mer av vårdens resurser,
3. kostnadseffektivitetsprincipen – kostnaden ska vara rimlig utifrån ett medicinskt, humanitärt och samhällsekonomiskt perspektiv.
För att ett läkemedel ska subventioneras måste ett läkemedelsföretag först skicka in en ansökan om subvention till TLV. Därefter bedömer TLV om kostnaden är rimlig för att läkemedlet ska kunna ingå i läkemedelsförmånerna. Det är Nämnden för läkemedelsförmåner, som är ett beslutsorgan hos TLV, som fattar beslut.
1.1 Sidoöverenskommelser
En sidoöverenskommelse är ett avtal mellan landstingen och läkemedelsföretaget och kan utgöra ett bland flera beslutsunderlag i ett ärende hos TLV. Nya läkemedel introduceras allt tidigare och vissa läkemedel är ibland förenade med osäkerheter gällande användning och effekt i klinisk vardag. Med sidoöverenskommelser kan risken delas och möjliggöra tidig användning, även när det finns betydande osäkerhet kring medicinsk effekt och dess kostnadseffektivitet.31
Sidoöverenskommelser kan också vara ett verktyg för att skapa konkurrens och sänka kostnader inom etablerade läkemedelsområden där det av olika skäl inte
28 För en fördjupning i Tysklands, Frankrikes och Storbritanniens pris- och subventionssystem se 2018 års rapport, TLV (2018).
29 TLV (2020a)
30 Se exempelvis TLV (2020e) TLV (2020f) och TLV (2020g)
31 TLV (2020b).
uppstått konkurrens och prispress. Ett exempel är biologiska läkemedel där det trots att det finns biosimilarer sällan uppstår priskonkurrens.
I slutet av första halvåret 2020 fanns det 50 läkemedel i öppenvården som omfattades av aktuella sidoöverenskommelser. Den samlade kostnaden för de läkemedelsområden där det finns sidoöverenskommelser utgör cirka 18 procent i AIP av de totala kostnaderna för läkemedel som ingår i förmånssystemet.32 Tabell 4. Läkemedel för vilka det finns eller har funnits sidoöverenskommelse
Område Antal läkemedel Försäljning fastställda
priser (TSEK)
TNF-alfahämmare 10 1707 166
Övriga 7 412 380
Totalsumma 50 6 181 197
Källa: TLV (2020b), s. 19–20.
Not: Statistik per område, samt total försäljning (fastställda priser) juni 2019 - maj 2020, tusentals kronor.
Flest överenskommelser finns inom områdena cancer och Faktor VIII. Inom cancerområdet introduceras ofta nya kostsamma läkemedel i ett tidigt skede med en hög grad av osäkerhet.
1.2 Högkostnadsskyddet
Kostnaden för läkemedel inom läkemedelsförmånen räknas in i patientens högkostnadsskydd. Maximalt betalar patienten 2 350 kronor i egenavgift för förmånsberättigade läkemedel per 12 månaders-period. Landstingen betalar resterande del. Staten lämnar årliga statsbidrag till landstingen för
läkemedelsförmånerna.
Sedan 2016 är läkemedel inom läkemedelsförmånen kostnadsfria för barn under 18 år.
Sedan 1 januari 2017 är preventivmedel inom läkemedelsförmånen kostnadsfria för unga vuxna under 21 år.
1.3 Generiskt utbyte
Generiskt utbyte etablerades i Sverige 2002 och TLV ansvarar sedan 2009 för det så kallade periodens vara-systemet, där tillverkarna priskonkurrerar genom ett
månatligt auktionsförfarande. Generiskt utbyte leder till lägre priser och det kan efter hand uppstå stora skillnader i pris mellan utbytbara läkemedel. TLV sänker då det högsta accepterade försäljningspriset inom läkemedelsförmånerna genom att fastställa ett lägre takpris för utbytbara läkemedel. TLV analyserar varje månad priser och försäljningsvolymer för att hitta de grupper där kriterierna för att
32 TLV (2020b) s.8.
fastställa takpris är uppfyllda. När priserna i en grupp utbytbara läkemedel sjunkit med minst 70 procent av det pris som läkemedlen hade innan generisk konkurrens uppstod och när generisk konkurrens pågått i minst sex månader fastställer TLV ett takpris. Om kriterierna är uppfyllda införs ett takpris som sätts till 35 procent av originalets ursprungspris.33 Genom att fastställa takpris på detta sätt minskar skillnaderna i pris inom läkemedelsförmånerna mellan utbytbara läkemedel, men effekten blir också ytterligare lägre kostnader utöver den effekt som generiskt utbyte har.
Syftet med utbytessystemet av läkemedel på apotek är att hålla nere samhällets kostnader för läkemedel. Periodens varor är de utbytbara läkemedel som har lägst pris och som apoteken erbjuder sina kunder när de byter ut läkemedel. Varje månad utser TLV det läkemedel i varje förpackningsstorleksgrupp som har lägst
försäljningspris per enhet och som läkemedelsföretaget bekräftat kan
tillhandahållas till hela marknaden under hela prisperioden. Vilket utbytbart läkemedel som har lägst pris kan variera vilket medför att apoteken kan erbjuda olika läkemedel vid olika tillfällen. TLV utser även två reservprodukter som apoteken kan byta till om de billigaste inte går att få tag på.
Vissa äldre läkemedel har ingen eller svag generisk konkurrens. Det kan till exempel bero på att ett generiskt läkemedel inte bedöms vara utbytbart mot
originalläkemedlet eller att läkemedlet är ett så kallat biologiskt läkemedel. I januari 2014 infördes en prissänkning på läkemedel som är äldre än 15 år och som ingår i läkemedelsförmånerna och som saknar eller endast har svag generisk konkurrens.
Prissänkningen motsvarar 7,5 procent av det pris som gällde oktober 2012.34 För läkemedel på recept som inte är förmånsberättigade gäller fri prissättning.
Patienten betalar antingen hela kostnaden själv eller, som i fallet med bland annat smittskyddsläkemedel, att landstingen står för hela kostnaden.
2 Finland
Finland tillämpar informell referensprissättning. Sedan 2014 utgörs
referensländerna av EU:s medlemsländer samt Norge och Island. I tillägg till referenspriser beaktas bland annat terapeutiskt värde, nytta och pris på liknande produkter.35
2.1 Originalläkemedel: tidsbundna förmåner
Vid prissättning av nya läkemedel tar man hänsyn till följande faktorer:
1) priserna i Finland på motsvarande läkemedelspreparat som används för behandlingen av samma sjukdom,
2) priserna på läkemedelspreparatet i andra länder inom europeiska ekonomiska samarbetsområdet,
33 TLV (2020h).
34 TLV (2020i).
35 HILA (2020)
3) de vårdkostnader som användningen av läkemedelspreparatet medför och den nytta som kan uppnås med tanke på patienten och de totala kostnaderna inom hälso- och socialvården,
4) nyttan av och kostnaderna för andra till buds stående alternativa behandlingsmetoder,
5) de medel som står till förfogande för ersättningar.
Även forsknings- och utvecklingskostnader kan beaktas i prisbedömningen.
För läkemedel med nya substanser beslutas om pris- och subvention endast som längst för en treårsperiod. Därefter behöver företaget åter ansöka för att ett läkemedel ska ingå i förmånssystemet. För övriga produkter gäller beslutet som längst för en femårsperiod.36
2.2 Referensprisgrupper med ”periodens pris”
I Finland finns ett system med prisbudgivning i referensprisgrupper som har vissa likheter med systemen för periodens vara i Nederländerna, Sverige och Danmark. I Finland är dock utbudsperioden tre månader i stället för en månad som i Sverige.
Priset på andra utbytbara läkemedel i utbytesgruppen kan ändras under tremånadersperioden.37
Systemet innebär att läkemedel på ATC-5-nivå (läkemedel med samma substans) indelas i referensgrupper. En referensprisgrupp förutsätter att det finns minst ett generika, parallellimporterat eller parallelldistribuerat läkemedel.
Budgivningsförfarandet tillämpas således inte bara på generika utan även för parallellhandlade läkemedel.
För generiska läkemedel i Finland gäller att den första efterföljande produkten till ett originalläkemedel ska prissättas minst 50 procent lägre än originalet. Pris på efterföljande generiska läkemedel får inte överstiga det fastställda priset. För vissa produkter är nivån 40 procent. Vidare ska originalets pris sänkas med 40 procent nio månader efter generisk konkurrens för att behålla subventionsstatus.
Sedan 2016 är apotek skyldiga att vid expediering informera om vilket läkemedel som har lägsta pris inom utbytesgruppen.
21 dagar innan en ny utbytesperiod inleds lämnar Kela information till
läkemedelsbolagen om vilket pris som gäller vid start av tremånadersperioden.
Referenspris beräknas utifrån läkemedelsbolagens prisanmälningar. 0,50 euro adderas till priset för produkten med lägst pris inom varje utbytesgrupp (substans och biologisk ekvivalent). Det beräknade referenspriset är ett maxpris som används för att beräkna subvention. Om läkemedlets pris understiger det beräknade priset utgår subventionsberäkning från läkemedlets pris.
36 Kela (2020c)
37 COWI (2014), s.9.
För de första två veckorna av tremånadersperioden gäller det pris som fastställts av Kela. Ett läkemedelsföretag kan dock justera priset på läkemedlet i samband med att databasen uppdateras med ny publicering av prislistan. Om läkemedlet inte är inom förmånen kan läkemedelsföretaget fritt sätta pris. Priset på läkemedel inom förmånen får däremot inte vara högre än det pris som läkemedelsprisnämnden har fastställt.
På grund av priskonkurrensen ändras priser på många läkemedel två veckor efter att referenspriserna trätt i kraft (den 15:e dagen i januari, april, juli och oktober).
Det som vanligtvis händer är att produkter med pris överstigande referenspriset sänks till referensprisnivån och att produkter med pris understigande referenspriset höjs till referensprisnivån. I praktiken innebär det ett system med flera ”periodens varor”.38
2.3 Högkostnadsskydd
I Finland är den generella regeln att alla patienter får ekonomisk kompensation för de läkemedel där läkemedelsprisnämnden fattat beslut om ersättningsstatus. Taket för egenavgift uppgår till 572 euro per år. Från 2016 infördes ett trappsteg i
egenavgiften. Det innebär att alla patienter över 18 år betalar 50 euro innan någon subvention träder in.
Det finns tre kategorier av läkemedelssubvention;
Tabell 5.Subventionsnivåer i Finland och andel av förmån, 2019
Subventionsnivå Andel av förmån Sjukdomar
Grundersättning 40% 21%
Lägre specialersättning 65% 24% 11 kroniska sjukdomar
Högre specialersättning 100% 43% 34 kroniska sjukdomar
(Andra subventioner) - 12%
Källa: Kela (2020a)
Grundersättningen ersätter 40 procent av läkemedlets pris eller beräknat
referenspris (21% av förmånskostnaden). Den lägre specialersättningen ersätter 65 procent av läkemedlets pris eller beräknat referenspris (11 kroniska sjukdomar) (24%). Den högre specialersättningen ersätter 100 procent (34 allvarliga kroniska sjukdomar) (43%) men då bekostar patienten 4,50 euro per expediering.
Återstående 12% av förmånskostnaden gällde betalning av andra subventioner.39 Expeditionsavgift uppgår till 2,50 euro per recept under det år en patient överstigit egenavgiftstaket.
3 Norge
38 Kela (2018).
39 Kela (2017) s. 80
I Norge sätts pris på öppenvårdsläkemedel i relation till prisnivån i andra länder genom formell referensprissättning. I Norge reglerar Statens Legemiddelverk takpris för receptbelagda läkemedel.40 Norges referensländer är Belgien, Danmark, Finland, Sverige, Irland, Storbritannien (NHS), Tyskland, Nederländerna och Österrike. Systemet implementerades 2002. Beräkningen görs på AIP-nivå. Takpris sätts till medelvärdet av marknadspris för produkten i de tre länder med lägst pris och till det läggs en fastställd handelsmarginal. Det är priset för samma produkt som jämförs och jämförelse görs oavsett om produkten marknadsförs under olika namn i referensländerna. I beräkningen används valutakurser för åtminstone de senaste sex månadernas medelvärde, vilket sammanställs av den norska
riksbanken.
Tidpunkt för genomförande av prisöversyner är på förhand bestämt och sker regelbundet vilket gör att det varje månad genomförs prisjusteringar för bestämda ATC-grupper. Det finns även möjlighet för företag att ansöka om prisöversyn. Pris för de 250 substanser med högst omsättning justeras efter prisändringar i
jämförelseländerna eller vid större valutakursförändringar, dock maximalt en gång per 12-månadersperiod. Dessa läkemedel som omfattas av årlig prisrevision utgör cirka 70–80 procent av marknaden.
3.1 Generika: Trappstegsmodell med volymkomponent
För generiska läkemedel gäller trinnprismodellen (eller norska trappstegsmodellen) som infördes år 2005 och reglerar apotekens maximala utförsäljningspris.
Priset sänks stegvis beroende på försäljningsvolym.41 När generisk konkurrens uppstår, sänks priset vid patentutgång på originalläkemedel med 35 procent. Det andra steget i modellen infaller sex månader därefter. Maximalt pris är då 59 till 81 procent lägre än priset på originalläkemedel vid patentutgång. Det tredje steget inträffar 18 månader efter att generisk konkurrens har uppstått. Maximalt pris är då 69 till 90 procent lägre än pris på originalläkemedel vid patentutgång. Substanser med hög omsättning erhåller större prissänkning.42
Tabell 6. Trinnprismodellen/ norska trappstegsmodellen
Omsättning före
Omsättning >100 MNOK 90%
Källa: Statens legemiddelsverk (2020b).
40 Statens legemiddelverk (2020a).
41 Statens legemiddelsverk (2020b).
42 Statens legemiddelsverk (2015).
System för fastställande av takpris och trinnprismodellen gäller för såväl parallellimporterade läkemedel som direktimporterade läkemedel.
Apotek kan förhandla om inköpspris med tillverkare. I praktiken sker förhandling för generiska läkemedel. Förhandling om inköpspris för originalläkemedel är mer begränsad.
Apotek ska byta till det läkemedel som är billigast när det finns flera alternativ på Byttelistan.43 I händelse av att en patient motsätter sig generiskt utbyte står denna för merkostnaden.44
3.2 H-recept
I Norge finns i tillägg till förskrivning av vanliga öppenvårdsrecept, även så kallade H-recept, vilka gör så att vissa slutenvårdsläkemedel kan hämtas ut på vanliga apotek. Systemet med H-recept har funnits sedan 2006 och förlängts flera gånger.
Det finns en gemensam upphandlingsorganisation för slutenvårdsprodukter, Sjukhusinköp, vars funktion liknar den som Amgros har i Danmark med målet att erhålla rabatter på slutenvårdsläkemedel.
Målet att få ner kostnaderna har också lett till att Norge successivt överfört inköp och hantering av vissa läkemedelsgrupper från öppenvård till slutenvård.
3.3 Högkostnadsskydd
Generellt är subventionsgraden 61 procent av läkemedelskostnaden, men olika villkor gäller. Subventionsgraden är 100 procent för barn under 16 år samt pensionärer med låg inkomst, samt för läkemedel för behandling av smittsamma sjukdomar exempelvis tuberkulos, hepatit C samt HIV. En begränsning finns så att patienten som mest betalar 520 NOK per recept i egenavgift. Årligen fastställs ett tak för egenavgift och för 2020 uppgår det till 2 460 NOK. 45
4 Danmark
I Danmark tillämpas fri prissättning för listpris på AIP-nivå. Detta gäller såväl originalläkemedel som läkemedel med konkurrens. Pris på läkemedel anmäls till Lægemiddelstyrelsen som i sin tur publicerar försäljningspris och subventionerat pris. AUP regleras genom fasta expedieringsavgifter och procentuell marginal på AIP. I Danmark har det emellertid blivit vanligare att läkemedel köps upp genom Amgros, sjukhussystemets uppköpsorganisation, och hanteras inom ramen för slutenvården. Den fria prissättningens roll för pris på läkemedel har därför minskat.
4.1 Pris sätts varannan vecka
I Danmark finns ett utbytessystem som är likt det svenska systemet med periodens vara. Läkemedelsproducenter kan meddela pris och sortimentsförändringar så ofta
43 Statens legemiddelsverk (2020d).
44 Statens legemiddelsverk (2020c).
45 Helse Norge (2020).
som var fjortonde dag. Den produkt som har lägst pris, i respektive grupp, blir automatiskt den högsta ersättning som subventioneras.46
4.2 Överenskommelse med tillverkarna
Läkemedelsindustriföreningen, regeringen och regionerna i Danmark har under en följd av år tecknat avtal om prisbegränsning på läkemedel. Det gällande avtalet löper i perioden 2019 - 2023. Det innebär att referensprismodellen för listpriser inom slutenvården ska genomgå en omräkning som innebär en prissänkning på 12,5 procent över en fyraårsperiod.47 Avtalet säkerställer också att pris på nya slutenvårdsläkemedel inte får överstiga det genomsnittliga priset i Sverige, Norge, Finland, Storbritannien, Nederländerna, Belgien, Tyskland, Irland och Österrike.
För öppenvården finns ett liknande avtal mellan tillverkare, regeringen och
regionerna. Det rådande avtalet löper mellan april 2019 och mars 2022. Avtalet ger tak för priser efter marknadsinträde. Generellt kan priser inte höjas över priset vid marknadsinträde. 48
4.3 Högkostnadsskydd
Läkemedelsbolag ansöker om förmånsstatus hos Lægemiddelstyrelsen.49
Subvention kan vara allmän eller individuell. Individuell subvention kan ges för läkemedel utan allmän subvention. I de fallen ansöker läkare om subvention åt patienten. Ersättningen är 80 procent av priset. Den allmänna subventionen är en positiv lista och kan vara begränsad till en indikations- eller en patientgrupp.50 Generell subvention och egenavgift uppgår till följande för 2020: 0 procent för kostnad upp till 995 danska kronor, 50 procent för kostnader mellan 995–1 655 danska kronor, 75 procent för kostnader mellan 1 655–3 590 danska kronor och 85 procent för kostnader över 3 690 danska kronor. Egenavgiften uppgår som mest till 4 190 danska kronor per år. Barn under 18 år har andra subventionsgrader än vuxna.51
Sedan 2015 kan farmaceuter öppna upp till sju apotek inom en 75 kilometers radie.
Syftet med ökningen i antal apotek är att patienter ska få högre tillgänglighet till apotek.
5 Tyskland
I Tyskland finns ett pris- och subventionssystem som kombinerar fri prissättning, referensprissättning och värdebaserad prissättning. Referensprisdelen är informell/
stödjande och prisuppgifter samlas in på ”faktisk” ex-factory nivå (före transporter och andra distributionskostnader och efter rabatter och återbäringar).
46 Lægemiddelstyrelsen (2020a).
47 Sundheds- och äldredepartementet (2019).
48 Lægemiddelindustriforeningen Lif (2020).
49 Lægemiddelstyrelsen (2020c).
50 Lægemiddelstyrelsen (2020d).
51 Lægemiddelstyrelsen (2020e) Högsta årliga kostnad för barn under 18 år är 4 190 danska kronor. 60%
subvention för kostnader mellan 0–995 DKK, 60% för kostnader mellan 995–1 655 DKK, 75% för kostnader mellan 1 655–3 590 DKK. 85% för kostnader över 3 590 DKK.
Större delen av Tysklands befolkning (90%) täcks av en obligatorisk lagstadgad sjukförsäkring (SHI). Övriga täcks av privata försäkringar. Privata
sjukförsäkringsbolag har vanligtvis samma produkter som SHI, men de har möjlighet att begränsa eller utöka förmånerna.
Alla godkända läkemedel som kommer in på den tyska marknaden ingår i
sjukfonder om de inte hör till en kategori som inte omfattas av lag (t.ex. OTC) eller genom ett beslut av Federal Joint Committee (Gemeinsamer Bundesausschuss - G-BA). Patienterna är i allmänhet skyldiga att bidra till kostnaden för läkemedel genom egenavgift på 10% (minst 5 € och som högst 10 € per recept).
AMNOG – Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz, en rättsakt som trädde i kraft den 1 januari 2011, reglerar prissättningen för nya läkemedel. Enligt AMNOG sätter tillverkarna fritt pris för läkemedel vid marknadsinträde.52 De måste dock samtidigt lämna in en dokumentation med nödvändiga uppgifter för bedömning av
läkemedlets terapeutiska nytta. I AMNOG framgår att det ska göras en formell bedömning av den "ytterligare terapeutiska nyttan" för nya läkemedel av G-BA.
Priset är föremål för förhandling utifrån den bedömda terapeutiska nyttan inom tolv månader efter produkten lanserats på den tyska marknaden. Den ytterligare terapeutiska nyttan bedöms mot en lämplig komparator (vårdstandard) inom 6 månader. Vanligtvis gör IQWiG bedömningen.53 Beslutet om den ytterligare terapeutiska nyttan är baserad på denna bedömning och resultatet av en offentlig utfrågning efter det att utvärderingen har publicerats. G-BA:s beslut om ytterligare terapeutisk fördel avgör förmånspriset efter det första året med fri prissättning. Om läkemedlet inte har visat någon ytterligare terapeutisk fördel, inkluderas läkemedlet i ett referenspriskluster. Tillverkaren och den nationella föreningen för sjukfonder (GKV-SV) förhandlar på grundval av G-BA:s beslut ett förmånspris inom sex månader. Om parterna inte kan nå ett avtal fastställs pris genom skiljeförfarande.
AMNOG:s utvärdering och prisförhandling gäller för alla nya läkemedel med nya aktiva substanser som introducerats på den tyska marknaden efter den 1 januari 2011. Undantag finns för läkemedel med årlig försäljning inom SHI under
€ 1 miljon. För särläkemedel antas ytterligare terapeutisk nytta i kraft av
godkännande för försäljning utan hänvisning till en lämplig komparator i Tyskland så länge som årlig försäljning inom SHI understiger € 50 miljoner. När denna tröskel överskrids, utvärderas särläkemedlet och pris omförhandlas på samma sätt som alla andra läkemedel.
De flesta generiska och några andra läkemedel ingår i G-BA:s referenspriskluster. I dessa inkluderas läkemedel (1) med samma aktiva substans och liknande
användning, (2) med jämförbara terapeutiska eller farmakologiskt aktiva substanser (vanligtvis på ATC 4-nivå) och (3) med jämförbar terapeutisk effekt (vanligtvis används för fasta kombinationer).
Läkemedel i ett referenspriskluster tilldelas ett maximalt förmånsbelopp. Om priset på läkemedlet överstiger beloppet betalar patienterna mellanskillnaden. Företagen
52 VFA (2020).
53 Bundesinstitut fűr Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM (2020).
sänker ofta sina priser för att matcha det högsta beloppet för ersättning. Om de inte gör det kan patienterna fråga sina förskrivare om alternativ.
Inom sjukförsäkringssystemet är rabatt på listpriset vanligt, särskilt för generiska läkemedel. Enskilda sjukkassor kan avtala om rabatter på läkemedelsföretagets listpris via offentlig upphandling. Priserna på läkemedel som ges till
sjukhuspatienter förhandlas mellan läkemedelsföretag och sjukhus, sjukhuskedjor eller gruppköpsorganisationer, medan det officiella priset för öppenvården verkar som ett takpris.
Läkemedelsbolagen ger en lagstadgad rabatt på 7% av listpriset för patenterade läkemedel som inte är grupperade i referensprisgrupper. Rabatt finns även för generiska läkemedel. Rabatten är normalt 6 procent för läkemedel med konkurrens, såvida inte priset är åtminstone 30 procent under referenspriset.54
Förutom de lagstadgade rabatterna förhandlar GKV-SV ett rabatterat pris (Erstattungsbetrag) med tillverkarna. Dessa förhandlade rabattpriser kan helt ersätta den lagstadgade rabatten. Priser och deras rabatter (lagstadgade) finns tillgängliga i den tyska prisdatabasen.55 Förutom rabatter förhandlade av GKV-SV, kan lokala sjukkassor förhandla till sig ytterligare rabatter. Det förekommer på exempelvis generika och diabetesläkemedel där konkurrensen är hård. Dessa rabatter är ej synliga i prisdatabasen.
Utbyte på apotek är ett viktigt verktyg för att hålla ner stigande
läkemedelskostnader. Apotekspersonal ska byta till ett billigare läkemedel med samma substans. Om patientens sjukfond har ett avtal om rabatt för en produkt med samma ämne än den föreskrivna produkten är apoteket skyldigt att lämna ut den produkt som rabatten gäller för. I vissa terapeutiska områden är dock
substitution inte tillåtet, t.ex. sköldkörtelhormoner, anti-epileptiska läkemedel eller
substitution inte tillåtet, t.ex. sköldkörtelhormoner, anti-epileptiska läkemedel eller