Produktion: privat/offentlig

Ända sedan introduktionen av den brittiska allmänna hälso- och sjukvården för drygt 50 år sedan har en tydlig gräns upprätthållits mellan offentlig och privat vårdproduktion. Rent juridiskt är visserligen allmänläkarna egna företagare, men den överväldigande majoriteten arbetar inom NHS (de ersätts helt med

offentliga medel via en kombination av kapitation och prestationsbaserad ersättning). Den privat finansierade primärvården är försumbar. Offentlig vård vid sjukhus produceras så gott som uteslutande inom offentligägda institutioner. Några hundra privata sjukhus finns i Storbritannien, och där vårdas patienter med privat finansiering (främst försäkringar). Inom offentliga sjukhus har

privatbetalande patienter alltid varit tillåtna, men denna verksamhet har avtagit i betydelse och bedrivs lokalmässigt separerad från den offentligfinansierade vården.

4.2.5 Sjukhusvård

Sedan ett 10-tal år tillbaka finns alla offentligägda akut- och specialistsjukhus i större grupperingar, benämnda Hospital Trusts. Inom vissa ramar kan de göra självständiga ekonomiska bedömningar, avseende investeringar (vilka kan lånefinansieras) och personalarrangemang. Sjukhusgrupperna måste klara sina intäkter genom att sluta avtal med beställare (numera PCT:s). Sjukhusen är sedan en tid föremål för en ny form av öppen kvalitetsmärkning (performance assessment framework) där de klassas på en skala från noll till tre. Bedömningen bygger på framför allt processmått såsom väntetider och inställda operationer. Sjukhus vilka erhåller "tre stjärnor" får vissa fördelar, bl a extra resurser. Seniora sjukhusläkare (consultants) är offentliganställda men har möjlighet att arbeta deltid i privat verksamhet.

4.2.6 Öppen vård utanför sjukhus

Den öppna vården utanför sjukhusen har alltid utgjort basen i NHS genom att erbjuda en naturlig första kontaktpunkt för patienterna.

Alla invånare förväntas registrera sig hos någon av de omkring 30 000 allmänläkarna (general practitioners eller GP:s). De är i juridisk mening egenföretagare - flertalet inom gruppraktiker - men är administrativt och

ekonomiskt mycket nära knutna till den offentliga sjukvården. Under 1990-talets experimenterande med "planerade marknader" inom NHS infördes ett system med budgetansvariga allmänläkarmottagningar (GP fundholding), vilka fick möjlighet att disponera eventuellt överskott från den egna verksamheten. De fick ökad makt gentemot sjukhusen eftersom de hade möjlighet att upphandla

tjänster för sina patienters räkning. Efter 1997 har detta system ersatts med större primärvårdsgrupper (primary care groups) vilka under den senaste tiden har omvandlats till självständiga s k Primary Care Trusts (PTC:s).

Den genomsnittliga primärvårdsgruppen omfattar cirka 50 allmänläkare som betjänar runt 100 000 invånare (befolkningsansvaret varierar mellan 30 000 till 250 000 invånare). Avsikten är att PCT:s ska få ett totalt budgetansvar för primär- och sjukhusvård och upphandla all slags specialistvård för patienternas räkning. De regionala hälsomyndigheterna (strategic health authorities)

upphandlar fortsättningsvis bara viss högspecialiserad vård.

Som ett komplement till de traditionella allmänläkarna infördes 1999 en ny typ av mottagningar, med generösa öppettider, bemannade med sjuksköterskor, avsedda för rådgivning och behandling av mindre åkommor. De nya

mottagningarna, benämnda "walk-in-centres" kan finnas t.ex. i anslutning till flygplatser och köpcentra.

4.2.7 Läkemedel

Utgifterna för läkemedel utgjorde omkring 13 procent av de offentliga

sjukvårdsutgifterna år 2000. Utgifterna har sedan mitten av 1990-talet årligen ökat med 6-8 procent, trots regeringens försök att kontrollera kostnaderna, t ex genom en omfattande satsning på s k generikasubstitution. Huvuddelen av läkemedlen förskrivs av allmänläkarna och patienterna betalar en mindre del själva (co-payment)3.

Det officiella Storbritannien har enligt vissa bedömare en ambivalent inställning till inflödet av nya läkemedel i samhället (McDonald, Burrill och Walley 2001). Å ena sidan är regeringen bekymrad över det faktum att nya läkemedel tenderar att försvåra kostnadskontrollen i den offentliga sjukvården, men å andra sidan utgör läkemedelsindustrin en mycket viktig högteknologisk del av det brittiska näringslivet som regeringen värnar om.

3

Den patientavgift som tillämpats sedan 1950-talet är mindre sofistikerad än i många andra länder. Den utgörs av en fast summa per recept (flat rate prescription charge). Det har dock medfört att läkare tenderar att skriva ut större kvantiteter läkemedel per recept. Flera grupper av patienter är dock undantagna från avgifter.

Storbritannien är unikt genom att inte centralt förhandla priser för läkemedel – istället tillämpas en frivillig överenskommelse om tak på läkemedelsindustrins vinstmarginal. Den centrala regeringen är ingripen endast undantagsvis i

prioriteringen av nya läkemedel (se nedan om exemplet Viagra). Istället har det totala ansvaret överlåtits till lokala sjukvårdsorganisationer (health authorities och senare PCG:s och PCT:s) och enskilda läkare.4 I praktiken har detta

inneburit stora variationer i tillhandahållandet av nya läkemedel. I vissa sjukvårdsområden har en omfattande process för att bedöma nya läkemedel utvecklats – trots stora svårigheter att ta fram data om t ex kostnadseffektivitet – medan det på andra håll saknas en tydlig policy. Efter regeringsskiftet 1997 har försök gjorts att strama upp verksamheten och lokala sjukvårdsorganisationer har givits än större ansvar att väga läkemedel mot andra teknologier.

Tillkomsten av rekommendationer från den nationella organisationen NICE (se nedan) kommer att tvinga de nya PCT:s att använda vissa nya läkemedel som klassats som kostnadseffektiva.

Genom att allmänläkarna får en mer framskjuten position i PCT:s ökar

förutsättningarna för professionell egenkontroll av förskrivning, samtidigt som storleken på de nya lokala organisationerna motverkar detta (McDoland, Burrill och Walley 2001). Vilken effekt tillkomsten av PCT:s kommer att få i detta avseende går för närvarande inte att bedöma.

4.2.8 Äldreomsorg

Storbritannien har ett jämförelsevis fragmentariskt system för äldreomsorg. Det innehåller en svåröverskådlig blandning av offentliga och privata

vårdproducenter, frivilligorganisationer och ett inte obetydligt inslag av

anhörigvård. Som ett resultat av den dåvarande regeringens ambitioner på 1980- talet att privatisera och lägga över mer ansvar på individen, började

socialförsäkringssystemet (social security benefits) användas till boendestöd för äldre. En allt mindre del av vården kom därmed att bedrivas vid offentliga

sjukhus inom NHS, eller vid kommunala institutioner, medan en stark expansion skedde för privata sjukhem och boendeformer (med stora geografiska

variationer). Den nuvarande regeringen har deklarerat en avsikt att vända utvecklingen genom att låta kommunerna (local authorities) få ett tydligare planeringsansvar för äldreomsorg, och genom att ta grepp om de finansiella strömmarna. Avsikten är också att förb ättra samordningen mellan kommunal äldreomsorg och sjukvården inom ramen för de nya primärvårdsgrupperna (Primary Care Trusts). Kommunerna har liksom i Sverige ansvar för att bedöma behovet av stöd bland äldre som är färdigbehandlade inom sjukvården.

4

För allmänläkare existerar ett nationellt program för analys av förskrivning, som gör det möjligt för enskilda läkare att följa sitt förskrivningsmönster och jämföra med genomsnitt. Avsikten är att läkarna som genomföra en frivillig restriktion.