Här och där uttrycker deltagarna obehag över att behöva ta ställning på grundval av ett material med svag evidensbas och genom en icke validerad procedur. En ledning behöver förhålla sig till detta. Å ena sidan betonar ledningen i vårt fall konsekvent vikten av fakta- och evidensbasering. Å andra sidan måste ledningen agera även i situationer där denna grund är svag eller saknas. Dessutom
innehåller prioriteringsbeslut alltid moment av osäkerhet. Det kan gälla både faktaunderlaget och värderingsfrågor såsom målkonflikter exempelvis mellan etiska principer (se exempelvis Martin & Singer 2003).
Det prioriteringsarbete som Socialstyrelsen genomför i arbetet med nationella riktlinjer kan liknas vid en studiesituation där man strävar efter ideala
förhållanden och största möjliga kontroll. Ändå är momenten av osäkerhet även här stora och det förekommer att delar av resultatet ifrågasätts på sakliga grunder. I jämförelse framstår vår prioriteringsprocess i vissa avseenden som mer komplex. Hela verksamhetsfältet omfattades, det fanns lite tid för faktasökning och många hade inte använt modellen för prioritering förut. Ju mer prioriteringar görs öppet och integreras i ett vardagligt system för styrning och ledning, desto mer kommer den faktiska osäkerheten –
mångtydigheten, komplexiteten – inför beslut att synliggöras. Det innebär att aktörerna i ett sådant ledningssystem bör vara modiga och kunna leva med denna osäkerhet.
Intressant nog förefaller deltagarna i Västerbotten på det hela taget nöjda med resultatet, trots oron över den bristande kvaliteten i underlaget. De tyckte att det i stort var rätt karaktär på det utbud som begränsades. Kan det vara så att intuitionen – den samlade erfarenheten, omdömet och värderingarna – i organisationen är tillräckligt god och delas av tillräckligt många för att leda till ett acceptabelt resultat för alla intressentgrupper?
Prioriteringsarbete påverkar organisationens form och kultur
Vi kunde inte utgå från linjeorganisationens struktur i vårt prioriteringsarbete utan valde att följa verksamhetens innehåll, vårdprocesser och patienter. Att linjeorganisationen i hälso- och sjukvården är problematisk i förhållande till verksamhetens karaktär är ingen nyhet41, men prioriteringsarbetet bidrog till att
skapa kollektiva erfarenheter av detta, som går att bygga vidare på.
Med utgångspunkt i en ganska grov idéskiss mobiliserades i det här fallet på mycket kort tid en väldig resurs i organisationen. Det var möjligt tack vare många års förberedelsearbete. Det var ingen slump att det fanns tillgång på presumtiva metodstödjare eller personer som kunde ingå i referensgrupper. Organisationen var ”mogen”. Många deltog i utvecklingsarbetet och ännu fler bar ansvar för genomförandet.
Prioriteringsprocessen förstärkte den andan. Administrationen arbetade över organisatoriska gränser på ett helt nytt sätt. Arbetet i och kring
prioriteringsprocessen tycks ökat systemförståelsen och helhetssynen bland många och på flera nivåer.
Här användes prioriteringsmetoden för effektivisering. Samma resurser skulle göra större hälsonytta. Men den användes också för att öka ”rättvisan” i systemet. Horisontell prioritering användes som metod för att differentiera kravet på utbudsminskning mellan olika enheter. Även om vi kan se att horisontell prioritering genomfördes i Fas II så har resultatet ännu inte analyserats i dessa intressanta perspektiv.
Slutsatser
Slutsatserna har dragits i samråd med hela processledningen. De vilar på vår samlade erfarenhet av hela prioriteringsprocessen, inklusive resultatet av enkäterna.
Vi kan konstatera att landstingets prioriteringsarbete var och är en komplicerad och kompetenskrävande process som förefaller ändamålsenlig för att hantera det konstanta omvandlingstrycket inom hälso- och sjukvården.
Alla landstingets ansvarsområden var med i prioriteringsarbetet.
Processledningen bedömde att hälso- och sjukvårdens företrädare inte skulle ha accepterat något annat. Nackdelarna med den ansatsen framträdde under gång, och särskilt under Fas II, och stödet för den var mindre därefter. Ansatsen gjorde prioriteringsarbetet än mer komplicerat med stor variation mellan enheter och deltagare ifråga om hur man uppfattade uppdraget, arbetade fram underlaget och deltog i den horisontella prioriteringen. Nästa gång kommer förmodligen inte alla områden att omfattas. Men då bygger det ställningstagandet på en kollektiv erfarenhet, som förmodligen var nödvändig.
Trots att landstinget var först i landet med att testa ett så omfattande grepp för prioriteringar och att så många verksamheter berördes samtidigt visar
Utvärderingarna visar också att det finns stöd för att fortsätta att utveckla en modell för öppna systematiska prioriteringar som en viktig strategi för att möta framväxten av nya metoder inom medicin och vård. Detta talar för att
landstinget bör fortsätta att genomföra prioriteringar på detta öppna sätt. Men det framkommer också brister som måste förbättras.
Svagheter och förbättringsbehov
• Tidsramen för Fas I var så stram att flera deltagare upplevde att de
nödgades lämna ifrån sig ett resultat som de själva inte var nöjda med. Det är aldrig acceptabelt, särskilt inte i en kunskapsorganisation vars tjänster ska utmärkas av hög kvalitet.
• Proceduren för prioriteringsanalys behöver vidareutvecklas för att passa för serviceverksamheter och administration.
• Proceduren för inprioritering var inte tillräckligt genomtänkt och integrerad i prioriteringsprocessen denna gång. Listan över
högprioriterade åtgärder/verksamheter var beredd i förväg. Det skapade irritation, vilket ledde till att ytterligare förslag kunde läggas vilket i sin tur trasslade till beredningen på slutet.
• Deltagarna ifrågasatte i viss mån de ekonomiska underlagen (och därmed realismen i besluten). Svårigheten att värdera resultatet påverkar dess trovärdighet, vilket är bekymmersamt.
• Det var svårt att få fram adekvata data ur informationssystemen. Data om tillståndets svårighetsgrad, preciserad åtgärd, effekt och kostnad är inte standard. Det tyder på att dessa system inte är ändamålsenliga för
prioriteringsarbete. Data om tillståndets svårighetsgrad, preciserad åtgärd, effekt och kostnad är inte standard.
• Enstaka verksamhetschefer accepterade inte uppdraget. Stora resurser åtgick för att hantera detta problem utan att vi lyckades övertyga dem att medverka. Förutsättningarna för arbetet behöver förtydligas.
• Fas I behöver inte nödvändigtvis vara längre, men den bör vara bättre förberedd och mer tid behöver läggas ner på arbetet medan den pågår. En lämplig form för prioritering i samspel mellan service- och
kärnverksamhet behöver skapas. Det behövs utrymme för samordning mellan Fas I och II.
• Fas II tycks ha fungerat väl. Enstaka personer hade starka invändningar mot att ha synpunkter på och ta ansvar för andras verksamhet än sin egen. Det behöver klargöras i överenskommelserna med chefer och medarbetare huruvida detta ingår i förväntningarna på dem.
• Fas II ledde också till sidovinster i form av ömsesidiga insikter om varandras verksamhet, d v s ökad systemförståelse. Utformningen byggde bl a på tidigare erfarenheter av att använda tvärgruppen som arbetsform. Kraften i denna erfarenhet, när den kommer hos nästan hundra personer samtidigt, kan ha lämnat ett beständigt avtryck i organisationen. • Utformningen av Fas II kan komma att påverkas av huruvida
serviceverksamheterna och administrationen bryts ut ur
prioriteringsarbetet. Likaså återstår att se om vårdvalet förändrar
primärvårdens relation till resten av vårdsystemet. Det kommer i så fall att förändra gruppernas sammansättning. Det medför att möjligheten
begränsas att ge deltagarna en helhetsbild av organisationen att bedöma de enskilda förslagen emot.
• En annan form för inprioritering behöver skapas. Frågan är hur den ska se ut och huruvida den ska vara kopplad till proceduren för bortprioritering. • Vår erfarenhet tyder på att prioriteringsprocessen bör sträcka sig över två
terminer, om resultatet ska länkas in i en landstingsplan. Vi anser att kopplingen till landstingplan är förnuftig, eftersom målet på sikt är att integrera prioriteringsarbetet i det normala systemet för styrning och ledning.
Sammanfattande bedömning
Den process som vi har genomfört i Västerbotten har varit framgångsrik. Syftet, att skapa en kompletterande ekonomisk strategi, fullföljdes. Vertikal och horisontell prioritering genomfördes och ledde fram till ett politiskt beslut. Processen skapade utvecklingsutrymme och ledde till omfördelning av resurser inom organisationen. Den var öppen, i meningen att beslutet och grunderna för detta offentliggjordes, präglades av gemensamt ansvarstagande och var den lärprocess den var avsedd att bli.
Processen behöver förfinas i vissa avseenden men den grundläggande strukturen håller. Vertikala och därefter horisontella prioriteringar, en strukturerad
beredningsform för samarbete mellan landstingssystemets olika delar – profession, administration och politik – samt en integrerad
kommunikationsprocess håller som grundmodell för framtiden.
Att arbetet lyckades beror på insikten i hela organisationen om behovet av att komplettera nuvarande strategier för att minska kostnaderna med en strategi för att fördela om resurser från lågt till högt prioriterat. Arbetet genomfördes målmedvetet och mycket tankekraft och arbete lades ned på att tänka genom processen både inledningsvis och under gång.
Den genomfördes sedan under en tydlig ledning, som band ihop processens olika delar bl a med stöd av en genomtänkt kommunikationsstrategi, som integrerades tidigt i processen och dess ledning. Nyckelfaktorer för framgången är också att det fanns en politisk enighet om att processen skulle genomföras och ett starkt politiskt engagemang genom hela processen.
REFERENSER
Bäckman K, Karlsson, E, Carlsson P. 2006. Öppna prioriteringar i Östergötland. Del III. Uppföljning av de politiska besluten – hur gick det sedan?
PrioriteringsCentrum Rapport 2006:3.
Bäckman K, Lindroth K, Carlsson, P. 2005. Öppna prioriteringar i Östergötland. Del II. Massmediernas rapportering av beslutsprocessen. PrioriteringsCentrum Rapport 2005:7.
Carlsson P et al. 2007. Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård. PrioriteringsCentrum rapport 2007:1.
Coulter A, Ham C. 2000. The Global Challenge of Health Care Rationing. Open University Press. Buckingham, Philadephia.
Daniels N, Sabin J E. 1997. Limits to Health Care: Fair Procedures, Democratic Deliberation and the Legitimacy Problem for Insurers. Philosophy and Public Affairs 26;4:303-502.
Garpenby P. 2004. Prioriteringsprocessen. Del II: det interna förtroendet. PrioriteringsCentrum Rapport 2004:8.
Hulter Åsberg K m fl. 2000. Nya och gamla patienter. Landstingsförbundet. Kamper Jörgensen, F. (2004). Extern utvärdering av Prioriteringscentrum. PrioriteringsCentrum 2004.
Kouzes J, Mico, P R. 1979. Domain Theory: An Introduction to Organizational Behavior in Human Service Organizations. J App Behav Sci (1979):449-69. Levin B, Norman R. 2001.Vårdens chans – en modell för morgondagens vård och äldreomsorg. Ekerlids förlag.
Lindström H, Waldau S. 2008. Ethically acceptable prioritisation of childless couples and treatment rationing: “Accountability for reasonableness”. Eur. J Obstet Gynecol 139;2:176-186.
Lundborg K, Waldau S. 1998. Prioriteringar i vården. Vad anser studiecirklarna om vårdens svåra val? Västerbottens läns landsting 1998.
Melander P. 1999. Økonomistyring og organisatorisk skizofreni – om fattige sprog, løse koblinger og onde cirkler. I Zeuthen Bentsen, E. (red), (1999). Når styringsambitioner möder praksis. Handelshöjskolens forlag, Köpenhamn. Menon D, Stafinski T, Martin, D. 2007. Priority-setting for healthcare: Who, how, and is it fair? Health Policy 84;2-3:220-233
Mitton C, Prout S. 2004. Setting priorities in the south west of Western Australia: where are we now? Aust Health Rev. Dec 13:28(3):301-10. PrioriteringsCentrum. 2007. Vårdens alltför svåra val? Kartläggning av prioriteringsarbete och analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Rapport 2007:2. Linköping: PrioriteringsCentrum.
Prioriteringsdelegationen. 2001. Prioriteringar i vården. Perspektiv för politiker, profession och medborgare. Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen. SOU 2001:8.
Riksrevisionsverket. 2004. Riktlinjer för prioritering i hälso- och sjukvården. RRV rapport 2004:9.
Sabik L M, Lie R K. 2008. Priority setting in health care: Lessons from the experiences of eight countries. International Journal for Equity in Health 7:4. Sandelowski M. 2000. Whatever happened to Qualitative Description? Research in Nursing & Health 23: 334-340.
Socialstyrelsen. 1999. Prioriteringar i sjukvården. Beslut och tillämpning. SoS- rapport 1999:16.
Socialstyrelsen. 2007. Prioriteringar i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens analys och slutsatser utifrån rapporten ”Vårdens alltför svåra val”. ISBN 978- 91-85483-31-0. Publicerad på www.socialstyrelsen.se, maj 2007.
SOU. 2001. Prioriteringar i vården. Perspektiv för politiker, profession och medborgare. Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen. SOU 2001:8. Waldau S. 2007. Local prioritisation work in health care – Assessment of an implementation process. Health Policy 81:133-145.
Vrangbaek K. 1999. New Public Management i sygehusfeltet – udformning og konsekvenser. I Zeuthen Bentsen E (red). 1999. Når styringsambitioner möder praksis. Handelshöjskolens forlag, Köpenhamn.
Västerbottens läns landsting. 1992. Att välja och välja bort – hur ska hälso- och sjukvårdens resurser fördelas? Prioriteringsprinciper för förtroendevalda i Västerbottens läns landsting.
Västerbottens läns landsting. 2003. Så arbetar vi med prioriteringar. Riktlinjer för hälso- och sjukvården i Västerbottens läns landsting.
PRIORITERINGSCENTRUMS RAPPORTSERIE
2001:1 Medborgaren i prioriteringsprocessen. Peter Garpenby.2001:2 Målformulering och dess betydelse för prioriteringar i kommunal vård
och omsorg – en pilotstudie. Per-Erik Liss.
2002:1 Perspektiv på prioritering – Rapportering från den första nationella
prioriteringskonferensen i Linköping den 1-2 oktober 2001.
2002:2 Dokumentation av Medborgardialogen – ett utvecklingsarbete i
landstinget i Östergötland. Delrapport 1. Mari Broqvist.
2002:3 Samtalsdemokrati och prioritering – utvärdering av ett försök med
medborgarråd. Peter Garpenby.
2002:4 Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård – en
begreppsanalys. Per-Erik Liss.
2002:5 Subventionering av läkemedel i andra länder – beslutsprocesser och
användning av hälsoekonomiska utvärderingar. Anders Anell.
2003:1 Rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvården– etiska teorier och
jämförelser med prioriteringsutredningens principer. Anders Melin.
2003:2 Behov eller kostnadseffektivitet – vad ska avgöra prioriteringar inom
hälso- och sjukvården? Lars Bernfort.
2003:3 Prioriteringsprocessen. Del I: övergripande strategier. Peter Garpenby. 2003:4 Ekonomi och etik. Argumentering vid besparingar inom sjukvården i
ljuset av Prioriteringsutredningen. Gunhild Hammarström.
2003:5 Öppna prioriteringar i kommunernas vård och omsorg. Karin Lund. 2003:6 Politiker möter medborgare i samtal om prioriteringar – ett praktiskt
exempel. Mari Broqvist.
2003:7 Reflektioner över etik och prioriteringar i vården – intervjuer med
vårdpersonal. Anna T Höglund.
2003:8 Programarbete – ett steg på vägen mot öppna prioriteringar. Malin Kernell-Tolf, Karin Bäckman och Per Carlsson.
2004:1 Sjuksköterskors resonemang om patientnära prioriteringar – en
intervjustudie. Kristina Lämås, Catrine Jacobsson.
2004:2 Förutsättningar för politiska prioriteringar i offentlig sjukvård – en
jämförelse mellan landstingen i Östergötland och Uppsala.
Li Bennich-Björkman.
2004:3 Öppna prioriteringar inom arbetsterapi och sjukgymnastik. Mari Broqvist.
2004:4 Öppna prioriteringar i Östergötland. Del I. Den politiska
beslutsprocessen. Karin Bäckman, Anna Andersson, Per Carlsson.
2004:5 Prioriteringar i vårdflöden för äldre – en förstudie. Kerstin Blomqvist 2004:6 Hinder och möjligheter att använda hälsoekonomiska analyser inom
omvårdnad - en litteraturstudie. Kristina Lämås, Catrine Jacobsson, Lars
Lindholm, Birgitta Engström.
2004:7 Trygghet och omvårdnadsbehov: Förhållningssätt och föreställningar
om prioriteringar och kriterier för beslut om särskilt boende. Gunhild
Hammarström.
2004:8 Prioriteringsprocessen. Del II: det interna förtroendet. Peter Garpenby. 2004:9 Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård ⎯ en begreppsanalys. Andra reviderade upplagan. Per-Erik Liss.
2005:1 Subventionering av läkemedel – förutsättningar för öppna och legitima
beslutsprocesser i Läkemedelsförmånsnämnden. Anders Anell och Sandra
Jansson.
2005:2 Prioriteringar inom hälso- och sjukvård - erfarenheter från andra
länder. Per Carlsson (red.), Anders Anell, Sandra Jansson, Peter Garpenby, Per-
Erik Liss, Karin Lund.
2005:3 Befolkningsdialog kring prioriteringar i Region Skåne. Per Rosén. 2005:4 Utvärdering av implementeringen av Nationella riktlinjer för
hjärtsjukvård i fyra landsting och regioner. Första delen. Peter Garpenby, Anna
2005:5 Hur påverkas sjukvården i praktiken? Utvärdering av Socialstyrelsens
riktlinjer för prioritering av hjärtsjukvård: Utgångsläget 2001 – 2003. Mikael
Rahmqvist, Lars-Åke Levin.
2005:6 Prioriteringar i vårdens vardag - intervjustudie med vårdpersonal i
Lycksele och Halmstad. Ingrid Karlsson, Ann-Louise Lyrén.
2005:7 Öppna prioriteringar i Östergötland. Del II. Massmediernas
rapportering av beslutsprocessen. Karin Bäckman, Katrin Lindroth, Per
Carlsson.
2005:8 Prioritering av hälsofrämjande och förebyggande insatser i hälso- och
sjukvården. Sven Larsson.
2005:9 Öppna politiska prioriteringar av hälso- och sjukvård – rapportering
från ett seminarium. Mari Broqvist, Per Carlsson, Catrine Jacobsson, Erling
Karlsson, Karin Lund.
2005:10 Rättvisa prioriteringar i äldreomsorgen - dokumentation av ett
pilotprojekt. Per Rosén.
2006:1 Målsättningar och verklighet – vård och omsorg i kommunal regi.
Del I. Mål och prioriteringar. Per-Erik Liss.
2006:2 Målsättningar och verklighet – vård och omsorg i kommunal regi.
Del II. Ålderdom, omsorgsberoende och livsperspektiv samt Mål, prioriteringar och omsorgsarbetets vardag. Tommy Svensson, med diskussion och slutsatser
av Per-Erik Liss.
2006:3 Öppna prioriteringar i Östergötland. Del III. Uppföljning av de politiska
besluten – hur gick det sedan? Karin Bäckman, Erling Karlsson, Per Carlsson.
2006:4 Arbetsterapeuter och sjukgymnaster prövar metod för prioriteringar - ett
samarbetsprojekt med FSA och LSR. Mari Broqvist.
2006:5 Öppna prioriteringar inom omvårdnad- ett samarbetsprojekt med SSF
och Vårdförbundet. Catrine Jacobsson.
2007:1 Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso-
och sjukvård. Per Carlsson, Christina Kärvinge, Mari Broqvist, Kristina Eklund,
Bo Hallin, Catrine Jacobsson, Gunilla Jacobsson Ekman, Christina Källgren, Marion Lindh, Britt Nordlander, Per Rosén, Urban Sjöblom, Anna Sohlberg.
2007:2 Vårdens alltför svåra val? Kartläggning av prioriteringsarbete och
analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. PrioriteringsCentrum.
2007:3 Etiska riktlinjer och principer för prioriteringar inom hälso- och
sjukvård – en internationell översikt. Anders Melin.
2007:4 Ansvar för sin hälsa? Problem och möjligheter med att tillämpa en
ansvarsprincip inom hälso- och sjukvården. Elisabeth Furberg.
2007:5 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Implementeringen i fyra landsting
och regioner - Andra delen av utvärderingen. Peter Garpenby, Per Johansson.
2007:6 Rättvisan finns i betraktarens öga - Röster från medborgare om rättvisa i
vården. Mari Broqvist, Peter Garpenby.
2008:1 Kan rättvisa procedurer stärka förtroendet för prioriteringar? Ann-Charlotte Nedlund, Peter Garpenby.
2008:2 Resolving Health Care´s Difficult Choices. Survey of Priority Setting in
Sweden and an Analysis of Principles and Guidelines on Priorities in Health Care. PrioriteringsCentrum.
2008:3 Utvärdering av Socialstyrelsens riktlinjer för prioritering i hjärtsjukvård
2001-2006. Mikael Rahmqvist, Lars-Åke Levin, Ulf Stenestrand.
2008:4 Prioritering av multisjuka äldre inom kardiologi –
en medicinsk, etisk och hälsoekonomisk utmaning. Niklas Ekerstad, Per Carlsson
och Annika Edberg.
2008:5 Ett praktiskt försök. Nationell prioriteringsmodell tillämpad i
Landstinget i Kalmar Län. Monica Ahlström, Ulrika Blomé, Mari Broqvist,
Ingrid Göransson, Anna-Karin Nilsson, Ulla Pettersson.
2008:6 Erfarenheter av öppna politiska prioriteringar. Uppföljning av
prioriteringar i Östergötland efter fyra år. Karin Bäckman, Ann-Charlotte
Nedlund, Per Carlsson och Peter Garpenby.
2009:1 Prioriteringar i Västerbottens läns landsting 2008. Del I. Procedur,