Syfte
Syftet med föreliggande granskning har varit att översiktligt bedöma:
• om avvikelsehanteringssystemet lever upp till Socialstyrelsens krav
• systemets funktionalitet för att förbättra vården
• om patientnämndens arbete/ärenden integreras på ett tillfredsställande sätt i avvikelsehanteringssystemet / förbättringsarbetet.
Läsanvisning
Denna rapport är strukturerad så att läsaren på ett snabbt och enkelt sätt skall kunna
tillgodogöra sig det mest väsentliga i granskningen. Rapporten inleds (detta kapitel) med en sammanfattande analys vilken också innehåller de slutsatser och rekommendationer som lämnas till landstinget med anledning av denna granskning. Granskningens bakgrund, syfte, utgångspunkter mm presenteras i kapitel två medan det tredje och avslutande kapitlet innehåller granskningens revisionsunderlag, d.v.s. fakta.
1.1.2 Sammanfattande analys
Lever avvikelsehanteringssystemet upp till Socialstyrelsens krav?
Granskningen har visat att landstinget har ändamålsenliga styrdokument och övergripande rutinbeskrivningar för stora delar av avvikelsehanteringen, inklusive anmälan enligt Lex Maria, i enlighet med Socialstyrelsens krav. Ett antal s.k. ”lathundar” finns tillgängliga på landstingets hemsida. Beträffande verksamhetsanpassade rutinbeskrivningar är det oklart i vilken grad sådana föreligger i allmänhet. Det har inom ramen för denna granskning inte varit möjligt att på enhetsnivå granska detta genom platsbesök. Vid korta telefonkontakter med några kliniker vid CLV framkommer dock att det lokala arbetet med avvikelser är förankrat och att rutiner tycks finnas även lokalt.
Beträffande kravet på riskanalys har landstinget ännu ej börjat genomföra systematiska riskanalyser inom ramen för kvalitetssystemet och som underlag för avvikelsehanteringen.
Landstingets nya IT-baserade stödsystem för att hantera avvikelser – VIS – har nu använts i drygt två år och det bedöms därför som angeläget att informationen i systemet börjar användas för att ge underlag till riskanalys. Genom att använda informationen på detta sätt ökar landstinget kravet på kvalitet i informationen. Samtidigt ökar kraven på enheter som ännu inte fullt ut kommit igång med registreringen att faktiskt göra det.
Systemets funktionalitet för att förbättra vården
Sammantaget framkommer att alla som revisionen kommit i kontakt med i denna granskning anser att VIS systemet på ett påtagligt sätt underlättat arbetet med avvikelsehantering. Flera menar att antalet rapporterade avvikelser ökat. Dessutom ges i och med införandet av VIS en
väsentligt mycket bättre möjlighet till sammanställning av avvikelser. Revisionens bedömning är att VIS systemet är ändamålsenligt och ger förutsättningar att förbättra vården.
Faktiska förbättringar bygger på att identifierade avvikelser åtgärdas och att åtgärderna ger avsedd effekt. I just detta avseende saknas ännu en fungerande dokumentation. Systemet medger att planerade/vidtagna åtgärder med anledning av en avvikelse dokumenteras.
Däremot saknas en ”flaggning” som visar att avvikelsen är åtgärdad i meningen att vidtagna åtgärder har givit önskad effekt och därigenom gör så att sannolikheten för att avvikelsen skall inträffa igen ligger på en acceptabel nivå. Just detta torde vara intressant ledningsinformation.
Det bedöms som att avvikelser hanteras adekvat på enhetsnivå men att det ännu finns mer att göra avseende sammanställning och analys på övergripande nivå. Följande information bör ur ett övergripande ledningsperspektiv vara intressant att följa:
• Antal avvikelser av olika allvarlighetsgrad (ingår redan i dagens rapportering)
• Antal/andel ”allvarliga” avvikelser som åtgärdats (och som inte åtgärdats)
• Antal/andel av de ”allvarliga” avvikelserna som har en åtgärdsplan (och som saknar åtgärdsplan)
• Mönster i avvikelserapporteringen
o många liknande avvikelserapporter på samma enhet o många avvikelserapporter av samma typ på olika enheter
Först när driftsenheterna eller landstinget på övergripande nivå samlat analyserar materialet i t.ex. ovanstående aspekter kan nästa steg i utvecklingen av avvikelsehanteringen tas.
Informationen kan då t.ex. användas för att se likheter/mönster som kräver samordnade förbättringsinsatser.
Landstinget har idag ingen gemensam, systematisk bevakning av ansvarsärenden. Aktuella händelser / ansvarsärenden mm (som t.ex. finns förtecknade i Läkartidningen eller
Socialstyrelsens RiskDataBas) läggs – som länk - ibland ut på landstingets hemsida. Vid hearingen framkom att landstinget har planer på att inrätta ett medicinsk råd. En av uppgifterna skulle kunna vara att mer systematiskt stå för denna bevakning.
Det medicinska råd som landstinget planerar inrätta kan ha viktiga uppgifter i dels att samordna bevakningen av ansvarsärenden dels i att utifrån analyser av den samlade avvikelserapporteringen identifiera och initiera samordnade förbättringsinsatser.
Integrering av Patientnämndens ärenden i VIS
Handläggaren på Patientnämnden tar kontakt med berörd verksamhetschef när ett
patientärende uppkommer. Verksamhetschefen skall då enligt landstingets regler registrera patientärendet i VIS. Dagens manuella rutin säkerställer inte att samtliga patientärenden registreras i VIS och handläggaren vid Patientnämnden menar att detta heller inte sker i vissa fall.
Patientnämndsärenden är viktiga ur avvikelsesynpunkt och landstinget bör, i avvaktan på IT-stöd avseende Patientnämndsärenden, säkerställa att denna manuella hantering fungerar. Detta kan t.ex. ske genom att verksamhetschefen kvitterar att patientnämndsärenden registrerats i VIS på det underlag som kommer från Patientnämndens handläggare.
1.1.3 Slutsatser / rekommendationer
Mot bakgrund av ovanstående lämnas följande slutsatser och rekommendationer:
• Landstinget har ett fungerande avvikelsehanteringssystem som i huvudsak uppfyller Socialstyrelsens krav. Beträffande riskanalys och åtgärder/återföring av avvikelser finns förbättringsmöjligheter. Goda förutsättningar bedöms finnas att med relativt enkla medel åtgärda detta.
• VIS-systemet bedöms som ändamålsenligt och ger förutsättning att förbättra vården.
• För att dra större nytta av systemet bör landstinget på ledningsnivå genomföra
övergripande analyser av rapporterade avvikelser. Detta dels i syfte att få underlag för riskanalys dels för att identifiera behov av gemensamma/samordnade
förbättringsinsatser.
• VIS-systemet bör kompletteras med möjlighet att ange att en avvikelse är åtgärdad.
• Landstinget bör införa en övergripande systematisk bevakning av ansvarsärenden.
• Landstinget behöver säkerställa att samtliga Patientnämndsärenden registreras i VIS.